劉 學(xué)，杜 瑛，姚延峰，張東竹

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院超聲科，重慶 402160）

滑膜軟骨瘤病是一種起源于滑膜組織的類腫瘤樣病變[1]，臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限及功能障礙等為主要表現(xiàn)。目前，主要應(yīng)用X線及CT診斷此病，而高頻超聲結(jié)合病理對(duì)滑膜軟骨瘤病的報(bào)道較少[2-3]。本研究回顧性分析23例經(jīng)病理證實(shí)的滑膜軟骨瘤病的高頻超聲表現(xiàn)，探討超聲在本病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2005年1月—2013年8月于本院就診，并經(jīng)病理證實(shí)為滑膜軟骨瘤病的患者23例，其中男15例，女 8 例，年齡 18～66 歲，平均（37±5）歲。 主要臨床表現(xiàn)為：16例關(guān)節(jié)疼痛、8例關(guān)節(jié)腫脹、5例觸及可移動(dòng)腫物、7例伴有關(guān)節(jié)彈響及9例關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。病程3個(gè)月～8年。

1.2 儀器及方法

使用Acuson Sequoia 512及Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12 MHz。關(guān)節(jié)的掃查按照前區(qū)、內(nèi)側(cè)區(qū)、外側(cè)區(qū)及后區(qū)的順序進(jìn)行，觀察關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚、游離體及滑膜血流等情況，必要時(shí)可作雙側(cè)對(duì)比，選取最佳圖像存儲(chǔ)并打印記錄。

1.3 病理分期

采用Milgram分期和診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅰ期，滑膜增生、充血，滑膜在鏡下可以見到軟骨化生或軟骨小體，不伴有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；Ⅱ期，滑膜增生、充血，關(guān)節(jié)內(nèi)懸垂體與增生的滑膜相連，并伴有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；Ⅲ期，滑膜改變輕微或沒有滑膜的改變，關(guān)節(jié)內(nèi)大量游離體。

2 結(jié)果

2.1 本組病例發(fā)生部位

本組23例患者共累及27個(gè)關(guān)節(jié)，其中單純膝關(guān)節(jié)13個(gè)、髖關(guān)節(jié)4個(gè)、踝關(guān)節(jié)2個(gè)、肘關(guān)節(jié)1個(gè)，3例累及多個(gè)關(guān)節(jié) （1例累及1個(gè)髖關(guān)節(jié)和2個(gè)膝關(guān)節(jié)，1例累及1個(gè)膝關(guān)節(jié)和1個(gè)踝關(guān)節(jié)，1例累及2個(gè)膝關(guān)節(jié)）。

2.2 超聲檢查結(jié)果

27個(gè)關(guān)節(jié)，16個(gè)行手術(shù)切除，11個(gè)行關(guān)節(jié)鏡檢查，所有病例病理結(jié)果均為滑膜軟骨瘤病。術(shù)前20個(gè)關(guān)節(jié)超聲診斷為滑膜軟骨瘤病，3個(gè)關(guān)節(jié)診斷為單純性滑膜炎，1個(gè)關(guān)節(jié)診斷為退行性骨關(guān)節(jié)病伴游離體，另有3個(gè)關(guān)節(jié)診斷為色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，超聲診斷滑膜軟骨瘤病的準(zhǔn)確率為74.1%（20/27）。

2.3 本組滑膜軟骨瘤病的超聲表現(xiàn)

27個(gè)關(guān)節(jié)中，Milgram病理分期Ⅰ期：累及7個(gè)關(guān)節(jié)（圖1），表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔或其周圍滑囊積液，滑膜明顯增厚，1個(gè)關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)可見多發(fā)鈣化灶，CDFI 4個(gè)關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)可探及短桿狀血流信號(hào)，5個(gè)伴有較輕的骨性關(guān)節(jié)炎改變。Ⅱ期累及6個(gè)關(guān)節(jié)（圖2），表現(xiàn)為滑膜不規(guī)則增厚及部分呈結(jié)節(jié)狀突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可見團(tuán)狀游離體，其中3個(gè)關(guān)節(jié)為鈣化游離體。CDFI滑膜內(nèi)探及點(diǎn)狀及短桿狀血流信號(hào)，游離體內(nèi)未見血流信號(hào)。5個(gè)關(guān)節(jié)呈骨性關(guān)節(jié)炎改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣“唇”樣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄。Ⅲ期累及14個(gè)關(guān)節(jié) （圖3），2個(gè)關(guān)節(jié)滑膜不規(guī)則增厚，7個(gè)輕度增厚，5個(gè)未見明顯增厚。關(guān)節(jié)腔內(nèi)均見多個(gè)團(tuán)狀游離體，9個(gè)關(guān)節(jié)可見鈣化或骨化游離體。CDFI 2個(gè)關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)探及星點(diǎn)狀血流信號(hào)，12個(gè)伴有骨性關(guān)節(jié)炎改變，但程度及范圍多較Ⅱ期重。

