林美華，王維，王彪

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科福建福州350005）

·護(hù)理美學(xué)·

先天性小耳畸形二期法耳廓再造術(shù)的護(hù)理

林美華，王維，王彪

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科福建福州350005）

目的：總結(jié)先天性小耳畸形二期法耳廓再造術(shù)的護(hù)理體會(huì)。方法：對(duì)103例行二期法耳廓再造術(shù)的小耳患者實(shí)施術(shù)前心理狀況評(píng)估與護(hù)理，皮膚準(zhǔn)備及體位訓(xùn)練等，術(shù)后做好負(fù)壓引流及皮瓣的觀察與護(hù)理，再造耳和肋軟骨供區(qū)的局部護(hù)理。結(jié)果：再造耳解剖結(jié)構(gòu)清晰，形態(tài)逼真，患者及家屬對(duì)治療效果滿意。結(jié)論：耳廓再造手術(shù)難度大，良好的預(yù)后效果除與醫(yī)生技術(shù)水平有關(guān)外，還與手術(shù)前后優(yōu)質(zhì)護(hù)理、患者及家屬的高度配合密切相關(guān)。

小耳畸形；耳廓再造術(shù)；護(hù)理

先天性小耳畸形是胚胎發(fā)育早期受多種因素影響造成的第一、二腮弓發(fā)育障礙所致的一種綜合征［1］，常伴有外耳道閉鎖、中耳畸形和頜面部畸形發(fā)病率為1/8 000～1/7 000［2］。小耳畸形由于外觀缺陷伴聽力障礙，易對(duì)患者心理，造成極大影響，在各種場(chǎng)合表現(xiàn)出悲觀心理，如憂慮、孤僻、自閉等，影響正常的生活、學(xué)習(xí)和工作，需要行全耳廓再造。通過(guò)手術(shù)能防止或減輕這種消極心理，恢復(fù)患者自信，提高生活質(zhì)量。本科在2007年3月-2014年10月，采用自體肋軟骨行二期法耳廓再造術(shù)矯正103例先天性小耳畸形，獲得了滿意的效果［2－4］?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組共103例107只耳，其中男67例，女36例，年齡5～32歲；其中小于等于14歲30例。左耳43例，右耳56例，雙耳4例，均為先天性小耳畸形。

1.2手術(shù)方法［2－4］

手術(shù)在全麻下分兩期進(jìn)行，一期行乳突區(qū)、殘余耳垂皮瓣的制作、切取肋軟骨行耳廓支架成形和移植；一期手術(shù)6個(gè)月后行二期顱耳角成形術(shù)，包括：掀起耳支架、耳顱溝的充填、耳后筋膜瓣（或顳淺筋膜瓣）覆蓋和皮片移植。

1.3結(jié)果

對(duì)采用二期法耳廓再造術(shù)的103例患者，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，平均14個(gè)月。本組103例再造耳一期愈合，無(wú)感染及支架外露等并發(fā)癥發(fā)生。4例再造耳形態(tài)臃腫，再造耳結(jié)構(gòu)不清晰；其余99例再造耳解剖結(jié)構(gòu)清晰，立體感強(qiáng)，并擁有良好的顱耳角。

2　護(hù)理對(duì)策

2.1心理狀況評(píng)估和護(hù)理

2.1.1心理狀況評(píng)估：先天性小耳畸形因耳部輪廓缺乏，外觀形態(tài)異常，造成患者及家屬均有一定的精神和心理負(fù)擔(dān)。大多數(shù)患者性格內(nèi)向、自卑、多疑、不愿與人交流，迫切希望能盡快手術(shù)，但又擔(dān)心術(shù)后效果，恐懼疼痛，因此焦慮不安；年齡小的患兒對(duì)陌生環(huán)境的不熟悉，對(duì)疾病的治療不理解產(chǎn)生恐懼，而表現(xiàn)出不安、情緒低落、食欲下降等；患者的家屬對(duì)手術(shù)的安全性、手術(shù)效果不了解而焦慮［5］。

2.1.2心理護(hù)理對(duì)策：根據(jù)患者不同年齡階段的特點(diǎn)，給予有針對(duì)性的、有側(cè)重點(diǎn)的、個(gè)性化的心理護(hù)理［5］。對(duì)于年齡較大具有一定理解能力的患者，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與其交談，用通俗易懂的語(yǔ)言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)，介紹手術(shù)前和手術(shù)后的注意事項(xiàng)，并觀看已再造者的術(shù)后照片，以緩解或消除不良情緒。對(duì)于年齡較小的患兒，護(hù)士應(yīng)與其多接觸，關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患兒，介紹病房環(huán)境及同病房其他患兒，以減輕陌生感；積極消除恐懼心理，引導(dǎo)患兒建立樂(lè)觀、自信的心理。對(duì)患者家長(zhǎng)側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行心理安慰，指導(dǎo)家屬盡可能幫助患者緩解來(lái)自各方面的壓力，還可邀請(qǐng)病區(qū)中手術(shù)成功的小耳患者介紹經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

