精神分裂癥患者實(shí)施以家庭為中心的干預(yù)對(duì)其預(yù)后及照顧者心理狀況的影響

王文軍等

[摘要] 目的 探究精神分裂癥患者實(shí)施以家庭為中心的干預(yù)方案對(duì)其病情預(yù)后及照顧者情緒狀態(tài)的影響，并為這類患者群體提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)積累經(jīng)驗(yàn)。 方法 選取我院精神科于2010年5月～2011年12月“痊愈出院”的精神分裂癥患者160例，設(shè)為對(duì)照組，出院后給予抗精神病藥物長(zhǎng)期維持治療且做好院前健康宣教。選取我院精神科于2012年1月～2013年8月“痊愈出院”的精神分裂癥患者180例，設(shè)為研究組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展以家庭為中心的干預(yù)措施。并對(duì)兩組患者開(kāi)展為期1年的追蹤隨訪，并記錄兩組患者干預(yù)期間臨床癥狀改善程度、社會(huì)功能恢復(fù)情況、用藥依從性及疾病復(fù)發(fā)率，同時(shí)比較兩組家庭照護(hù)者的心理狀況。 結(jié)果 兩組患者在出院當(dāng)天BPRS及SDSS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者出院后第3、6、12個(gè)月末的BPRS及SDSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組家庭照護(hù)者在出院當(dāng)天的SCL-90評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后12個(gè)月末，研究組家庭照護(hù)者的各項(xiàng)SCL-90評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后第12個(gè)月末，研究組服藥依從性高于對(duì)照組（P<0.05），病情復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 以家庭為中心的干預(yù)方案應(yīng)用于精神分裂癥患者，可有效改善患者預(yù)后，并能緩解照護(hù)者負(fù)性情緒，取得較為可觀的臨床成效。

[關(guān)鍵詞] 精神分裂癥；家庭護(hù)理；預(yù)后康復(fù)；照顧者；心理狀況

[中圖分類號(hào)] R473.2；R749.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）13-213-05

[Abstract] Objective To explore the influence of family-centered intervention on prognosis and psychological condition for schizophrenic patients and collect experience of providing high-quality medical service for this group of patients. Methods 160 patients with Schizophrenia who were recovered from the department of psychiatry in our hospital from May 2010 to December 2011 were selected as control group， and they were given long-term antipsychotics and after discharging from hospital and health education before leaving hospital. 180 patients with schizophrenia who were recovered from the department of psychiatry in our hospital from January 2012 to August 2013 were selected as research group， which was further treated with family-centered intervention. Improvement of clinical symptom， social function， medication compliance and recurrence rate of two groups were recorded after one year's follow-up visit， and the psychological conditions of family tenders of two groups were compared. Results The differences in BPRS and SDSS between two groups were not statistically significant on the day of discharge （P>0.05）. BPRS and SDSS scores of research group at the end of third month， sixth month and twelfth month after discharging were all lower than those of control group （P<0.05）. The difference in SCL-90 score of family tenders of two groups on the day of discharge was not statistically significant （P>0.05）. The SCL-90 score of family tender of research group after twelve months' intervention was lower than that of control group （P<0.05）. Medication compliance of research group after twelve months' intervention was higher than that of control group （P<0.05）. The recurrence rate of research group was lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion The application of family centered intervention in schizophrenic patients can improve prognosis and alleviate tenders negative emotion， which can achieve great clinical effect.endprint

[Key words] Schizophrenia； Home nursing； Prognostic rehabilitation； Tender； Psychological condition

