陳文莉，陳遐，徐珊

（天津市眼科醫(yī)院醫(yī)療美容科天津320020）

·眼耳鼻美容·

微創(chuàng)上瞼下垂矯正術(shù)應(yīng)用體會

陳文莉，陳遐，徐珊

（天津市眼科醫(yī)院醫(yī)療美容科天津320020）

目的：評估微創(chuàng)矯正上瞼下垂術(shù)的臨床效果，分析失敗原因，探討提高手術(shù)成功率的要點。方法：選擇患者滿意的重瞼高度并畫線，在線上標(biāo)志2～4個點。局麻滿意后，切開標(biāo)記點皮膚不超過1mm。于結(jié)膜面的瞼板上緣預(yù)置牽引線。用3-0雙針尼龍線2～4根，每根線的兩端先后從上穹窿結(jié)膜的同一點進(jìn)針，穿過結(jié)膜深部，穿行于上瞼提肌和Muller肌至瞼板上緣穿出，將上瞼提肌腱膜和Muller肌收緊。線兩端再從瞼板上緣的出針點穿過結(jié)膜及瞼板從皮膚面的切口處穿出，拉緊打結(jié)，線結(jié)埋于皮下，上瞼下垂得以矯正，外觀無明顯傷口及線結(jié)。結(jié)果：接受微創(chuàng)上瞼下垂矯正術(shù)并且術(shù)后隨訪6個月以上者共有21例。完全矯正10只眼，下垂改善13只眼，無效2只眼。有效率92%，滿意率40%。結(jié)論：微創(chuàng)上瞼下垂矯正術(shù)雖然有其優(yōu)點，但效果不能持久，易復(fù)發(fā)?？偨Y(jié)原因發(fā)現(xiàn)，注意使收緊線穿行于肌肉深淺不同的層面、選擇合適的縫線、增加懸吊線的數(shù)量，可以明顯提高成功率。

上瞼下垂；微創(chuàng)；上瞼提肌

上瞼下垂是由于上瞼提肌肌力不足或消失，導(dǎo)致上瞼抬高受限，俗稱“落日眼”，是影響眼部美容的一種常見疾病。上瞼下垂的治療方法以手術(shù)為主，其中應(yīng)用較多是通過縮短上瞼提肌或增強(qiáng)上瞼提肌的力量，達(dá)到矯正的目的。微創(chuàng)的上瞼下垂矯正術(shù)也是利用這個手術(shù)原理，現(xiàn)就此技術(shù)應(yīng)用的體會報道如下。

1　臨床資料

21例患者接受了微創(chuàng)上瞼下垂矯正手術(shù)。年齡16～38歲，平均25.5歲。男6例，女15例。術(shù)前對患者進(jìn)行上瞼提肌肌力測量和上瞼下垂程度評估，排除重度上瞼下垂。單眼下垂者17例，其中7例同時行健側(cè)眼雙重瞼成形術(shù)，雙眼下垂者4例。輕度上瞼下垂（上瞼緣遮蓋角膜上緣3～4mm）11只眼，中度上瞼下垂（上瞼緣遮蓋角膜上緣4～6mm）14只眼。均為門診手術(shù)。術(shù)前進(jìn)行各項常規(guī)檢查，留取正面和半側(cè)面照片，測量雙眼數(shù)據(jù)，記錄資料。

