張曉瓊　王琛　畢真真　顧祎敏　劉軼蕾　靳令經(jīng)　金榮祥　陳林波

（1.上海市普陀區(qū)宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　上?！?00065；2.上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院　上?！?00065）

·社區(qū)保健與康復(fù)·

腦卒中患者早期康復(fù)的前瞻性隨機對照研究*

張曉瓊1**王琛1畢真真1顧祎敏1劉軼蕾1靳令經(jīng)2金榮祥2陳林波1

（1.上海市普陀區(qū)宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上海200065；2.上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院上海200065）

目的：探討社區(qū)腦卒中康復(fù)單元模式對腦卒中患者的康復(fù)效果。方法：收集2013年1月至2014年1月新發(fā)腦卒中患者136例，均存在肢體功能障礙。將患者隨機分為對照組（50例）、隨訪宣教組（43例）和腦卒中單元組（43例）。對照組采用常規(guī)上門隨訪，隨訪宣教組定期予以康復(fù)評定和健康教育，腦卒中單元組通過建立社區(qū)腦卒中單元，涵蓋居家康復(fù)、門診康復(fù)、社區(qū)住院康復(fù)、實施肢體康復(fù)、心理干預(yù)、同伴教育等康復(fù)模式。采用腦卒中量表（NIHSS）、改良Barthel指數(shù)（MBI）、抑郁焦慮自評量表評分(SDS，SAS)等方法評價各組患者的康復(fù)效果。結(jié)果：干預(yù)后3、6個月，三組NIHSS評分均較入組時明顯下降（P均＜0.05），而腦卒中單元組的NIHSS評分優(yōu)于隨訪宣教組和對照組（P均＜0.05）。干預(yù)后3、6個月，各組MBI值均較入組時明顯升高，由高到低依次為腦卒中單元組＞隨訪宣教組＞對照組，三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；干預(yù)期間，腦卒中單元組焦慮、抑郁的發(fā)生率均較隨訪宣教組和對照組顯著降低（P均＜0.05）。結(jié)論：社區(qū)腦卒中康復(fù)單元可實現(xiàn)連續(xù)性的早期康復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)和肢體運動功能恢復(fù)，減少傷殘，改善患者的生存質(zhì)量。

腦卒中腦卒中單元社區(qū)康復(fù)模式

腦卒中以其高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致死率及高致殘率已成為當(dāng)前嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計，在全球范圍內(nèi)腦卒中發(fā)病率正以每年8.7%的速率上升，發(fā)病者中生存者可遺留不同程度的偏癱失語等殘障，其防控形勢愈發(fā)嚴(yán)峻[2]。目前普遍認(rèn)為，腦卒中后3個月是功能康復(fù)的黃金時期，如果在腦卒中后6個月進(jìn)入后遺癥期時再進(jìn)行功能康復(fù)可能會發(fā)生困難。因此，在基層醫(yī)院建立腦卒中康復(fù)單元，對實現(xiàn)患者連續(xù)性的早期康復(fù)具有重要意義。本研究在建立社區(qū)腦卒中康復(fù)單元基礎(chǔ)上，前瞻性探索實現(xiàn)二、三級醫(yī)院與社區(qū)腦卒中出院患者零間隔對接對腦卒中患者的康復(fù)效果。

1　材料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月至2014年1月宜川街道常住居民留有肢體殘疾的腦卒中患者136例，其中男79例，女57例，年齡49~78歲，平均(56.7±5.4)歲；腦梗死84例，腦出血52例。其中86例轉(zhuǎn)自上海市同濟(jì)醫(yī)院，50例轉(zhuǎn)自普陀區(qū)疾病控制中心。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后存在肢體功能障礙；②由上級醫(yī)院明確診斷，急性期住院治療達(dá)穩(wěn)定期后進(jìn)入社區(qū)，發(fā)病后2個月內(nèi)；③格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）評分＞8分，神志清楚，生命體征穩(wěn)定，經(jīng)簡易精神評定量表(mini-mental state examination, MMSE)評定為正常；④首次發(fā)病，或雖非首次發(fā)病，但只有最近一次發(fā)病才引起肢體功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾??；②既往有癡呆、精神病史；③嚴(yán)重語言或認(rèn)知障礙，無法配合康復(fù)治療；④家屬不能配合定期隨訪和參與相關(guān)調(diào)查；⑤非醫(yī)療保險參?；颊?。