精神分裂癥患者的病情康復(fù)是一個(gè)極為漫長(zhǎng)的階段，期間不僅要求患者自身堅(jiān)持用藥，還需要保證患者享受到針對(duì)性的服務(wù)，這樣才能促進(jìn)患者病情的全面轉(zhuǎn)歸，避免反復(fù)發(fā)作[1]。而對(duì)于大多數(shù)病情好轉(zhuǎn)出院的患者而言，由于患者自身及家屬缺乏相關(guān)的精神衛(wèi)生保健知識(shí)，且缺乏有效的康復(fù)訓(xùn)練手段及健康指導(dǎo)方案，將會(huì)給照顧者及患者帶了一系列棘手難題，這對(duì)患者病情康復(fù)的影響極為不利[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)12個(gè)社區(qū)進(jìn)行多中心調(diào)研發(fā)現(xiàn)，影響精神分裂癥患者預(yù)后的首位因素為家庭照護(hù)水平，鑒于此，有學(xué)者提出以“家庭為中心”的延伸護(hù)理模式[4]，通過(guò)對(duì)家庭照護(hù)者的培訓(xùn)，使其掌握一定程度的理論水平及實(shí)踐技能，進(jìn)而提高對(duì)患者的照顧力度。顧名思義，以家庭為中心的干預(yù)方案是指將整個(gè)家庭視作一個(gè)護(hù)理單元，根據(jù)患者的具體病況及家庭實(shí)際情況制定靈活的干預(yù)策略，充分體現(xiàn)“尊重、合作、授權(quán)及支持”的核心內(nèi)涵，同時(shí)亦能保證家庭和睦與家屬的身心健康[5]。筆者設(shè)計(jì)本研究，擬通過(guò)對(duì)照研究，進(jìn)一步深入探究以家庭為中心的干預(yù)模式對(duì)精神分裂癥患者及照顧者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院精神科于2010年5月～2011年12月“痊愈出院”（即出院診斷為病情好轉(zhuǎn)、痊愈者）的精神分裂癥患者160例，設(shè)為對(duì)照組。選取我院精神科于2012年1月～2013年8月經(jīng)臨床診療后“痊愈出院”的180例精神分裂癥患者，設(shè)為研究組。所有患者入院時(shí)均經(jīng)2名具有副主任醫(yī)師職稱的醫(yī)生聯(lián)合診斷，確診為精神分裂癥，診斷參照人衛(wèi)第7版《精神病學(xué)》教材中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)其他心、肝、腎等重要軀體性臟器疾患；無(wú)言語(yǔ)溝通及聽(tīng)力障礙；同意接受全程干預(yù)并能配合完成整個(gè)調(diào)研者；至少有1名家庭照護(hù)者在調(diào)研全程中始終與患者同居，并能提供詳實(shí)、可靠的信息，若有多名照護(hù)者，則選取與患者接觸最為親密者；對(duì)本次調(diào)研所有量表均有所了解且能知曉其中含義；照護(hù)者及患者對(duì)本研究知悉并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在其他系統(tǒng)性疾病，且對(duì)家庭照護(hù)者產(chǎn)生極大影響，并與精神分裂癥不易區(qū)分者；家庭照護(hù)者自身罹患精神性疾病者；照護(hù)者提供的信息不實(shí)或不足。兩組在性別、年齡、病程、服用抗精神病藥物劑量（按氯丙嗪劑量折算）及照護(hù)者文化層次方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者出院當(dāng)天均遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者行常規(guī)抗精神病藥物維持治療，并開(kāi)展常規(guī)健康指導(dǎo)。研究組則在此基礎(chǔ)上，開(kāi)展以家庭為中心的干預(yù)方案，即待患者出院后每間隔3個(gè)月進(jìn)行一次家庭隨訪（含電話隨訪），隨訪期間給予家庭照護(hù)者針對(duì)性指導(dǎo)，持續(xù)時(shí)間為12個(gè)月。

1.2.1 成立醫(yī)療小組 組建醫(yī)療小組，其中包括主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主治醫(yī)師3名，主管護(hù)師3名，分別負(fù)責(zé)患者隨訪期間診療、干預(yù)指導(dǎo)及信息記錄等職責(zé)。另外，還需對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行理論指導(dǎo)，使其醫(yī)療理念從以“患者為中心”向“以家庭為中心”進(jìn)行轉(zhuǎn)變，并與患者建立較佳的護(hù)患關(guān)系。在患者出院當(dāng)天，由醫(yī)療小組向患者及家屬介紹以家庭為中心干預(yù)模式的概念、目的及對(duì)病情預(yù)后的影響，幫助患者及家屬樹(shù)立正確的認(rèn)知體會(huì)。

1.2.2 評(píng)估患者家庭情況 小組人員需仔細(xì)審核患者家庭信息，內(nèi)容涉及患者病情、生活方式、自理能力、家庭情感表達(dá)方式以及性格特征，同時(shí)還需評(píng)估患者的家庭功能，并采取誘導(dǎo)式發(fā)問(wèn)的形式探究患者、家屬對(duì)醫(yī)生及護(hù)士的交流需求、隨訪需求及心理支持需求。

1.2.3 建立醫(yī)患信任 在隨訪期間，醫(yī)療小組成員應(yīng)認(rèn)真傾聽(tīng)家庭照顧者的心理訴求以及在照顧過(guò)程中所產(chǎn)生的困惑，并真誠(chéng)地予以逐一解答，同時(shí)針對(duì)情緒較為低落的照護(hù)者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)其采取腹式呼吸及全身肌肉放松法調(diào)整自己的心理狀況。醫(yī)護(hù)人員在溝通過(guò)程中應(yīng)詢問(wèn)患者家庭的經(jīng)濟(jì)水平，以免患者因無(wú)法支付醫(yī)藥費(fèi)而被迫中止用藥，進(jìn)而會(huì)增加復(fù)發(fā)幾率。對(duì)于經(jīng)濟(jì)水平受限家庭，醫(yī)生應(yīng)合理調(diào)整藥物，同時(shí)發(fā)動(dòng)家庭力量，鼓勵(lì)其給予物質(zhì)及精神上的支助，幫助患者度過(guò)難關(guān)。