2　手術(shù)方法

術(shù)前設(shè)計雙重瞼位置，選擇醫(yī)患滿意的雙重瞼線的高度并劃線，根據(jù)眼瞼下垂的程度通常設(shè)計2～4個垂直于重瞼線的懸吊線.在重瞼線上標(biāo)志兩到四個點為入針點。1%利多卡因+0.01‰腎上腺素注射于皮膚入針點和上瞼結(jié)膜下。局麻滿意后，用手術(shù)刀在皮膚標(biāo)記點切開皮膚不超過1mm切口，方便手術(shù)懸吊線在此打結(jié)。翻轉(zhuǎn)瞼板預(yù)置5-0尼龍線于結(jié)膜面的瞼板上緣，起到瞼板翻轉(zhuǎn)牽拉作用，以便充分暴露上瞼穹窿，方便下一步操作。囑患者向下看，選擇3-0雙針尼龍線，從標(biāo)志點對應(yīng)位置的上穹窿結(jié)膜進(jìn)針穿過結(jié)膜深部，注意進(jìn)針點盡量靠近穹窿頂部以便縫帶上足夠長度的上瞼提肌。然后縫線穿行于上瞼提肌與Muller肌至瞼板上緣穿出。同法進(jìn)行縫線另一端的進(jìn)針，注意兩個進(jìn)針點相同或盡量靠近。將縫線兩端收緊，使上瞼提肌腱膜和Muller肌呈手風(fēng)琴皺褶樣收縮。3-0尼龍線兩端先后從瞼板上緣的出針點再次進(jìn)入穿過結(jié)膜及瞼板，翻轉(zhuǎn)上瞼恢復(fù)正常，縫針從皮膚面的小切口處穿出，瞼板上緣的結(jié)膜隨懸吊線的收緊出現(xiàn)凹陷說明瞼板已被懸吊，拉緊縫線向上提升瞼板，打活結(jié)以便調(diào)整高度。所有懸吊線都收緊后，檢查睜眼時上瞼緣的位置及重瞼線的形態(tài)，調(diào)整各個懸吊線的松緊直至高度滿意后，打結(jié)并將線結(jié)埋于皮下層。拆除預(yù)置線，此時瞼板已被上提至預(yù)期的高度，上瞼下垂得以矯正，出現(xiàn)弧度順暢自然的重瞼線，外觀無線結(jié)。術(shù)后早期注意預(yù)防暴露性角膜炎。

圖1　A病例1，女30歲，左眼輕度上瞼下垂術(shù)前

圖1　B左眼微創(chuàng)無痕上瞼下垂矯正、右眼埋線法重瞼成形術(shù)后1周

圖1C　術(shù)后12周

圖2A　病例2，男27歲，左眼中度上瞼下垂術(shù)前

圖2B　左眼微創(chuàng)無痕上瞼下垂矯正術(shù)后1周

圖2C　術(shù)后12周

圖3A　典型病例3，女21歲，左眼輕度上瞼下垂術(shù)前

圖3B　左眼微創(chuàng)無痕上瞼下垂矯正、右眼埋線法重瞼成形術(shù)后1周

圖3C　術(shù)后12周

3　結(jié)果

本組隨訪6個月以上，效果的評判分為三種：①完全矯正：上瞼緣遮蓋角膜上緣1～2mm，下垂完全矯正，眼瞼活動自如，雙眼外觀對稱，重瞼線美觀順暢，手術(shù)效果醫(yī)患均滿意；②改善：上瞼緣遮蓋角膜上緣超過2mm，上瞼下垂較前改善但沒有完全矯正，或重瞼線變淺或消失，雙眼外觀不對稱，手術(shù)效果醫(yī)患一方不滿意者；③無效：上瞼下垂沒有改善，完全恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)，手術(shù)效果醫(yī)患均不滿意。

