李守東+++王蕾

[摘要] 目的 觀察芪藶強心膠囊治療心功能不全的臨床效果。 方法 以本院2012年9月～2014年3月收治的70例心功能不全患者作為研究對象，采用隨機對照法將患者分為觀察組、對照組。對照組患者接受西醫(yī)基礎治療和對癥支持治療，觀察組在對照組基礎上給予芪藶強心膠囊。兩組患者療程均為2個月，治療后，檢測相關指標，比較兩組的治療效果。 結果 觀察組的總有效率為91.67%，明顯高于對照組的88.24%（P<0.05）；兩組均無其他明顯不良反應。 結論 口服芪藶強心膠囊可有效改善患者的心功能，提高其生存質量。

[關鍵詞] 心功能不全；葶藶大棗瀉肺湯；水飲；標而本之

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）08（a）-0154-04

隨著人們生活方式的改變，心血管疾病發(fā)病率不斷升高，最終可發(fā)展為心功能不全，其死亡率高，愈來愈引起醫(yī)學界的重視。心功能不全是由不同原因引起的心體受損，心脈鼓動無力，血流不暢，瘀阻于心，同時“血不利則為水”，水氣凌心，而出現(xiàn)的以心悸、喘促、尿少、水腫等為主要臨床表現(xiàn)的危重癥[1]。經(jīng)過大量臨床實踐，芪藶強心膠囊應用于心功能不全療效滿意。本研究以本院收治的70例心功能不全患者為研究對象，采用芪藶強心膠囊治療心功能不全，觀察其實際治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2012年9月～2014年3月收治的70例心功能不全患者作為研究對象，采用隨機對照法將患者分為觀察組、對照組，其中，觀察組患者36例：男性14例，女性22例，平均年齡（55.6±3.7）歲，平均療程（10.4±2.5）d；對照組患者34例：男性10例，女性24例，平均年齡（54.4±3.3）歲，平均療程（10.1±3.4）d。其基礎心臟病的構成為冠心病、風心病、高血壓、心肌病。均符合心功能不全的診斷標準（修改的Framingham標準）[2]。中醫(yī)辨證依據(jù)參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》[3]制訂。主證：心悸，怔忡；胸悶或痛；氣短，喘息，動則益甚；倦怠乏力；顏面或肢體水腫或伴胸水、腹水；畏寒肢冷；咳嗽、咳痰；舌淡胖，或質暗，苔薄白或少苔；脈沉細無力或結代。次證：面色蒼白或黯；納呆、腹脹、尿少；口唇紫暗；頭暈神疲，自汗、盜汗。凡具備主證中任意四條和兼證中任意兩條者即可診斷。兩組的年齡、性別、療程等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受西醫(yī)基礎治療，并結合患者的實際情況為其提供對癥支持治療。觀察組患者在對照組基礎上給予芪藶強心膠囊（河北以嶺醫(yī)藥集團有限公司，批號國藥準字Z20040141；藥物組成為黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮），口服，4粒/次，3次/d。另外，兩組患者均給予低鹽、低脂飲食。兩組患者均接受2個月的臨床治療。

1.3 觀察指標

治療前后的癥狀，心功能分級，心臟彩超左室射血分數(shù)，肝腎功能，血脂，電解質等生化指標及藥物不良反應等。

1.4 療效評價標準

顯效：2周內心功能不全的癥狀消失，心功能分級上升1級以上，LVEF值上升≥10%；有效：2～8周，心功能不全的癥狀消失或好轉，心功能分級上升1級，LVEF值上升，但未達10%；無效：8周內癥狀、心功能分級、LVEF值水平與治療前無明顯變化。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)應用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組總有效率的比較

觀察組中，16例顯效，17例有效，3例無效，總有效率為91.67%。對照組中：11例顯效，19例有效，4例無效，總有效率為88.24%，觀察組的臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組的不良反應發(fā)生情況