1.2.4 自我管理行為及健康教育處方的制定 醫(yī)療小組根據(jù)患者當(dāng)前的自理能力以及照護(hù)者、患者對(duì)健康需求的合理訴求，同時(shí)聯(lián)系患者回歸社會(huì)過(guò)程中面臨的諸多問(wèn)題，制定個(gè)性化自我管理及教育處方。通過(guò)視頻、圖片及口授等多重方式向患者及照護(hù)者介紹精神分裂癥基本知識(shí)、抗精神病藥的藥效、給藥方法、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)對(duì)方式、停藥的危害及定期復(fù)查的必要性；同時(shí)，還需向照護(hù)者介紹正確的日常作息及和諧的家庭關(guān)系對(duì)患者預(yù)后康復(fù)的影響；告知疾病復(fù)發(fā)先兆癥狀、不良反應(yīng)識(shí)別技能；指導(dǎo)患者合理表達(dá)情感意愿以及處理力所能及的勞動(dòng)。在隨訪期間，小組人員應(yīng)鼓勵(lì)患者及照護(hù)者復(fù)述上述內(nèi)容，并及時(shí)糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，通過(guò)多次強(qiáng)化記憶，幫助患者及照護(hù)者內(nèi)化相關(guān)內(nèi)容，使患者獲得較佳的家庭照護(hù)。

1.3 觀察項(xiàng)目

（1）兩組家庭照護(hù)者在出院當(dāng)天及干預(yù)后第12個(gè)月末均接受癥狀自評(píng)量表（SCL-90）測(cè)評(píng)，該量表共包含90個(gè)條目，每個(gè)條目分值為1～5分。（2）兩組患者在出院當(dāng)天、干預(yù)后第3、6、12個(gè)月末均行簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）及社會(huì)功能缺陷篩查量表（SDSS）測(cè)評(píng)，其中BPRS量表中每個(gè)條目分值為0～8分，各項(xiàng)因子得分越高，表明其精神癥狀越明顯；SDSS采取7級(jí)評(píng)分法（1～7分），各項(xiàng)因子得分越高，表明其社會(huì)功能缺陷程度越明顯。（3）記錄兩組患者用藥依從性情況，分別劃分為完全依從性（患者自愿按時(shí)、按量服用）、部分依從（患者需在旁人督導(dǎo)下，方才按時(shí)、按量服用）、不依從（患者拒絕用藥）。（4）記錄兩組患者疾病復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：患者出院后精神癥狀出現(xiàn)惡化（BPRS≥28分）或需再次住院者。endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采取x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BPRS和SDSS評(píng)分比較

兩組在出院當(dāng)天BPRS及SDSS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者出院后第3、6、12個(gè)月末的BPRS及SDSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者家庭照護(hù)者干預(yù)前后SCL-90評(píng)分比較

兩組家庭照護(hù)者在出院當(dāng)天的SCL-90評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后12個(gè)月末，研究組家庭照護(hù)者的各項(xiàng)SCL-90評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者干預(yù)后12個(gè)月末服藥依從性及病情復(fù)發(fā)率比較

干預(yù)后第12個(gè)月末，研究組服藥依從性高于對(duì)照組（P<0.05），病情復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

延伸護(hù)理模式是指患者出院后仍能繼續(xù)享受到住院期間等同的護(hù)理服務(wù)，但伴隨著人力、物力及財(cái)力資源的受限，導(dǎo)致延伸護(hù)理在臨床上的推廣受到一定程度限制[6]。而有學(xué)者提出[7]，患者家屬可充當(dāng)護(hù)士替代性角色，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行理論及技能培訓(xùn)，能在一定程度上勝任基礎(chǔ)護(hù)理，并可提高患者病情預(yù)后。精神分裂癥是一類較為特殊的醫(yī)療群體，由于病情時(shí)常反復(fù)，一旦受到周邊事物刺激，易誘發(fā)再次發(fā)病，而良好的干預(yù)措施則能降低潛在的不利刺激，促進(jìn)患者生理、心理及社會(huì)功能的全面康復(fù)[8]。故在本研究中，我們引入以家庭為中心的干預(yù)方案，通過(guò)隨訪期間指導(dǎo)照護(hù)者相關(guān)的干預(yù)方案，并針對(duì)性地糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，使照護(hù)者形成一套正確的理論認(rèn)知，以指導(dǎo)照護(hù)工作。

