粘燁琦 丁 茂 胡善彪 管 域 易 路 王蔭槐

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科（長沙 410011）

保留精阜近端部分前列腺尖部組織對(duì)低齡良性前列腺增生患者射精功能保護(hù)的臨床研究

粘燁琦 丁 茂 胡善彪 管 域 易 路 王蔭槐*

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科（長沙 410011）

目的 探討在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中保留精阜近端部分前列腺尖部組織對(duì)低齡良性前列腺增生患者射精功能的保護(hù)作用。方法 回顧性分析在本院接受前列腺電切術(shù)的患者，按照具體手術(shù)方式分為傳統(tǒng)手術(shù)組和改良手術(shù)組（保留精阜近端部分前列腺尖部組織），分析其手術(shù)前后排尿情況的改變，包括最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）、國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS），并觀察其性功能情況的改變，包括逆行射精發(fā)生率、IIEF-5評(píng)分。結(jié)果 共納入低齡良性前列腺增生患者101例，術(shù)后隨訪6個(gè) 月，Qmax、PVR、IPSS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），手術(shù)前后IIEF-5評(píng)分無顯著差異，經(jīng)典手術(shù)組逆行射精發(fā)生率為92.3%（n=48），改良手術(shù)組逆行射精發(fā)生率為12.2%（n=6），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)中保存精阜近端部分前列腺尖部組織能夠保護(hù)患者的射精功能，并且仍然能夠有效地緩解患者的排尿癥狀。

前列腺增生; 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù); 射精

逆行射精是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的常見并發(fā)癥，對(duì)于低齡（＜55歲）的良性前列腺增生患者而言，逆行射精對(duì)患者的性功能及性生活質(zhì)量造成影響，甚至導(dǎo)致患者罹患抑郁、焦慮等精神障礙性疾病，使患者的總體生活質(zhì)量降低，并可因精液射入膀胱，導(dǎo)致患者失去正常生育能力[1]。有學(xué)者認(rèn)為，位于精阜周圍的射精?。∕usculus ejaculatorius）在射精功能中發(fā)揮作用[2]。本研究為了探討術(shù)中保留部分前列腺尖部組織對(duì)患者射精功能的保護(hù)作用，對(duì)我科在2011年9月至2014年6月收治的低齡良性前列腺增生患者進(jìn)行回顧性研究。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析本院在2011年9月至2014年6月收治的低齡（＜55歲）良性前列腺增生患者，篩選接受經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)的患者101例，按術(shù)中保存部分前列腺尖部組織與否分為經(jīng)典手術(shù)組（52例）與改良手術(shù)組（49例）。兩組患者的年齡、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、IPSS評(píng)分及IIEF-5評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，所有患者術(shù)前射精功能均無異常（表1）。

表1 術(shù)前患者一般情況

二、手術(shù)方法

麻醉方式采用連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。等離子切割系統(tǒng)為英國Gyrus等離子體雙極系統(tǒng)，直視下經(jīng)尿道置入電切鏡，生理鹽水持續(xù)灌流。依次觀察前列腺腺體增生情況、膀胱頸部、雙側(cè)輸尿管開口、尿道外括約肌及精阜的情況，有無合并膀胱內(nèi)結(jié)石或腫瘤等；伴有膀胱結(jié)石者先用鈥激光碎石后用沖洗器將碎石塊取出。先行5～7點(diǎn)范圍的腺體切割，由膀胱頸至精阜上緣，均勻切割腺體，改良手術(shù)組，由膀胱頸部至距精阜上緣1cm處，均勻切割腺體，深度盡量達(dá)外科包膜，盡量避免損傷精阜周圍的前列腺尖部組織，經(jīng)典手術(shù)組，依上法切割出1條由膀胱頸至精阜上緣的標(biāo)志溝，不保留精阜周圍的前列腺組織。切除標(biāo)記溝后，向兩側(cè)切割前列腺組織，然后切11～1點(diǎn)范圍的腺體，遠(yuǎn)近緣與前述標(biāo)志溝平齊，最后仔細(xì)修剪前列腺尖部，改良前列腺電切術(shù)組仍需注意避免損傷精阜周圍1cm內(nèi)的前列腺組織。術(shù)畢用沖洗器沖出切除的前列腺組織碎塊送病檢。所有納入患者的手術(shù)均由同一名手術(shù)醫(yī)師完成。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集患者手術(shù)前后的尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括最大尿流率（Qmax）及殘余尿量（PVR），使用國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）評(píng)價(jià)患者的排尿癥狀，性功能的評(píng)價(jià)包括逆行射精發(fā)生率、勃起功能國際指數(shù)（IIEF-5）。逆行射精的診斷標(biāo)準(zhǔn)為性交時(shí)有射精的感覺，但是無精液排出體外，同時(shí)性交后尿液送檢能發(fā)現(xiàn)精子。上述指標(biāo)將在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月各隨訪1次。