1.2分組

按研究設(shè)計，將同濟(jì)醫(yī)院轉(zhuǎn)入者設(shè)為干預(yù)組（86例），另外50例設(shè)為對照組。干預(yù)組與對照組間為同期平行對照設(shè)計。以隨機數(shù)字表法，將86例干預(yù)組患者按知情同意、自愿入組原則分為隨訪宣教組和腦卒中單元組，各43例。

1.3干預(yù)方法

腦卒中單元組：社區(qū)腦卒中康復(fù)單元由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、康復(fù)師、心理測量及咨詢師、患者本人及其接受過康復(fù)指導(dǎo)的家屬或家庭護(hù)理人員共同參與。用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index, MBI）對患者行日常生活活動能力評分，21~45分者先進(jìn)行住院康復(fù)，4~6周后MBI值＞45分轉(zhuǎn)入門診居家康復(fù)；＞45分的初發(fā)腦卒中患者，直接進(jìn)入門診居家康復(fù)。對居家康復(fù)患者，第1個月內(nèi)每周督導(dǎo)1次，以后每2周督導(dǎo)1次，共6個月。具體措施為①運動療法：早期床上肢體姿位擺放，以Bobath療法為主，結(jié)合PNF法、Rood法等康復(fù)技術(shù)，配合針灸、推拿、中頻脈沖電流治療等，協(xié)助患者進(jìn)行站立步行訓(xùn)練、作業(yè)治療、日常生活訓(xùn)練等。②心理療法：首先對患者進(jìn)行心理狀態(tài)及認(rèn)知心理評定，根據(jù)不同心理障礙特點選用不同的心理治療，主要以支持性心理治療為主。隨著病情好轉(zhuǎn)矯正不良生活習(xí)慣，采取解釋性心理療法，進(jìn)行康復(fù)教育，在日常生活能力訓(xùn)練同時進(jìn)行陶冶訓(xùn)練及放松訓(xùn)練。③語言療法：根據(jù)語言障礙的種類和嚴(yán)重程度及失語癥類型確定訓(xùn)練方法，指導(dǎo)家屬每天進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練。④健康教育：根據(jù)本地區(qū)特點設(shè)計健康教育，以康復(fù)例會形式形成集體教育、同伴教育，以康復(fù)指導(dǎo)門診形式，形成針對性個體化教育。

隨訪宣教組：定期予以康復(fù)評定和健康教育，監(jiān)測生命體征變化，鼓勵患者自行鍛煉、運用針灸、推拿等傳統(tǒng)治療，允許患者根據(jù)醫(yī)囑自行活動或根據(jù)個人認(rèn)知進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

對照組：除按照疾病控制中心條線工作要求予以上門隨訪外，不進(jìn)行其他干預(yù)措施。

1.4評價方法

采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health stroke scale, NIHSS）、MBI對康復(fù)效果進(jìn)行評價，所有評估分別在入組時、3個月、6個月各進(jìn)行1次。

1.5統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析和成組t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者干預(yù)前后NIHSS評分比較

入組時，各組年齡、性別比例、病程，以及NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。干預(yù)3、6個月后，對照組、隨訪宣教組、腦卒中單元組的NIHSS評分均較入組時明顯下降（干預(yù)3個月時分別t=4.26、5.12、8.06，干預(yù)6個月時分別t=4.39、5.99、7.01，P均＜0.05），但干預(yù)6個月時與干預(yù)3個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。腦卒中單元組的NIHSS評分優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。

表1　各組患者干預(yù)前后NIHSS評分比較(±s)

表1　各組患者干預(yù)前后NIHSS評分比較(±s)