2.2一期手術(shù)護(hù)理

2.2.1術(shù)前護(hù)理

2.2.1.1術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善術(shù)前檢查，以了解是否有其他疾病，看檢查結(jié)果判斷有無(wú)手術(shù)禁忌證，以保證安全手術(shù)。予術(shù)前照相，作前后對(duì)照。術(shù)前一天行耳模設(shè)計(jì)，用膠片對(duì)照患者健耳制作耳膜，雙耳畸形者可參照其家屬耳朵輪廓［6］。

2.2.1.2術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：首先向患者說(shuō)明皮膚準(zhǔn)備的意義和方法，解除顧慮，取得合作。備皮時(shí)先檢查患耳周圍皮膚是否完整，有無(wú)破損、皮疹、感染等；然后用溫水或肥皂水反復(fù)擦洗皮膚上污垢及油脂，剃除頭發(fā)（男性可剃光頭，女性要剃除手術(shù)范圍10cm）［7］；其次還要備好肋軟骨供區(qū)及供皮區(qū)的皮膚。

2.2.1.3體位訓(xùn)練：小耳畸形患者的體位訓(xùn)練是術(shù)前準(zhǔn)備必不可少的，十分重要。單側(cè)耳再造患者術(shù)后取健側(cè)臥位或仰臥位，雙側(cè)耳術(shù)后必須采用仰臥位，要特別注意頭部制動(dòng)。反復(fù)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)后正確臥位的重要性，取得患者的配合。本組103病例均接受了體位訓(xùn)練，術(shù)后能根據(jù)病情需要取正確臥位。

2.2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.2.1一般護(hù)理：術(shù)后去枕平臥位，頭偏向健耳側(cè)，保持呼吸通暢，予低流量吸氧。加強(qiáng)巡視，密切觀察生命體佂的變化、皮瓣血運(yùn)及切口滲血等情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生。協(xié)助床上活動(dòng)，預(yù)防壓瘡的形成。麻醉清醒后，取健側(cè)半臥位，有利呼吸和引流，又能減輕疼痛和局部腫脹。術(shù)后暫禁食禁飲6h之后予流質(zhì)飲食，禁忌辛辣刺激性食物。

2.2.2.2引流裝置的制作：①材料：20ml一次性注射器1付，三通閥一個(gè)；②方法：將20ml無(wú)菌注射器的乳頭通過(guò)三通閥與負(fù)壓引流管呈一字型連接，并將從三通閥卸下的螺旋帽與針頭（帶針帽的）相旋緊，抽動(dòng)注射器形成負(fù)壓，然后將旋好的針頭平行放于活塞軸內(nèi)，小頭抵住活塞柄，大頭抵住空筒末端卷邊處，使得20ml注射器空筒內(nèi)形成穩(wěn)定的負(fù)壓（見圖1）；③優(yōu)點(diǎn)：此法取材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，體積小，連接緊密，操作簡(jiǎn)單，可直接測(cè)量引流液，三通閥的使用可減少污染，給護(hù)理工作帶來(lái)許多便利。

2.2.2.3負(fù)壓引流的觀察與護(hù)理：術(shù)后負(fù)壓引流的觀察與護(hù)理尤為重要，因此要維持穩(wěn)定負(fù)壓，保持引流通暢。①負(fù)壓的維持：每0.5h～1h抽動(dòng)活塞檢查負(fù)壓情況，根據(jù)引流液多少、皮瓣與軟骨支架貼附情況、皮瓣血運(yùn)等綜合因素來(lái)調(diào)節(jié)負(fù)壓。術(shù)后1～2d內(nèi)，如引流液少，皮瓣蒼白或暗紫，應(yīng)減小負(fù)壓；如引流液多，再造耳形態(tài)臃腫，予多抽或增大負(fù)壓。良好的負(fù)壓不但能引出積血，防止血腫形成，而且能使皮瓣通過(guò)負(fù)壓作用緊貼支架并粘合生長(zhǎng)，形成逼真的耳廓外形［8］（見圖2）；②保持引流通暢：密切觀察引流液的顏色、性狀及量，并予妥當(dāng)固定，防止引流管受壓、扭曲、折疊、阻塞及脫出，以確保引流通暢（見圖2）。術(shù)后24h內(nèi)引流液呈血性暗紅色，應(yīng)0.5～1h觀察一次，如引流液呈鮮紅色、量多，考慮是否有活動(dòng)性出血。當(dāng)注射器內(nèi)引流液1/2滿時(shí)應(yīng)立即更換，更換時(shí)注意無(wú)菌操作，且始終保持在負(fù)壓狀態(tài)。術(shù)后3d一般引流液顏色轉(zhuǎn)淡，量減少，可拔管。

