鼓室硬化癥與中耳膽脂瘤術(shù)后聽力中短期隨訪對比分析

李曉媛　高偉　許敏　陳陽　邱建華西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科（西安710032）

鼓室硬化癥與中耳膽脂瘤術(shù)后聽力中短期隨訪對比分析

李曉媛高偉許敏陳陽邱建華
西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科（西安710032）

目的回顧性分析比較鼓室硬化癥與中耳膽脂瘤手術(shù)治療前后聽力變化情況。方法對36例中耳膽脂瘤患者，31例鼓室硬化患者手術(shù)前后聽力變化進行回顧性總結(jié)，聽力情況以500，1000，2000，4000Hz的氣骨導(dǎo)差值分別進行統(tǒng)計分析比較。結(jié)果兩組患者血鈣水平?jīng)]有明顯差異；術(shù)前聽力下降鼓室硬化癥組比中耳膽脂瘤組嚴(yán)重；術(shù)后聽力兩組均較術(shù)前有顯著提高，且兩組之間聽力改善沒有顯著差別。中耳膽脂瘤組和鼓室硬化癥組的術(shù)后氣骨導(dǎo)差在500，1000頻率均明顯低于術(shù)前，而在4kHz氣骨導(dǎo)差有下降但無統(tǒng)計學(xué)意義。同時手術(shù)對于中耳膽脂瘤組聽力改善在2000和4000Hz明顯優(yōu)于鼓室硬化癥組。結(jié)論手術(shù)對于鼓室硬化癥的聽力改善效果與中耳膽脂瘤的聽力改善效果相似，尤其對于中低頻聽力的提高效果明確。

鼓室硬化癥；中耳膽脂瘤；手術(shù)效果

慢性中耳炎的手術(shù)治療重點已經(jīng)從病變清除過渡到聽力重建，其效果受很多因素的影響。不同的病理改變往往導(dǎo)致程度不同的傳導(dǎo)性聽力下降，也影響到聽力重建的效果。鼓室硬化癥和后天性中耳膽脂瘤是慢性中耳炎的兩種常見合并癥。鼓室硬化癥是一不可逆的、非特異性的慢性炎癥過程及鼓膜、中耳創(chuàng)傷后的終末結(jié)果。其可能的發(fā)病原因與感染、鼓膜及中耳創(chuàng)傷、免疫因素等有關(guān)，但其確切的發(fā)病機制目前尚不明確，其手術(shù)治療效果存在爭議。上世紀(jì)70年代Symth就認為鼓室硬化可能是鼓室成形術(shù)的手術(shù)禁忌癥，但后來大多數(shù)學(xué)者堅信手術(shù)治療是最好的選擇［1，2］。隨著耳顯微外科技術(shù)的發(fā)展及聽骨鏈重建手術(shù)的廣泛開展，鼓室硬化癥的手術(shù)治療逐漸受到人們的重視，但對于手術(shù)效果的分析以及術(shù)后聽力改善穩(wěn)定性的研究報道不多。中耳膽脂瘤是獲得性聽力損失另一種的主要病因，有關(guān)手術(shù)效果較為確定的文獻較多。本文回顧性的分析比較36例中耳膽脂瘤患者，31例鼓室硬化癥患者手術(shù)前后在500，1000，2000，4000Hz的聽力變化，為鼓室硬化癥和中耳膽脂瘤手術(shù)治療的選擇和術(shù)后聽力的預(yù)估提供參考。

1　材料與方法

1.1臨床資料

2008年4月至2011年3月間在第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院接受初次手術(shù)治療且隨訪資料完整的67例患者（36例中耳膽脂瘤患者，31例鼓室硬化癥患者），中耳膽脂瘤及鼓室硬化癥診斷均有術(shù)后病理報告證實。中耳膽脂瘤組：女性13例，男性23例，年齡10-58歲，平均32歲，病史1 月-33年，平均11.1年，均采用氣管插管全麻；鼓室硬化癥組：女性23例，男性8例，年齡15-62歲，平均34歲，病史4月-45年，平均18.9年，除2例采用局部浸潤麻醉，其余均采用氣管插管全麻。手術(shù)方式根據(jù)病變及手術(shù)清除范圍的大小分為：Bondy手術(shù)3例，單純鼓室成形術(shù)34例，鼓室成形術(shù)+完璧式乳突根治術(shù)3例，鼓室成形術(shù)+開放式乳突根治術(shù)27例。手術(shù)醫(yī)生均為本文通訊作者。

1.2數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)資料應(yīng)用統(tǒng)計分析軟件包SPSS13.0 （SPSS，Inc，Chicago）進行統(tǒng)計分析。定量資料采用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗Kruskal-Wallis法和Mann-Whitney雙尾U檢驗），檢驗水準(zhǔn)α=0.05；基線變化分析采用方差分析或Fisher確切概率法。采用Sigmaplot 10.0 software繪制數(shù)據(jù)圖示。數(shù)據(jù)以箱型圖顯示：箱體高度表示25%～75%百分位數(shù)，即四分位間距，有50%的數(shù)據(jù)在此范圍；箱體中間線表示中位數(shù)，即50%四分位數(shù)；上下兩條線表示的是除去異常值之外的最大值和最小值；散點表示異常值。