注：與入組時比較，aP＜0.05，與其他兩組比較，bP＜0.05

組別例數(shù)入組時干預(yù)3個月后干預(yù)6個月后對照組5024.63±5.3419.41±6.52a18.74±5.01a隨訪宣教組4323.51±5.7118.21±5.58a16.67±4.42a腦卒中單元組4324.31±4.89 15.42±5.52ab13.47±5.83ab

2.2三組患者干預(yù)前后MBI值比較

三組MBI值在入組時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；在干預(yù)3、6個月后，三組MBI值均較入組時明顯升高（干預(yù)3個月時分別t=4.98、5.51、9.17，干預(yù)6個月時分別t=7.21、8.02、11.54，P均＜0.05），且干預(yù)6個月時明顯高于干預(yù)3個月時（分別t=4.29、6.61、8.30，P均＜0.05）。干預(yù)3個月和6個月時的MBI值由高到低均次為腦卒中單元＞隨訪宣教組＞對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.31，5.82，P均＜0.05，表2）。

表2　三組患者干預(yù)前后MBI值比較(±s)

表2　三組患者干預(yù)前后MBI值比較(±s)

注：與入組時比較，aP＜0.05，與干預(yù)3個月時比較，bP＜0.05

組別例數(shù)入組時干預(yù)3個月干預(yù)6個月對照組5023.36±4.2228.34±7.46a35.74±9.01ab隨訪宣教組4325.71±4.8435.24±6.45a46.61±9.41ab腦卒中單元組4324.18±3.8946.79±8.63a58.47±11.29ab

3　討論

3.1建立社區(qū)腦卒中康復(fù)單元模式的必要性

目前，我國建立的“腦卒中單元”多以醫(yī)院為依托，是醫(yī)院內(nèi)的一種管理模式，其效果已得到普遍認(rèn)可[3-4]。該模式以藥物搶救及穩(wěn)定病情為主，且各服務(wù)環(huán)節(jié)均由醫(yī)護(hù)人員主導(dǎo)，患者處于被動接受狀態(tài)[5]。腦卒中后功能的康復(fù)是一個漫長的過程，康復(fù)的黃金時期為發(fā)病后3～6個月，生活質(zhì)量的提高、回歸社會的程度更多取決于出院之后的各種努力。因此，探索建立社區(qū)腦卒中康復(fù)單元模式，形成完整的腦卒中三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展新發(fā)腦卒中患者社區(qū)康復(fù)管理規(guī)范的研究具有重要價值[6]。

3.2社區(qū)腦卒中康復(fù)單元的運行模式及運行狀況評估

研究證實，由住院康復(fù)、門診康復(fù)、居家康復(fù)組成的社區(qū)腦卒中康復(fù)單元可獲得最佳康復(fù)效果[7]。本研究結(jié)果顯示，三組患者康復(fù)治療后NIHSS評分均較入組時明顯下降，而腦卒中單元組在干預(yù)3、6個月后的NIHSS評分優(yōu)于其他兩組（P＜0.05），表明社區(qū)腦卒中康復(fù)單元對肢體早期功能的恢復(fù)更有優(yōu)勢，可減少神經(jīng)功能缺損的發(fā)生。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3、6個月后，三組MBI值均較入組時明顯升高，MBI值由高到低依次為腦卒中單元組＞隨訪宣教組＞對照組（P＜0.05），與黃銀娟等[8]研究結(jié)果一致，提示社區(qū)腦卒中康復(fù)單元模式有助于改善偏癱患者的生活自理能力，改善預(yù)后。該模式中患者及其家屬不是被動的接受服務(wù)，而是通過接受相關(guān)教育積極參與到康復(fù)過程，與單元內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員共同商討康復(fù)治療的進(jìn)行。

