黃法江 田文俊 樓朝明 吳小將 黃生強 傳淑萍

隨著中國人口的老齡化及壽命的延長，良性前列腺增生（BPH）患者越來越多，至60 歲時發(fā)病率＞50%，80 歲時高達83%［1］。有研究表明亞洲人較美洲人更易產生中-重度BPH 的相關癥狀［2］，再加上就診時間晚，需要外科手術治療的患者較多。經尿道前列腺電切術（TURP）被譽為治療BPH 的“金標準”［3］，但其應用范圍受限（不適合巨大前列腺）、腺體的切除率偏低，從而影響遠期效果。且并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括出血、經尿道電切綜合征、尿失禁及性功能喪失等，在醫(yī)院的使用越來越少［4］。與傳統(tǒng)經尿道前列腺電切相比，經尿道前列腺汽化剜除術（TVERP）具有切除組織徹底、出血量少、手術時間短及術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，已經得到國內外諸多學者認可［5］。但TVERP 術后仍會發(fā)生尿失禁。因此，作者結合尿道括約肌的解剖特點，保留了精阜尿道周圍黏膜，提出了改良TVERP，以期給患者帶來更好的術后尿控。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017 年1 月至2018 年6 月間本院接收治療的前列腺增生患者60 例作為觀察對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為A 組（傳統(tǒng)TVERP 法）和B 組（保留精阜尿道周圍黏膜的改良TVERP 法）。納入標準：男性，年齡50～90 歲；最大尿流率（Q-max）＜10ml/s，國際前列腺癥狀評分（IPSS）＞10 分，經直腸B 超檢查測得前列腺體積20～100ml；患者自愿并知情，簽署知情同意書。排除標準：有尿道狹窄等非BPH 所致下尿道梗阻者；由神經源性膀胱、不穩(wěn)定性膀胱等因素所致重度膀胱逼尿肌無力者；直腸B 超引導下前列腺穿刺活檢或術后病理報告為前列腺癌者；合并膀胱腫瘤以及結石、泌尿系統(tǒng)感染患者；吸毒者；精神、神經功能障礙、無法配合治療及調查者；有膀胱開放手術史以及尿道手術史或外傷史者；隨訪時間＜3 個月者。本研究通過了本院的倫理審查。兩組患者基線資料比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

A 組（n=30） B 組（n=30） t 值 P 值年齡（歲） 68.2±5.3 67.8±6.9 0.252 0.802病程（年） 6.5±2.4 6.4±2.2 0.194 0.846 BMI（kg/m2） 24.2±2.1 24.5±2.6 0.568 0.572前列腺質量（g） 43.3±4.8 43.8±6.4 0.395 0.694前列腺體積（ml） 60.1±19.2 59.7±18.7 0.094 0.925

1.2 方法 A 組采取TVERP 術式，具體內容為：取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，經尿道置入鏡鞘和電極，常規(guī)檢視尿道、精阜、膀胱頸部、雙側輸尿管口及膀胱各壁。從精阜近端5 點位置開始，汽化切開前列腺腺體直至外科包膜。然后以相同方法汽化切開7 點位置的腺體直至外科包膜。接著汽化5 點至7 點之間的前列腺組織和尿道黏膜橋，到達外科包膜。推擠中葉增生組織，暴露前列腺外科包膜，使用汽化或電凝離斷增生腺體和外科包膜之間連接緊密的纖維結締組織，沿外科包膜逐漸向近端推進，直至接近膀胱頸口或進入膀胱。從前列腺中葉位置開始，沿已經暴露的外科包膜，按照游離中葉的方法，向12 點鐘方向，由遠端向近端依次逆行游離增生的前列腺左側葉和右側葉。接近膀胱頸口的腺體不作完全剝離，使基本游離的增生腺體組織能夠固定于膀胱頸口。更換等離子環(huán)狀電極，電切懸掛在膀胱頸口的前列腺增生組織。B 組采用改良TVERP：預留精阜前2～5mm（視精阜處尿道扭曲情況）尿道黏膜，先用普通電極在精阜遠端處以點切結合電切逆推方式離斷尿道黏膜1 周，找到增生腺體與外科包膜的間隙，當看到剝離面有裸露的腺體供應血管，部分可見腺葉潴留、纖維粘連帶、前列腺結石，說明找到正確的操作界面，改用“紐扣樣”電極，予鏡鞘及電極自尿道黏膜斷面將兩側葉腺體向膀胱頸口方向逆行剝離少許，遇出血可予電凝止血，擴大間隙，逆行向膀胱頸逆推，在精阜前2～5mm 處汽化離斷中葉腺體，使中葉腺體的界面與兩側面相通，沿此層面通過電極及鞘左右擺動繼續(xù)逆行分離1-11 點剝離雙側腺葉及中葉增生腺體，僅留12 點處腺葉，改普通電切環(huán)將腺體快速切除，注意不能超過精阜位置，適當保留前聯(lián)合部前列腺，以更好的保證尿道括約肌的完整性。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組患者術前年齡、病程、BMI、前列腺質量和體積。（2）觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后留置導管時間、術后住院時間、術后膀胱沖洗時間。術中出血量估算公式如下［6］：