四、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

1. 與治療前相比，兩組治療后隨訪6個(gè)月，Qmax提高、PVR減小，IPSS有所改善，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后組間對(duì)比，兩組之間Qmax、PVR、IPSS之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2. 與治療前相比，經(jīng)典手術(shù)組術(shù)后IIEF-5評(píng)分降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；改良手術(shù)組術(shù)后IIEF-5評(píng)分下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較發(fā)現(xiàn)，并且IIEF-5評(píng)分高于經(jīng)典手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 術(shù)后比較

3. 經(jīng)典手術(shù)組的逆行射精發(fā)生率為92.3%（n=48），改良手術(shù)組的逆行射精發(fā)生率為12.2%（n=6），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

討 論

良性前列腺增生可導(dǎo)致低齡患者膀胱頸出口梗阻，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)能夠切除增生的前列腺組織，達(dá)到降低膀胱出口阻力，緩解患者的下尿路癥狀[3]。

逆行射精是前列腺電切術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道,傳統(tǒng)TURP術(shù)后60%～80%的患者將出現(xiàn)不同程度的逆行射精[3]。逆行射精將對(duì)患者的性功能及性生活質(zhì)量造成影響，甚至導(dǎo)致患者罹患抑郁、焦慮等精神障礙性疾病，使患者的總體生活質(zhì)量降低。部分希望保存生育能力的患者，可因前列腺電切術(shù)后射精功能障礙導(dǎo)致不育[1]。有研究指出，對(duì)逆行射精的擔(dān)憂是低齡患者拒絕進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的重要原因[1]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，在射精的生理過程中，尿道外括約肌緊張性收縮，防止精液流出，促使后尿道內(nèi)壓增高，產(chǎn)生前列腺尿道壓力室效應(yīng)，隨著性交過程中交感神經(jīng)興奮性增高，尿道外括約肌舒張，而尿道內(nèi)括約肌仍保持緊張性收縮狀態(tài)，以防止精液逆流入膀胱。在這一過程中，膀胱頸的生理功能之一是在射精時(shí)關(guān)閉，并在精阜上方的前列腺和前列腺包膜協(xié)同收縮作用下，使膀胱頸壓力超過尿道外括約肌壓力，將精液射出尿道外口[4]。前列腺電切術(shù)破壞了膀胱頸部的完整性，造成尿道內(nèi)括約肌功能障礙，在后尿道內(nèi)壓增高及射精的過程中無法產(chǎn)生足夠的壓力，最終導(dǎo)致精液逆流入膀胱[4]。Nagai等[5]報(bào)道，對(duì)患者進(jìn)行膀胱頸粘膜下膠原蛋白注射，可提高射精過程中膀胱頸的壓力，能夠恢復(fù)患者的順行射精能力，Reynolds等[6]也進(jìn)行了類似的嘗試，但他們報(bào)道患者的逆行射精并未得到改善，目前這一治療方法尚需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。除此之外，陳向東等[7]認(rèn)為保持電切術(shù)中膀胱頸的完整性不影響排尿通暢，完整的膀胱頸可維持在射精時(shí)膀胱頸壓力高于尿道外括約肌壓力使精液排出體外而減少干射現(xiàn)象，但他并未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。Lang等[8]報(bào)道，部分睪丸癌患者在接受了腹膜后淋巴結(jié)清掃后，雖然膀胱頸處于關(guān)閉狀態(tài)，但仍然失去了順行射精的能力，而在前列腺內(nèi)支架植入術(shù)后的患者中，雖然患者的膀胱頸持續(xù)處于開放狀態(tài)，但患者仍保留了順行射精的能力。因此，膀胱頸及尿道內(nèi)括約肌與逆行射精之間的關(guān)系，尚無有力的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