3.3腦卒中康復(fù)效果的影響因素

目前，我國康復(fù)醫(yī)學(xué)在基層醫(yī)療機構(gòu)的開展尚未健全，且大部分地區(qū)康復(fù)治療尚未納入醫(yī)療保險范疇，而腦卒中的康復(fù)是一個緩慢顯效的過程，很多非醫(yī)療保險患者因家庭經(jīng)濟(jì)難以承擔(dān)醫(yī)療費用而無法進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)治療。此外，照顧者的看護(hù)能力、應(yīng)對能力能改善患者的護(hù)理效果，加快康復(fù)速度，如果照顧者對患者的康復(fù)治療態(tài)度積極，也會堅定患者堅持康復(fù)的信心。

社區(qū)腦卒中康復(fù)單元可與二、三級醫(yī)院出院的腦卒中患者進(jìn)行無縫對接，加強醫(yī)院-社區(qū)-家庭合作，實現(xiàn)連續(xù)性的早期康復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)和肢體運動功能的恢復(fù)，減少傷殘，改善患者的生存質(zhì)量。但我國社區(qū)腦卒中康復(fù)單元模式尚處于探索階段，政府必須加大投入，建立并規(guī)范具體的操作流程，本研究樣本量有限，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能提供的康復(fù)床位數(shù)也略顯不足，故該模式的建立、運行及效果評估期待今后更大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實。

[1]張敬, 劉世文, 李貞蘭, 等. 我國腦卒中社區(qū)康復(fù)的探討[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 21(10): 946-949．

[2]Wen H, Dou Z, Finni T, et al. Thigh muscle function in stroke patients revealed by velocity-encoded cine phase-contrast magnetic resonance imaging[J]. Muscle Nerve, 2008, 37(6): 736-744．

[3]Govan L, Weir CJ, Langhorne P. Organized inpatient (stroke unit) care for stroke[J]. Stroke, 2008, 39(5): 2402-2403.

[4]齊素萍, 尹琳, 孫樹杰, 等. 卒中單元與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合模式對腦卒中患者臨床療效的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2009, 31(11): 744-747.

[5]汪國宏, 朱幼玲. 卒中單元發(fā)展現(xiàn)狀及若干思考[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2009, 30(10): 1254-1256.

[6]陳少宗. 建立“社區(qū)卒中單元”的必要性[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版), 2010, 31(3): 62-63.

[7]王衛(wèi)麗, 張智芳. 卒中康復(fù)單元發(fā)展模式及思考[J]. 中國中醫(yī)急癥, 2012, 21(12): 1981.

[8]黃銀娟, 鄧秋蘭, 潘素蘭, 等. 社區(qū)卒中單元模式對社區(qū)腦卒中患者康復(fù)的影響[J]. 護(hù)理實踐與研究, 2012, 9(19): 22-24.