21例中完全矯正11只眼，輕度5只，中度5只；改善13只眼，輕度5只，中度8只；無效者2只眼，輕度1只中度1只。有效率92%，滿意率40%。典型病例見圖1～3。

4　討論

眼裂的開啟主要是由位于眶前部的上瞼提肌和Muller肌控制的。正常人在無額肌參與情況下雙眼向正前方平視時，上瞼覆蓋上方角膜約1.5～2mm。上瞼下垂是指由于上瞼提肌功能不全或喪失，或其他原因所致的上瞼部分或全部不能提起所造成的下垂?fàn)顟B(tài)［1］。外觀特征是眼睛半睜半閉，顯得困倦無神，代償性抬眉仰頭或偏頭斜視，給人冷漠傲慢的感覺。雖然有多種致病因素，但治療的目的都是提高下垂的上瞼，恢復(fù)其正常的功能和容貌。目前臨床上治療上瞼下垂的手術(shù)方式包括：上瞼提肌腱膜折疊術(shù)［2］、上瞼提肌縮短術(shù)［3］、瞼板-結(jié)膜-Muller肌切除術(shù)［4］、闊筋膜懸吊及額肌瓣懸吊手術(shù)［5］，以及各種改良的上述手術(shù)方法［6-7］，其原理是利用額肌的力量或增強(qiáng)上瞼提肌力量［8］。微創(chuàng)上瞼下垂矯正術(shù)通過穿行于上瞼提肌的垂直懸吊線來縮短上瞼提肌遠(yuǎn)端和瞼板的距離，起到上提眼瞼的作用。

矯正上瞼下垂的方法只有手術(shù)。目前效果確切的手術(shù)方式大部分都是有創(chuàng)手術(shù)，需要在上瞼皮膚或結(jié)膜做切口，術(shù)野暴露范圍較大，術(shù)后水腫嚴(yán)重，恢復(fù)時間較長，增加患者不適感，甚至有遺留瘢痕影響美觀的可能。微創(chuàng)的矯正方法可以避免上述手術(shù)的缺陷。但通過觀察早期的10例手術(shù)發(fā)現(xiàn)，矯正效果不盡如人意，完全矯正的只有2例，滿意率僅20%。分析8例手術(shù)失敗原因，總結(jié)出造成矯正效果欠佳的因素有：①同一根線的兩端進(jìn)入結(jié)膜和肌肉隧道相同或靠近，中間懸掛的組織量太少，以致無法形成有力的肌肉折疊；②上瞼下垂的復(fù)發(fā)往往發(fā)生在術(shù)后2～3個月，說明術(shù)后早期是依靠縫線的牽拉作用而上提瞼板，后期主要起作用的是被折疊的肌肉和腱膜形成的牢固粘連。如果肌肉或腱膜只是簡單的堆積，無法形成折疊層間的粘連，也不能達(dá)到預(yù)期的效果；③懸吊收緊線太細(xì)太滑，容易對走形與受力方向一致的上瞼提肌造成切割，從而減弱了收緊作用；④懸吊線數(shù)量不夠，懸吊力量不足以達(dá)到預(yù)期的效果；⑤對收緊折疊的上瞼提肌在術(shù)后恢復(fù)期的反彈下垂量估計不足，造成輕度復(fù)發(fā)；⑥尼龍線表面光滑且柔韌性差，雖有利于組織內(nèi)穿行和收緊，但線結(jié)容易滑脫。

針對以上失敗原因的分析，后期的11例手術(shù)中對上述問題注意改進(jìn)：①縫合的收緊線在穿過上瞼提肌和Muller肌的時候需呈波浪樣在深淺不同層面走形，方能呈手風(fēng)琴皺褶樣收緊肌肉，起到懸吊作用，并且后期形成折疊層間的粘連；②正確判斷懸吊線收緊后的效果，對懸掛組織量不足而收緊作用差的縫線及時拆除后再次縫合；③將早期使用的5-0尼龍懸吊線改為3-0尼龍線，減輕收緊線過細(xì)對肌肉的切割作用［9］；④糾正早期只懸吊兩根收緊線的方法，增加1～3根懸吊線?？梢愿鶕?jù)上瞼上提的效果增加或減少垂直收緊線，注意均勻分布線的位置；⑤上提上瞼矯枉過正，瞼緣高度至角膜上緣甚至上緣1mm；⑥每根線從瞼板結(jié)膜穿出到皮膚小切口時，位置保持在瞼板板中上三分之一，以確保雙重瞼線的弧度流暢；⑦收緊線打結(jié)時確保其牢固性，并且將線結(jié)深埋于肌肉內(nèi)，以免消腫后皮下遺留線結(jié)痕跡。