Gil-Vernet等[9]曾經(jīng)對(duì)成年男性的射精過程進(jìn)行了超聲監(jiān)測，他們發(fā)現(xiàn)在射精的生理過程中，精液分泌與射精幾乎同時(shí)發(fā)生，當(dāng)中并未存在所謂的前列腺尿道壓力室效應(yīng)，但他們同時(shí)也觀察到，精阜近端隆起結(jié)構(gòu)與膀胱頸能夠阻止大部分精液逆流入膀胱，而即使是健康男性，在射精末期也同樣會(huì)有少量精液逆流到膀胱中。Dorschner等[2]于1994年在總結(jié)前人報(bào)道的基礎(chǔ)上，定義了射精?。∕usculus ejaculatorius）這一解剖結(jié)構(gòu)的存在，射精肌是由射精管末端延續(xù)而成的尿道背側(cè)縱形平滑肌纖維，其肌纖維環(huán)繞射精管末端，并向尿道遠(yuǎn)端延續(xù)，終于球部尿道背側(cè)粘膜內(nèi)。根據(jù)射精肌的解剖特點(diǎn)，Dorschner等[2]推測，在射精過程中，射精肌收縮，與精囊和前列腺的節(jié)律性收縮協(xié)同，產(chǎn)生射精所需的壓力，另一方面，收縮的射精肌向遠(yuǎn)端牽拉尿道，使射精管開口偏向尿道遠(yuǎn)端，從而保證精液向正確的方向射出。手術(shù)損傷精阜附近的前列腺組織，可能破壞射精肌結(jié)構(gòu)上的完整性，導(dǎo)致逆行射精的發(fā)生。結(jié)合Gil-vernet、Dorschner的研究發(fā)現(xiàn)，Abdel-Basir等[10]認(rèn)為與膀胱頸及尿道內(nèi)括約肌相比，射精肌在順行射精的過程中發(fā)揮更重要的作用。在其研究中，Abdel-Basir等納入了20名因埃及血吸蟲病導(dǎo)致膀胱頸攣縮的患者，在術(shù)中有意保護(hù)了距精阜近端1cm范圍內(nèi)的前列腺尖部組織，術(shù)后85%的患者保留了順行射精的能力。

雖然Abdel-Basir的研究提示了保護(hù)精阜近端部分前列腺尖部組織在預(yù)防逆行射精中的重要地位，但是類似的手術(shù)方式在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中尚未見報(bào)道。對(duì)于低齡良性前列腺增生的患者，保留部分前列腺尖部組織是否能夠在預(yù)防逆行射精的同時(shí)，緩解患者的下尿路癥狀？在本項(xiàng)研究中，我們在術(shù)中切除了膀胱頸及增生的兩側(cè)葉，并保留了距精阜1cm處的前列腺尖部組織，術(shù)后隨訪6個(gè)月，我們發(fā)現(xiàn)與經(jīng)典手術(shù)方式相比，改良經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)能夠顯著地降低逆行射精的發(fā)生率，并且有效地改善患者的尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、緩解患者的下尿路癥狀。