圖1　自制負(fù)壓引流裝置

圖2　良好的負(fù)壓使再造耳輪廓清晰

2.2.2.4皮瓣的觀察與護(hù)理：手術(shù)后最常見的并發(fā)癥是皮瓣壞死［8］。術(shù)后1～2d主要觀察皮瓣的顏色、腫脹程度、皮溫、毛細(xì)血管的充盈情況［9］，并隨時(shí)觀察負(fù)壓是否恒定、持續(xù)，引流是否通暢，避免血腫形成。如移植皮瓣蒼白，皮溫較低，指壓后皮瓣顏色恢復(fù)較慢，則提示血運(yùn)不良，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施，必要時(shí)予高壓氧艙治療，以改善局部血液循環(huán)。

2.2.2.5再造耳局部護(hù)理：患者術(shù)后頭部取健側(cè)臥位或仰臥位，并在易受壓處給予軟墊，以確?；颊唧w位舒適。避免再造耳受壓，反復(fù)強(qiáng)調(diào)正確臥位的重要性。注意再造耳腫脹情況，72h后腫脹逐漸消退，如腫脹加劇甚至出現(xiàn)水皰應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。保持再造耳局部清潔，預(yù)防感染，防止因感染導(dǎo)致軟骨外露。再造耳支架外露是耳再造術(shù)后常見的并發(fā)癥之一［9］。

2.2.2.6肋軟骨供區(qū)的護(hù)理：一期手術(shù)因取自體肋軟骨，術(shù)后應(yīng)密切觀察切口滲血及疼痛情況。胸部供區(qū)彈力繃帶加壓包扎，防止出血和減輕呼吸活動(dòng)時(shí)疼痛，注意呼吸情況，防止氣胸發(fā)生。指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，痰稠可用霧化吸入，協(xié)助翻身拍背，防止肺部感染。

2.3二期手術(shù)護(hù)理

2.3.1術(shù)前護(hù)理

2.3.1.1術(shù)前準(zhǔn)備：經(jīng)過(guò)半年多的恢復(fù)，再造耳輪廓清晰，患者對(duì)一期手術(shù)效果滿意。本期主要是行顱耳角成形術(shù)，由于本次手術(shù)仍在全麻下進(jìn)行，時(shí)間較長(zhǎng)，患者對(duì)手術(shù)尚存畏懼。根據(jù)患者具體情況予以術(shù)前宣教，既減輕患者的焦慮程度，又能使之更好的配合手術(shù)和治療。有上呼吸道感染者，或女性患者月經(jīng)來(lái)潮等情況，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)延期手術(shù)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證充足睡眠，予提高抵抗力。

2.3.1.2皮膚準(zhǔn)備：患者及家屬擔(dān)心影響再造耳的形狀，對(duì)再造的耳廓往往不敢清洗，再造耳內(nèi)易堆積污垢，應(yīng)仔細(xì)用棉簽蘸清水輕輕擦洗干凈。術(shù)前1d協(xié)助患者洗頭、剪指甲，并將耳廓上的毛發(fā)剃除。

2.3.2術(shù)后護(hù)理

2.3.2.1一般護(hù)理：術(shù)后頭部取健側(cè)臥位或仰臥位，麻醉未清醒，患兒可出現(xiàn)燥動(dòng)不安，防止患兒搔抓，局部制動(dòng)固定。因手術(shù)精細(xì)，術(shù)中時(shí)間較長(zhǎng)回病房后嚴(yán)密觀察生命體佂及血氧飽和度的變化；每0.5～1h觀察再造耳外耳輪緣皮膚血運(yùn)情況，同時(shí)注意觀察顳枕區(qū)筋膜瓣供區(qū)是否有血腫。取皮區(qū)予敷料加壓包扎，注意觀察有無(wú)滲血及脹痛情況。耳后溝用紗布填塞加壓塑形包扎固定，以維持耳廓的形態(tài)和顱耳角。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者提供舒適安全的環(huán)境，增加舒適度。術(shù)后一周注意觀察顳枕部頭皮取皮區(qū)毛發(fā)生長(zhǎng)情況。

2.3.2.2引流管護(hù)理顳枕區(qū)筋膜瓣供區(qū)留置引流管，以及時(shí)引流皮瓣下的滲液和積血，使皮瓣緊貼創(chuàng)面，促進(jìn)切口愈合。術(shù)后觀察、記錄引流液的顏色、性狀及量，并定時(shí)擠壓引流管，以免管口被血凝塊堵塞，保證引流通暢，防止血腫形成。