（3）觀察兩組患者Qmax、殘余尿量（PVR）、IPSS［7］以及生活質量評分［8］（QOL）；（4）采用問卷調查術后1 年兩組患者性生活滿意度；（5）觀察兩組患者近（術后3 個月內）遠（術后1 年）期不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

n 手術時間（min）術中出血量（ml）術后留置導管時間（d）術后住院時間（d）術后膀胱沖洗時間（h）A 組 30 68.3±10.2 211.8±176.2 3.6±0.7 3.8±0.5 22.3±4.5 B 組 30 76.5±7.3 214.7±183.1 2.4±0.4 3.6±0.9 20.1±3.7 t 值 3.581 0.063 8.152 1.064 2.068 P 值 0.001 0.950 0.000 0.292 0.043

2.2 兩組患者治療前后Qmax、PVR、IPSS 和QOL 評分結果 見表3。

表3 兩組患者治療前后Qmax、PVR、IPSS和QOL評分結果（±s）

表3 兩組患者治療前后Qmax、PVR、IPSS和QOL評分結果（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05

Qmax（ml/s） PVR（ml） IPSS（分） QOL（分）A 組 術前 6.1±1.1 71.6±13.8 19.3±4.5 144.5±15.5術后 17.3±1.8 * 8.7±1.9 * 7.6±2.6 * 92.6±13.3*B 組 術前 7.1±2.0 72.0±14.5 17.9±4.4 145.3±20.8術后 17.3±1.9* 9.5±0.6*# 7.8±2.5 * 121.2±10.2 *#

2.3 兩組患者術后1 年性生活滿意度 見表4。

表4 兩組患者術后1年性生活滿意度［n（%）］

2.4 兩組患者近遠期不良事件發(fā)生率比較 見表5。

3 討論

TVERP 是近10 年來在TURP 基礎上發(fā)展起來的新的對于前列腺增生治療的微創(chuàng)手術，其與TURP 比較具有更佳的止血效果，減少了對血管和周圍組織的損傷的可能性［9］。而由于前列腺增生病理原因外，TVERP 和TURP 在手術操作時也會對尿道平滑肌括約肌造成損傷，從而造成尿失禁。而尿道括約肌是獨立于盆壁的肌肉組織，在尿控功能中是被動起效的。有研究顯示，更好的保存尿道括約肌復合體，能帶來更好的控尿，而尿道黏膜的作用也不可忽視［11］。因此，本研究在TVERP 基礎上，對其進行了改良，即保留了精阜尿道周圍黏膜，但其是否會對傳統(tǒng)TVERP 手術結果產生影響還不清楚。本資料結果發(fā)現(xiàn)，改良TVERP的前列腺增生患者，具有更短的術后置管時間和術后膀胱沖洗時間，但具有更長的手術時間。這可能是由于保留精阜2～5mm 尿道黏膜需要用普通電機在精阜遠端處以點切結合電切逆推方式離斷尿道黏膜一周，而且要在精阜前2～5mm 處汽化離斷中葉腺體，相對傳統(tǒng)TVERP 具有更繁瑣的步驟，因此其具有更長的手術時間。而改良的TVERP 對患者具有更小的創(chuàng)傷，因此術后置管時間和術后膀胱沖洗時間均較短，提示術后恢復較快。除此之外，保留精阜前尿道黏膜的患者，具有少的PVR 和QOL 值，有研究顯示，PVR 與尿道括約肌的異常有關，而前列腺增生患者尿道括約肌的異常多是由于前列腺增生組織異常壓迫損傷，或者是由于手術過程中的機械性損傷。而改良TVERP 在手術過程中，切除增生組織時，未超過精阜位置，適當保留前聯(lián)合部前列腺及尿道黏膜，更好的保證尿道括約肌的完整性，減少對括約肌的損傷，因此具有更少的PVR。QOL 的減少，說明保留精阜前尿道黏膜有助于改善尿道括約肌平滑肌功能，使得患者控尿更加自如，從而提升了生活質量。

本資料發(fā)現(xiàn)保留精阜前尿道黏膜TVERP 的患者具有更低的近期不良事件發(fā)生率，尤其是尿失禁，提示對傳統(tǒng)的TVERP 在保留尿道括約肌方面的改良有效減少了尿失禁的發(fā)生率。而改良的TVERP 術對遠期不良事件的發(fā)生率無顯著影響，提示安全性較佳。而臨床上部分患者關心的術后性生活問題，本次也進行了調查研究，發(fā)現(xiàn)保留尿道黏膜的TVERP 術患者術后1年具有更佳性生活滿意度，提示精阜前尿道黏膜的保留有助于保護括約肌的功能，對性行為的保留和性生活具有一定輔助作用。