2　結(jié)果

2.1患者特征及一般情況

兩組研究對象在一般人口統(tǒng)計學(xué)以及隨訪時間上具有相似性，但在性別構(gòu)成及病史時間長短中，組間存在有差異。（見表1）

表1　中耳膽脂瘤組與鼓室硬化癥組一般情況比較

2.2患者血鈣情況比較

兩組研究對象血鈣水平在統(tǒng)計學(xué)上沒有明顯差異。（見表2）

表2　中耳膽脂瘤組與鼓室硬化癥組血鈣水平比較

2.3患者手術(shù)前后一般聽力學(xué)指標(biāo)比較：（見表3）

中耳膽脂瘤組與鼓室硬化癥組的術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差（以500、1000、2000和4000Hz的氣骨導(dǎo)差平均數(shù)計算，以x±s表示）分別為（23.19±9.17）dB和（31.45±6.98）dB；術(shù)后隨訪的平均氣骨導(dǎo)差分別為（16.15±10.38）dB和（23.63±9.80）dB。兩組術(shù)后聽力均較術(shù)前有顯著提高，P＜0.01；兩組之間聽力改善沒有顯著差別，P＞0.05。

表3　中耳膽脂瘤組與鼓室硬化癥組的術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差（±s）

表3　中耳膽脂瘤組與鼓室硬化癥組的術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差（±s）

500，1000，2000和4000Hz的氣骨導(dǎo)差平均值（dB）術(shù)前術(shù)后P值中耳膽脂瘤　鼓室硬化癥23.19±9.17 16.15±10.38 P＜0.01 31.45±6.98 23.63±9.80 P＜0.01

2.4中耳膽脂瘤與鼓室硬化癥患者各組手術(shù)前后不同頻率聽力對比

對中耳膽脂瘤組36例與鼓室硬化癥組31例患者手術(shù)前后500，1000，2000，4000Hz四個頻率氣骨導(dǎo)差分別進行比較。（見圖2）

統(tǒng)計學(xué)分析顯示：中耳膽脂瘤患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差在500，1k，2kHz各個頻率均明顯低于術(shù)前，而在4kHz有下降但無統(tǒng)計學(xué)意義；鼓室硬化癥患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差在500，1k各個頻率均明顯低于術(shù)前，而在2kHz，4kHz有下降但無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢哉J為：手術(shù)對于鼓室硬化癥患者不同頻率聽力改善效果與中耳膽脂瘤患者有相似性。

圖2　中耳膽脂瘤術(shù)前；C post：中耳膽脂瘤術(shù)后；T pre：鼓室硬化癥術(shù)前；T post：鼓室硬化癥術(shù)后

2.4中耳膽脂瘤與鼓室硬化癥患者兩組之間手術(shù)效果比較

術(shù)前在500，1000Hz兩組間氣骨導(dǎo)差比較P＜0.05，而在2000，4000Hz組間無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后各個頻率兩組間氣骨導(dǎo)差比較均P＜0.05；因此僅對術(shù)前組間均衡的2000，4000Hz進行了比較。

術(shù)前2kHz，4kHz氣骨導(dǎo)差在中耳膽脂瘤組和鼓室硬化癥組間無差異，但術(shù)后中耳膽脂瘤組氣骨導(dǎo)差下降水平明顯優(yōu)于鼓室硬化癥組。即在2kHz，4kHz這兩個頻率，中耳膽脂瘤術(shù)后效果明顯優(yōu)于鼓室硬化癥的術(shù)后效果。（見圖3）