治療前后，兩組患者的肝腎功能，血脂，電解質等生化指標均未出現(xiàn)療前正常，療后異常者，無其他明顯不良反應。

3 討論

3.1 心功能不全的病因病機

根據(jù)心功能不全的癥狀、體征，其當屬于祖國醫(yī)學“心水”“心悸”“胸痹”“水腫”“喘證”等范疇，中醫(yī)古籍中早有相關論述，諸如《素問·逆調論》“夫不得臥，臥則喘者，是水氣客也”；《金匱要略·水氣病脈證并治篇》“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；《醫(yī)學衷中參西錄》“心屬火臟，痰飲屬水，火畏水迫，故作驚悸也”；《證治準繩》“若心氣不足，腎水凌之，逆上而停心者，必折其逆氣，瀉其水，補其陽”；《懸壺漫錄》云“其發(fā)生，一是久患心痹，厥心痛，真心痛或先天心臟之病，日久不復，心體腫脹，心氣內洞；二是源于肺，病邪內陷于心；三是源于肝，引起肝氣滯，心氣乏；四是源于腎，腎之受邪必傳于心；五是源于脾胃，中氣虛衰，心失所養(yǎng)，開合無力”等。

心五行屬火，其性熱，稱為火臟，心與脈相連接，布于周身，血液在心和脈中運行不息，周而復始如環(huán)無端，從而濡養(yǎng)五臟六腑、形體官竅，而其主要依賴于心氣的推動作用，然氣為陽，陽為氣之體，氣為陽之用，心氣與心陽密切相關。心既屬陽，又居陽位，為“陽中之陽”，有主持陽氣的作用；腎內寄元陽，為一身陽氣之源，“五臟之陽，非此不能發(fā)”。若心陽虛衰則心氣虛，鼓動無力，加之陽虛則寒，寒則血凝，使心脈瘀阻，腎陽虛衰則水失氣化蒸騰，則水飲停留，出現(xiàn)尿少水腫，而水飲為陰邪，心胸陽氣不足，則陰乘陽位，上凌于心，則發(fā)為心悸，上泛于肺，使肺氣不能正常肅降則發(fā)為喘促。若瘀血水飲痹阻于心日久，則心體脹大，子盜母氣，心體脹大久之勢必累及于肝，導致肝血瘀阻，各病變臟腑之間相互影響，久而久之則變證百出，病情日益危重[1]。

本病病位主要在心，與肺、脾、肝、腎均有關，但究其發(fā)病的根本原因，與腎的關系尤為密切，以心腎陽虛為病之本，血瘀水停為病之標，為本虛標實；其基本病機是各種原因導致的心陽虛衰，心氣不能正常推動血液運行，腎陽虛衰不能正常代謝水液，而出現(xiàn)瘀血，水飲交互為患[1]。

3.2 芪藶強心膠囊

藥物組成：黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮。

方解如下。黃芪：甘、微溫，入脾、肺經(jīng)，為“大補元氣”之藥，補氣利水，“逐五臟間惡血”，且可走表塞空，心氣實為元氣，故可補益心氣，其為升提之藥，然欲降之先升之，此乃物化之常，重用為君藥；葶藶子：辛、大寒，入肺、膀胱經(jīng)，為肺家氣分藥，功專瀉肺平喘、利水消腫，上泄肺氣實滯而降氣平喘，下行膀胱氣化而利水腫，取“標而本之”之意，故可輔佐君藥更好地發(fā)揮作用；桂枝：辛、甘、溫，入心、脾、肺、腎、膀胱經(jīng)，溫通經(jīng)脈，通行十二經(jīng)，通陽化氣、壯心陽以行水化飲，且可降逆上凌之水飲，與黃芪配伍奏益氣溫陽之效，共輔為臣藥；澤瀉：甘，寒，入腎、膀胱經(jīng)，利水，滲濕，泄熱。適宜于瘀血阻滯，水瘀互結之水腫?！秳e錄》謂其曰：補虛損五勞，除五臟痞滿，起陰氣，止泄精、消渴、淋瀝，逐膀胱、三焦停水。