2015年腫瘤免疫治療最新進(jìn)展

過去十年里，癌癥患者治療方案的選擇范圍發(fā)生了巨大的變化。隨著對腫瘤生長和發(fā)展相關(guān)驅(qū)動突變的認(rèn)識、加上這些特定突變靶向分子抑制劑研發(fā)工作的開展，一個新的腫瘤治療領(lǐng)域隨之而生，亦稱為“精確醫(yī)學(xué)”或“精確腫瘤學(xué)”。雖然“精確醫(yī)學(xué)”的治療前景十分喜人，但是目前仍有多個障礙極大地限制了“精確醫(yī)學(xué)”的臨床推廣。與靶向治療相同，近年來腫瘤免疫治療的研究進(jìn)展也十分喜人，目前已經(jīng)衍生出多種免疫相關(guān)的腫瘤治療策略：1.T細(xì)胞節(jié)點抑制劑；2.溶瘤病毒；3.嵌合抗原受體 T 細(xì)胞。眾所周知，免疫療法有幾大特點：誘導(dǎo)產(chǎn)生持久的臨床反應(yīng)；沒有典型的耐藥性；誘導(dǎo)產(chǎn)生自體免疫樣毒性。臨床腫瘤學(xué)家需要深入了解腫瘤靶向治療和腫瘤免疫治療的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，只有這樣才能為癌癥患者提供高質(zhì)量的治療方案。腫瘤免疫治療的理論基礎(chǔ)是免疫系統(tǒng)具有識別腫瘤相關(guān)抗原、調(diào)控機體攻擊腫瘤細(xì)胞（高度特異性的細(xì)胞溶解）的能力。這個生物過程十分復(fù)雜，目前仍處于研究之中。為了更好地解釋腫瘤抗原如何啟動免疫反應(yīng)，最近提出了一種腫瘤 - 免疫循環(huán)（cancer-immunity cycle）的新概念。在這個循環(huán)中，腫瘤細(xì)胞以多種途徑產(chǎn)生并釋放抗原，例如細(xì)胞內(nèi)激酶，腫瘤細(xì)胞原發(fā)性壞死，放療、化療或靶向治療的機體反應(yīng)。盡管存在腫瘤 - 免疫循環(huán)，但是已經(jīng)成形的腫瘤可能通過多種宿主、腫瘤和免疫機制逃脫宿主的免疫偵測和清除。在免疫治療中先天性免疫和適應(yīng)性免疫是腫瘤消除所必需的。有效的腫瘤免疫治療策略旨在促進(jìn)腫瘤 - 免疫循環(huán)，解除已成形腫瘤的免疫抑制作用。鑒于腫瘤免疫治療聯(lián)合方案在臨床試驗中令人信服的治療效果，亟須工業(yè)、學(xué)術(shù)界和政府監(jiān)管機構(gòu)開展更好的協(xié)作，以便加速新型免疫治療聯(lián)合方案的研究進(jìn)度。精確免疫學(xué)已經(jīng)具有了尋找腫瘤患者個體間腫瘤 - 免疫循環(huán)缺陷的潛力。這項技術(shù)一旦獲得驗證并實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，完全可以將其作為治療決策制定的臨床依據(jù)，從而有效改善癌癥患者的治療結(jié)果。

（編輯部摘）

Effect of the community-based rehabilitation unit on stroke: a prospective randomized. control study

ZHANG Xiaoqiong1, WANG Chen1, BI Zhenzhen1, GU Yimin1, LIU Yilei1, JIN lingjing2, JIN Rongxiang2, CHEN Linbo1
(1.Yichuan Community Health Service Center of Putuo District, Shanghai 200065, China; 2.Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective: To explore the rehabilitation efficacy of the community-based stroke rehabilitation unit model on the patients with stroke. Methods: One hundred and thirty-six new stroke patients with the limb dysfunction were collected from Jan. 2013 to Jan 2014 and randomly divided into a concurrent control group with 50 cases, a follow-up health education group with 43 ones and the stroke unit group with 43 ones. The routine follow-up visit was given to the concurrent control group. The regular rehabilitation evaluation and health education were given to the follow-up health education group. The communitybased stroke unit was established for the stroke unit group, which included the home physical rehabilitation, out-patient clinic rehabilitation, community hospitalization rehabilitation, limb rehabilitation, psychological intervention, peer education and other rehabilitation approaches. NHISS, MBI, SDS and SAS were performed to evaluate the rehabilitation efficacy of the patients in three groups. Results: After 3 and 6 months intervention, NIHSS scores in the three group all decreased obviously compared with those of the baseline (P<0.05), and NIHSS score in the stroke unit group was better than that in the follow-up health education group and the concurrent control one (P<0.05). The MBI value of each group increased obviously compared with the ones at the initiation, and their descending orders were the stroke unit group> follow-up health education one>concurrent control one. The differences among three groups had the statistical significance (P<0.05). During the intervention, the incidences of anxiety and depression in the stroke unit group were lower than those in the concurrent control one and the follow-up health education one (P<0.05). Conclusion: The community-based stroke rehabilitation unit can realize the continuous rehabilitation at the early stage,promote the neural function rehabilitation and limb movement function recovery, reduce the disability, and improve the patients’quality of life.

stroke; stroke unit; community; rehabilitation; model

R743.3/R49

A

1006-1533（2015）12-0047-04

2012年上海市普陀區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)自主創(chuàng)新科研基金(PKW20120321)

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張曉瓊。13641858974@163.com

2015-01-09）