圖3　中耳膽脂瘤術(shù)前；C post：中耳膽脂瘤術(shù)后；T pre：鼓室硬化癥術(shù)前；T post：鼓室硬化癥術(shù)后

3　討論

中耳膽脂瘤手術(shù)目的是清除病灶，保留和重建聽力，其手術(shù)治療的效果及必要性已得到多方驗證。而對于鼓室硬化癥是否應(yīng)行手術(shù)治療的爭議源于長久以來沒有客觀，有效地實驗及循證學(xué)證據(jù)對其手術(shù)效果加以論證。隨著耳顯微外科及人工聽骨材料的日新月異，更多的耳科醫(yī)師傾向于手術(shù)對于鼓室硬化癥的治療。雖然鼓室硬化癥的手術(shù)治療被廣泛采用及報道，但其本身仍具有爭議，特別是在手術(shù)方式的選擇，手術(shù)是否分期，人工聽骨材料選擇以及是否行鐙骨手術(shù)方面意見并不統(tǒng)一［2］。在本研究中，我們將基線特征基本相似的中耳膽脂瘤患者組與鼓室硬化癥患者組作為研究對象，分別對其手術(shù)前后各頻率氣骨導(dǎo)差值變化加以比較，以期獲得鼓室硬化癥手術(shù)治療對于聽力改善的臨床數(shù)據(jù)資料和證據(jù)。Albu等認為手術(shù)治療鼓室硬化癥的本質(zhì)是鼓室成形術(shù)，因此也應(yīng)遵循鼓室成形術(shù)的基本原則，即：去除不可逆的病變；重建完整而且振動良好的鼓膜；恢復(fù)傳音機制［3］。在本研究中所納入的鼓室硬化癥患者均在一期手術(shù)中徹底清理病變的同時行鼓室成形術(shù)。中耳膽脂瘤患者同樣為一期手術(shù)清除病變，同時按需行聽力重建者。

本研究中，兩組研究對象在人口統(tǒng)計學(xué)上具有相似性，但在病史時間比較中。其原因可能由于中耳膽脂瘤患者可能伴有耳漏、耳臭、疼痛等癥狀，對其生活質(zhì)量影響更明顯，就診往往早于以緩慢聽力下降為特征的鼓室硬化癥患者。同時，中耳膽脂瘤容易出現(xiàn)顱內(nèi)外并發(fā)癥的特征，也使接診醫(yī)師會強調(diào)手術(shù)治療的緊迫性。

在性別構(gòu)成上，鼓室硬化癥組31例患者中23例為女性，中耳膽脂瘤組36例患者中13例為女性，組間性別構(gòu)成P＜0.05。本研究中可見鼓室硬化癥女性患病率較高，本結(jié)果與黃志勇，Yabe T，，Hale Aslan等的研究結(jié)果一致，符合鼓室硬化癥的一般流行病學(xué)特征［4，5，1］。

雖然鼓室硬化癥的病因及發(fā)病機理仍不明確，但其與中耳感染，置管，自身免疫疾病以及基因的特異性有關(guān)，表現(xiàn)為粘膜下的增厚，常常伴隨細胞內(nèi)外磷酸鹽結(jié)晶斑形成的均質(zhì)團塊。在本研究中，我們將兩組患者血鈣水平加以比較，并未發(fā)現(xiàn)存在明顯的差異。

手術(shù)前后一般聽力學(xué)指標(biāo)比較可見：鼓室硬化癥組比中耳膽脂瘤組術(shù)前聽力更差，前者ABG為31.45±6.98dB，后者為23.19±9.17dB。術(shù)后兩組聽力均較術(shù)前均有顯著提高，二者分別為23.63±9.80 dB 和16.15±10.38dB，且兩組之間聽力改善沒有顯著差別。國內(nèi)其它研究也表明鼓室硬化患者手術(shù)后聽力有所改善［6-8］。本研究針對術(shù)后1年以內(nèi)患者行中短期聽力隨訪，兩組在隨訪時間上沒有顯著差別。而對于術(shù)后聽力改善，長期效果一般低于中短期效果，因此在后續(xù)的研究中，隨訪時間仍需進一步延長至1年以上。

Acomparative analysis of hearing changes in tympanosclerosis and middle ear cholesteatoma before and after surgical treatment

LI Xiaoyuan，GAO Wei，XU Min，HAN Yu，CHEN Yang，QIU Jianhua
Department of Otolaryngology，Xijing Hospital，F(xiàn)ourth Military Medical University，No.15 Changle West Road，Xi'an 710032，China Corresponding author：CHEN YangEmail：chendoc@fmmu.edu.cn

Objective To study hearing outcomes following surgical treatment in tympanosclerosis and middle ear cholesteatoma.Methods Included in the study were 36 cases of middle ear cholesteatoma and 31 cases of tympanosclerosis. The air-bone gaps(ABG)at 500,1000,2000 and 4000 Hz before and after operation were compared.Results The serum calcium level was not significantly different between the two diagnoses groups.Preoperative hearing loss in tympanosclerosis was worse than in middle ear cholesteatoma.Postoperative hearing outcomes showed significant improvement in both diagnoses groups with no statistically significant difference between the two groups.Both groups showed significant reduction of air-bone gaps at 500 Hz and 1000 Hz after operation,but not at 4000 Hz.Postoperative hearing in patients with middle ear cholesteatoma was significantly better than in patients with tympanosclerosis at 2000 and 4000 Hz.Conclusions Hearing outcomes following surgical treatment are similar in tympanosclerosis and middle ear cholesteatoma.Postoperative hearing outcomes are especially better at mid and low frequencies.

Tympanosclerosis；Middle ear cholesteatoma；hearing outcome

·臨床研究·

R764.32

A

1672-2922（2015）03-686-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.027

李曉媛，博士，主治醫(yī)師，研究方向：耳科學(xué)

陳陽，Email：chendoc@fmmu.edu.cn