諸藥配伍陰陽并補，水血并調，瀉中有補，虛實并治，充分發(fā)揮藥物升降浮沉之配伍協(xié)調的作用，可起到益氣溫陽，活血利水的功效，具有補而不膩，化瘀不傷血，利水不傷陰，融益氣溫陽、活血利水于一體的特點。

3.3 小結

目前我國已有不少研究從中醫(yī)的角度，利用中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭收到良好效果[4-6]。隨著近年來循證醫(yī)學的發(fā)展，慢性心力衰竭的治療已從經(jīng)典的強心、利尿、擴血管這一治療模式轉變?yōu)槿碌?、更長期的、修復性的常規(guī)治療策略[7-8]，防止和延緩心肌重構的發(fā)展，從而降低死亡率和住院率[9]。

芪藶強心膠囊可益氣溫陽，活血通絡，利水消腫。本方以葶藶大棗瀉肺湯加以益氣溫陽等藥物，治標兼以治本。《金匱要略》“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”；“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之”。此癰為“壅”字之借，邪犯于肺，肺氣壅滯，故胸部脹滿不能平臥；肺失通調，不能輸布津液，水飲停留則一身面目浮腫；肺竅不利，故鼻塞流清涕，不聞香臭酸辛；肺氣失于宣降，故咳嗽上氣，喘鳴迫塞。宜葶藶大棗瀉肺湯治以決壅開閉，泄飲排濁，葶藶子，辛、苦、大寒，體質本輕，上行入肺經(jīng)，能瀉肺而降氣，行水而消痰，氣降則喘平，水行則痰消，故有行水，祛痰，平喘之效[10]，恐其力峻傷正，佐以大棗甘溫顧護正氣，可收瀉肺逐水而正氣不傷之功。

然而，大家在學習中要師于古而不拘泥于古，只有經(jīng)過認真分析，才能探得其真諦，才有真知灼見；要善于思維，科學思維，應重視邏輯思維，通過自己的思維得出新的、更合理的理解，芪藶強心膠囊對葶藶大棗瀉肺湯的應用，正是不囿于古人的見解，臨證靈活運用的表現(xiàn)。

李時珍曰：“葶藶子，甘苦二種，正如牽牛，黑白二色，急緩不同；又如葫蘆，甘苦二味，良毒亦異。大抵甜者下泄之性緩，雖泄肺而不傷胃；苦者下泄之性急，既泄肺而易傷胃，故以大棗輔之?！焙霉旁唬骸翱嗵鸲?，主治不同，仲景瀉肺湯用苦，余方或有用甜者，或有不言甜苦者，大抵苦則下泄，甜則少緩，量病人虛實用之，不可不審，本草雖云治同，而甜苦之味安得不異？”《本草衍義》曰：“葶藶用子，子之味有甜苦兩等，其形則一也?！督?jīng)》既言辛苦，則甜者不復更入藥也，大概治法皆以行水走泄為用，故曰久服令人虛，善取苦泄之義，其理甚明?！辫b于古籍記載，臨床實踐驗證，葶藶大棗瀉肺湯之葶藶，為苦味葶藶子。

本方中應用葶藶子，是其組方主旨?！端貑枴吮静髡摗吩疲骸坝衅湓跇硕笾跇?，有其在本而求之于本，有其在本而求之于標，有其在標而求之于本?！薄秲冉?jīng)臨證發(fā)揮》云：“標與本的含義，可用源與流或現(xiàn)象與本質來加以概括。標，即現(xiàn)象、流；本，即本質、源。臨證治病當分別病情緩急，或從本治，或從標治，或標本兼治，或標而本之，或本而標之等不同處理方法?！避嗡瀼娦哪z囊以治標為先兼以顧本，飲邪去，則正氣復，若飲邪不去，驟用補法，則病氣長，待其邪氣消退，再施治本之法以善其后，所謂“標而本之”，正是指先治其標邪，后治其本虛之法。