綜上所述，我們的研究通過臨床觀察證實(shí)了距精阜近端1cm處的前列腺組織在保護(hù)低齡BPH患者射精功能中的作用，并且證實(shí)了保留該處組織仍可以有效緩解患者的下尿路癥狀。但這一結(jié)論仍需要增加樣本量，進(jìn)一步實(shí)施前瞻性、多中心的臨床研究驗(yàn)證。除此之外，尚需進(jìn)行進(jìn)一步的組織學(xué)研究，驗(yàn)證精阜近端前列腺尖部組織中射精肌的存在。

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2 Dorschner W, Stolzenburg JU. A new theory of micturition and urinary continence based on histomorphological studies. 5. The musculus ejaculatorius: a newly described structure responsible for seminal emission and ejaculation. Urol Int 1994; 53(1): 34-37

3 Reich O, Gratzke C, Bachmann A, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol 2008; 180(1): 246-249

4 Master VA, Turek PJ. Ejaculatory physiology and dysfunction. Urol Clin North Am 2001; 28(2): 363-375

5 Nagai A, Watanabe M, Nasu Y, et al. Analysis of human ejaculation using color Doppler ultrasonography: a comparison between antegrade and retrograde ejaculation. Urology 2005; 65(2): 365-368

6 Reynolds JC, McCall A, Kim E D, et al. Bladder neck collagen injection restores antegrade ejaculation after bladder neck surgery. J Urol 1998; 159(4): 1303

7 陳向東, 唐涌志, 丁滿棠, 等. PKEP術(shù)中保持膀胱頸完整性的意義. 中國男科學(xué)雜志 2006; 20(6): 25-27

8 Lang C, Eichel R, Alloussi SH, et al. Ejaculation preserving(EP) technique in endourological treatment of BPH-eplaservaporesection and EPTUR of the prostate. European Urology Supplements 2010; 9(2): 345

9 Gil-Vernet JM Jr, Alvarez-Vijande R, Gil-Vernet A, et al. Ejaculation in men: a dynamic endorectal ultrasonographical study. Br J Urol 1994; 73(4): 442-448

10 Abdel-Basir Sayed M. Bladder neck resection with preservation of antegrade ejaculation: Basir technique. J Endourol 2003; 17(2): 109-111

（2014-09-10收稿）

Preservation of apical tissue around the verumontanum acts as a protective role of antegrade ejaculation in the treatment of young patients with begin prostate hyperplasis

Nian Yeqi, Ding Mao, Hu Shanbiao, Guan Yu, Yi Lu, Wang Yinhuai*
Department of Urology, Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsh 410000, China Corresponding author: Wang Yinhuai, E-mail: xyf2wangyinhuai@163.com

Objective To investigate whether preservation of apical tissue around the verumontanum acts as a protective role of antegrade ejaculation in the treatment of young patients with begin prostate hyperplasis. Methods A retrospective analysis of young BPH patients who

surgical treatment in our hospital. Patients were divided into different groups according to the treatment they received(Classic TURP group and modifed TURP group). The functional outcomes were analyzed including Qmax, PVR, International Prostate Symptoms Score(IPSS). Patient's sexual function was evaluated by the results of International Index of Erectile Function-5 (IIEF-5). The incidence rate of retrograde ejaculation was measured. Resluts Overall, 101 patients were evaluated, and their maximum fow rate and PVR were all signifcantly improved at 6 months in both groups as compared with that of pre-treatment. IPSS were also significantly decreased. There was no signifcant difference in IIEF-5 between groups. Retrograde ejaculation occured in 48 of 52 (92.3%) patients at 6 months in classic group and in 6 of 49 (12.2%) in modifed TURP group, the difference was statistical signifcantly. Conclusion Modifed TURP which carefully protect the tissue proximal of the verumontanum could not only preserve antegrade ejaculation,but also improve patient's micturition symptoms effectively.

prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate; ejaculation

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.06.009

R 697.32

*通訊作者, E-mail: xyf2wangyinhuai@163.com