本次研究結(jié)果顯示，研究組家庭照護(hù)者在干預(yù)后12個(gè)月末的各項(xiàng)SCL-90因子項(xiàng)得分均低于對(duì)照組（P<0.05），這表明以家庭為中心的干預(yù)方案可提高照護(hù)者的心理健康水平。由于家庭照護(hù)者與患者相處時(shí)間最多，既擔(dān)負(fù)著長(zhǎng)期照護(hù)及監(jiān)護(hù)患者的職責(zé)，又需靈活應(yīng)對(duì)照護(hù)過(guò)程中患者的各種問(wèn)題，這勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致照護(hù)者心理受挫，導(dǎo)致心理問(wèn)題的出現(xiàn)[9]，進(jìn)而間接影響患者的預(yù)后。據(jù)文獻(xiàn)指出[10]，家屬缺乏相關(guān)精神分裂癥知識(shí)及過(guò)重的心理負(fù)擔(dān)會(huì)使疾病復(fù)發(fā)幾率增加16倍，該數(shù)據(jù)提示精神分裂癥的照護(hù)需更多地側(cè)重于照護(hù)者的知識(shí)水平培養(yǎng)及心理狀況改善。由于以家庭為中心的干預(yù)方案能使家庭照護(hù)者獲取更多的醫(yī)療知識(shí)，并將其運(yùn)用于日常照護(hù)行為中，這可使照護(hù)者在潛移默化中逐漸改變對(duì)患者及精神病的認(rèn)知，進(jìn)而借助正確的照護(hù)技能幫助患者改善生存質(zhì)量[11]。隨著患者病情逐步趨于穩(wěn)定化及社會(huì)適應(yīng)能力的提高，一方面能使照護(hù)者心理狀態(tài)得以舒緩，另一方面亦能促進(jìn)患者情感的理性表達(dá)，改善家庭整體環(huán)境，這在一定程度上可降低患者疾病復(fù)發(fā)率[11]。

研究結(jié)果亦顯示，研究組服藥依從性高于對(duì)照組（P<0.05），這表明以家庭為中心的干預(yù)方案有利于提高患者自覺(jué)服藥依從性。由于持續(xù)服用抗精神病藥物是避免疾病復(fù)發(fā)最為關(guān)鍵的因素[12]，但提高患者對(duì)維持治療的依從性則是改善疾病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[13]。其中在臨床上通常涉及2種服藥依從性行為，包括按劑量給藥及連續(xù)服藥[14]。據(jù)文獻(xiàn)指出[15]，與服藥依從性相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括患者自身及家屬對(duì)藥物知識(shí)缺乏、患者自理行為能力薄弱、突發(fā)性精神癥狀影響等。而在本研究中，通過(guò)實(shí)施以家庭為中心的干預(yù)方案使照護(hù)者及患者形成系統(tǒng)化理論認(rèn)知體系，借助反復(fù)多次的記憶模式（復(fù)述-糾正-內(nèi)化-復(fù)述）幫助他們提高對(duì)藥物治療的正確認(rèn)知，進(jìn)而激發(fā)患者服藥積極性及主動(dòng)性。而隨著患者用藥依從性的提高，為疾病復(fù)發(fā)率的降低及病情的穩(wěn)定奠定了前提[16]，對(duì)患者的遠(yuǎn)期康復(fù)影響深遠(yuǎn)。另外，根據(jù)兩組患者的BPRS及SDSS評(píng)分顯示，研究組患者出院后第3、6、12個(gè)月末的BPRS及SDSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），這反映出家庭干預(yù)方案能促進(jìn)患者精神癥狀緩解及社會(huì)功能的恢復(fù)。出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能是：一方面，通過(guò)醫(yī)療小組定期講解精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，并對(duì)患者展開(kāi)針對(duì)性心理教育及自理管理訓(xùn)練，同時(shí)亦為照護(hù)者進(jìn)行各種知識(shí)儲(chǔ)備，幫助患者與照護(hù)者之間相互理解及支持，有利于端正他們對(duì)疾病態(tài)度，增加戰(zhàn)勝疾病信心，并可營(yíng)養(yǎng)和睦的家庭氛圍，為患者預(yù)后康復(fù)創(chuàng)造良好的緩解，培養(yǎng)患者自信、自愛(ài)及自尊，利于其社會(huì)功能的及早恢復(fù)[17-18]。此外，和諧的家庭關(guān)系實(shí)際上是患者與社會(huì)接觸的縮影，可助于減輕社會(huì)功能退縮反應(yīng)[19]。一旦患者社會(huì)功能得到提高，他們會(huì)積極且有意愿參與集體活動(dòng)，進(jìn)一步提高其生活技能及社交水平，而生活質(zhì)量亦可隨之提升。

綜上所述，以家庭為中心的干預(yù)方案可增加患者及照護(hù)者相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備水平，并能提高患者用藥依從性，進(jìn)而降低患者精神癥狀且能促進(jìn)社會(huì)功能的早日回歸，取得較為滿意的臨床效益，值得進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2015-04-13）endprint