3　出院指導(dǎo)

再造耳感覺(jué)不敏感，軟骨支架的彈性與正常耳廓軟骨差距大，故出院后需加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。著裝上以開衫為宜，勿穿著過(guò)小過(guò)緊套頭衫，也不宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。注意避免再造耳受到損傷如外傷、凍傷、燙傷、曝曬等，睡覺(jué)時(shí)應(yīng)注意臥位，禁止再造耳受壓。囑患者及家屬注意觀察再造耳如耳支架外露，再造耳破損等應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系并來(lái)院復(fù)診。

4　討論

耳廓再造術(shù)是整形外科難度較大的手術(shù)之一，要造出三維立體結(jié)構(gòu)的耳廓是外科醫(yī)生一直以來(lái)追求的目標(biāo)。全耳再造手術(shù)的方法很多，我科采用自體肋軟骨行二期法耳廓再造術(shù)，該方法使再造耳形態(tài)逼真，立體感強(qiáng)，結(jié)構(gòu)清晰，自然美觀，術(shù)后效果滿意。耳廓再造手術(shù)復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，因此術(shù)前做好充分準(zhǔn)備和心理護(hù)理、術(shù)后做好負(fù)壓引流的護(hù)理和皮瓣血運(yùn)的觀察是耳廓再造護(hù)理成功的關(guān)鍵。本組103例以就業(yè)或婚配期居多，大多數(shù)患者因影響到正常的工作或生活時(shí)才考慮手術(shù)。先天性小耳畸形對(duì)患兒的心理影響隨年齡的增長(zhǎng)而增大，目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者均主張耳再造的手術(shù)適宜年齡在6歲左右，以利患兒心理健康成長(zhǎng)。

［1］劉丁香,張穎,張秀芝,等.先天性小耳畸形耳廓再造術(shù)兒童的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2011,20（5）：854-855.

［2］王美水,王彪,鄭厚兵,等.二期法耳廓再造術(shù)治療耳垂型小耳畸形的臨床療效［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2011,25（12）：1473-1476.

［3］王美水,王彪,鄭厚兵,等.耳甲腔型小耳畸形的耳廓再造術(shù)［J］.中華整形外科雜志,2011,27（4）：256-259.

［4］王美水,王彪,鄭厚兵,等.Medpor和刃厚頭皮片在Nagata法耳廓再造耳顱溝成形中的應(yīng)用［J］.中華整形外科雜志, 2014,30（2）：84-88.

［5］王紅梅,彭麗,李霞霞.小耳畸形肋軟骨全耳廓再造術(shù)的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士（專業(yè)版）,2009,3：55.

［6］趙明利,葉文琴,康深松,等.60例全耳廓再造與聽力重建同步手術(shù)病人的圍術(shù)期護(hù)理［J］.全科護(hù)理,2011,9（3）：576-577.［7］郭凈.自體肋軟骨行耳廓再造術(shù)的護(hù)理［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2012,21（9）：237-238.

［8］張雪琴,潘正英,周先利,等.應(yīng)用Medpor行全耳再造術(shù)后的護(hù)理及耳支架外露的防治［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2012,21（10）：291-292.

［9］藺紅靜,奚莉,李紅艷,等.中韓合作整形美容手術(shù)中護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)的探討［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2012,21（10）：292-294.

Nursing care of congenital microtia malformation two stage auricular reconstruction

LIN Mei-hua，WANG Wei，WANG Biao
（Department of Plastic and Reconstructive Surgery，The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350005，F(xiàn)ujian，China）

ObjectiveTo summarize the nursing experience of two-stage operation of auricular reconstruction in congenital microtia.Methods 103 cases of two-stage auricular reconstruction of microtia patientswith the assessment and care of the preoperative psychological status，skin preparation and posture training.the postoperative observation and nursing of negative pressure drainage and local flap situations，the reconstructed ear and the rib cartilage donor.Results The surgical results were satisfactory to the patients and the irfa milies whose reconstructed ear had verisimilar shape.ConclusionThe auricle reconstruction surgery is difficult.In addition to good prognosis is related with the technology level of the doctors，and the high quality nursing before and after operation，the coordination of the patients and their families have a close relationship.

microtia；auricular reconstruction；nursing

R473.76

A

1008-6455（2015）10-0073-04

2015-04-15

2015-05-07編輯/賀艷梅

福建省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目（2013-ZQN-JC-19）；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助

王彪，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科，科主任，教授，主任醫(yī)師；研究方向：體表器官再造；

E-mail:wangbiao123@tom.com