“五味所入”、“色味當五臟”等理論，是根據(jù)祖國醫(yī)學五行學說提出的，《素問·五運行大論篇》曰：“……火生苦，苦生心，心生血……其味為苦……。”《素問·五藏生成篇》“色味當五臟，白當肺辛，赤當心苦，青當肝酸，黃當脾甘，黑當腎堿?！陛闼炞?，味苦，可直達心臟之病所，瀉凌心之水飲。另現(xiàn)代藥理研究，葶藶子，為十字花科植物，其有效成分葶藶子醇具有多種強心苷成分[11]，葶藶子水提取物具有顯著強心和增加冠脈流量的作用，且不增加心肌耗氧量[12]；在貓的心肺裝置試驗中，對水合氯醛形成的衰竭心臟，能使其收縮力增強，排血量增加，靜脈壓下降[11]；葶藶子膠囊能顯著降低兔肺動脈高壓，增加在體兔心肌收縮振幅，即具有增強心肌收縮力的作用[12]。此外，葶藶子中的芐基芥子油還具有廣譜抗菌作用，對酵母菌等20種真菌及數(shù)十種其他菌株菌有抗菌作用。調血脂作用[13]：已有研究發(fā)現(xiàn)南葶藶子提取物具有調血脂作用，給大鼠灌服葶藶子醇提取物和葶藶子油，并用調血脂藥——煙酸（400 mg）作為陽性對照，結果表明，葶藶子對飲食性高脂血癥大鼠具有調血脂及利尿作用[14]。

水飲為陰邪，由于心胸陽氣不足，則陰乘陽位，上凌于心肺，然心肺密切相關。肺朝百脈，主治節(jié)，為相傅之官，張介賓云：“肺與心，皆居膈上，位高近君，猶之宰輔”，血液正常運行依賴心氣的推動，然也必須依靠肺氣的宣發(fā)和肅降，水飲上泛于肺，肺失宣肅，可影響心主血脈的功能，使血液不能正常循行，嚴重時會引起血行瘀阻，形成惡性循環(huán)，且肺為水之上源，肺氣壅滯則膀胱失于氣化，更加重水飲為患。葶藶子能瀉肺氣之閉塞，肺氣通則水道利，故有利水消腫之功。李時珍云：“肺中水氣膹滿急者，非此不能除，但水去則止，不可過劑爾?！薄渡褶r本草經(jīng)疏》云：“葶藶，為手太陰經(jīng)正藥，故仲景瀉肺湯用之，亦入手陽明，足太陽經(jīng)，肺屬金，主皮毛，膀胱屬水，藏津液，肺氣壅塞則膀胱與焉，譬之上竅閉而下竅不通，下竅不通，則水濕泛溢為喘滿，為腫脹，為積聚，種種之病生矣，辛能散，苦能泄，大寒沉陰能下行逐水，故能療《本經(jīng)》所主諸病?！陛闼炞訉崬闉a肺行水之要藥，而且心肺兩臟脈絡相通，用葶藶大棗瀉肺湯使肺中水飲得瀉，隨之水飲由心而注入肺，繼而心悸可解。芪藶強心膠囊通過活血補氣的功能有效治療慢性心力衰竭患者的呼吸困難、咳嗽、咳痰等臨床癥狀[15]。

總之，疾病是不斷發(fā)展變化的，而祖國醫(yī)學講究辨證論治，證變則治變，芪藶強心膠囊是取葶藶大棗瀉肺湯“急則治其標”之義，加減之后，又可待邪氣退后，再“緩則治其本”以善其后。芪藶強心膠囊在葶藶大棗瀉肺湯的基礎上進行加減及創(chuàng)新，并改傳統(tǒng)中藥湯劑劑型為膠囊，更易于患者服用，并減少了原方之不良反應。

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（收稿日期：2015-02-02 本文編輯：許俊琴）