改進(jìn)后的11例手術(shù)，完全矯正8只眼，改善5只眼，滿意率提高到64.29%，有效率100%。

微創(chuàng)矯正上瞼下垂是解決上瞼下垂的一種新的途徑，它的優(yōu)點顯而易見，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快是其最大優(yōu)勢，基本上2天即可上班。缺點是不能持久，易復(fù)發(fā)，只適用于輕、中度的上瞼下垂患者，重度上瞼下垂者無效［10］。雖然此方法在手術(shù)創(chuàng)傷和恢復(fù)時間上容易贏得顧客青睞，但手術(shù)效果的滿意率有待進(jìn)一步提高。

［參考資料］

［1］范先群.眼整形外科學(xué)［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2009:110-128.

［2］Kim JH，Lee U，Park MC，et a1.Aesthetic blepharoptosis correction with release of fibrous web bands between the Ievalor aponeurosis and orbital fat［J］.J Craniofac Surg，2012，23 （1）:e52-e55.

［3］馬洪珍.提上瞼肌縮短及前徙術(shù)治療重度先天性上瞼下垂的臨床分析［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22:2191-2192.

［4］Fasanella RM，Servat J.Levator resection for minimal ptosis:Another simplified operation［J］.Arch Ophthalmol，1961，56: 493-496.

［5］張小衛(wèi).用額肌瓣懸吊術(shù)矯治重度先天性上瞼下垂的臨床報告［J］.求醫(yī)問藥，2013，11:132.

［6］肖伊博，王亦，莊志，等.埋線法重瞼成形術(shù)聯(lián)合結(jié)膜下提上瞼肌縮短術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國美容整形外科雜志，2014，25（1）:13-14.

［7］Lai CS，Lai CHHuang SH，Sun IF，et al.A new trend for the treatment of blepharoptosis:frontalis-orbicularis oculi muscle flap shortening technique［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63:233-239.

［8］Spaeth GL.眼科手術(shù)學(xué)—理論與實踐［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:424-434.

［9］沈軍國，柴慶勛，常秀芬，等.改良尼龍線懸吊術(shù)治療中重度上瞼下垂［J］.中國美容整形外科雜志，2013，24：565-566.

［10］Yusuke Shimizu，Tomohisa Nagasao，Toru Asou B.A new non-incisional correction method for blepharoptosis［J］.J Plast ReconstrAesthet Surg，2010，63:2004-2012.

編輯/張惠娟

Application experience of minimally invasive surgery on correction ptosis

CHEN Wen-li，CHEN Xia，XU Shan
（Department of Medical Cosmetology，Tianjin Eye Hospital，Tianjin 300020，China）

Objective To assess the clinical effect of minimally invasive correction of ptosis.Analysis of the causes of failure.To find the methods of improvement the success rate of operation.Methods Mark 2-4 points on upper lid fold.Afrer anesthesia，cutting the skin in markers.To preset the tractive line at tarsus margin.After turning the upper eyelid inside out，thread is introduced into it through the conjunctiva close to the superior fornix.Then the superior palpebral levator muscle and the tarsus are connected using threads.Two ends of the thread through out from the upper edge of the skin.This thread application is performed at 2-4 locations of the upper eyelid.By tightening the threads，the tarsus was elevated and the ptosis eyelid is corrected.Results 21 patients were operated on with this surgical method.The complete correction of ptosis was achieved with 10 eyes，and improvement was achieved with 13 eyes.The completely ineffective was in 2 eyes during 6 months followed-up.The effective rate is 92%.The satisfaction rate of 40%.Conclusions lthough this operation is minimally invasive，but can not keep the result for long time.Tightening up the thread through the muscle in different levels，using more suitable and quantity thread may be able to meet the success.

ptosis；minimally invasive；palpabralis

R622

A

1008-6455（2015）08-0016-03

2015-02-26

2015-04-07