3 討論

滑膜軟骨瘤病是一種關(guān)節(jié)滑膜自限性增生性疾病。其病因尚不清楚，有外傷、感染及胚胎發(fā)育異常等學(xué)說。本病特點(diǎn)是關(guān)節(jié)滑膜或滑囊、腱鞘結(jié)締組織化生轉(zhuǎn)化，致滑膜肥厚，形成結(jié)節(jié)，并不斷生長或脫落于關(guān)節(jié)腔內(nèi)逐漸長大，亦可發(fā)生鈣化或骨化，形成關(guān)節(jié)懸垂體或游離體。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為該病主要侵犯膝關(guān)節(jié)[5]，其次為髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)等，本組27個(gè)病變關(guān)節(jié)發(fā)病部位主要位于膝關(guān)節(jié)，占66.7%（18/27），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。既往滑膜軟骨瘤病的影像診斷主要靠X線，超聲對(duì)此病的報(bào)道較少。而高頻超聲對(duì)關(guān)節(jié)疾病的診斷作用已被充分肯定，不僅可以觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨游離體情況，還可測定滑膜厚度、觀察滑膜表面結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體量；可清楚顯示沒有鈣化或骨化的結(jié)節(jié)及辨別鈣化或骨化的結(jié)節(jié)，在關(guān)節(jié)病變的診斷中發(fā)揮重要作用。

根據(jù)病理表現(xiàn)與超聲表現(xiàn)的對(duì)比分析：滑膜軟骨瘤病所處的病理階段不同，其超聲表現(xiàn)亦不盡相同。Ⅰ期時(shí)，病理表現(xiàn)為滑膜增生、充血，不伴有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。此期超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜不均勻增厚，表面可有不規(guī)則結(jié)節(jié)形成，但未見明顯的懸垂體或游離體形成，部分增厚的滑膜內(nèi)可見鈣化灶。當(dāng)該病處于Ⅱ期或Ⅲ期時(shí)，即出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍的懸垂體、游離體，超聲則顯示關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)或其表面以蒂相連（或不相連）的類圓形結(jié)節(jié)，大小不等、邊緣光滑，游離的結(jié)節(jié)可隨探頭加壓而移動(dòng)。在同一病例的受累關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可出現(xiàn)未鈣化的游離體和鈣化或骨化的游離體同時(shí)存在，這與病灶形成時(shí)間不一及病程長短有關(guān)[5]。病程越長，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體與懸垂體數(shù)目越多，鈣化或骨化越明顯且偏大，并且累及范圍廣。而Ⅱ期和Ⅲ期的區(qū)別，在于滑膜的改變，Ⅱ期滑膜增厚明顯，而Ⅲ期滑膜改變輕微。

另外，由結(jié)果可以看到，本組23例共27個(gè)病變關(guān)節(jié)經(jīng)病理證實(shí)為滑膜軟骨瘤病，超聲準(zhǔn)確診斷20個(gè)關(guān)節(jié)，1個(gè)關(guān)節(jié)誤診為退行性骨關(guān)節(jié)病，3個(gè)關(guān)節(jié)誤診為單純性滑膜炎，還有3個(gè)關(guān)節(jié)誤診為色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，超聲診斷準(zhǔn)確率為74.1%（20/27）。由于部分疾病的超聲表現(xiàn)具有一定的交叉性，因此，診斷滑膜軟骨瘤病時(shí)需注意與上述幾種疾病相鑒別。退行性骨關(guān)節(jié)病以關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，軟骨變薄為主要表現(xiàn)，滑膜的增厚不如滑膜軟骨瘤病明顯，另外，其游離體為增生的骨贅脫落所致，常常體積小、形狀不規(guī)則并且數(shù)目少[7]。Ⅰ期的滑膜軟骨瘤病由于沒有游離體形成，與單純性滑膜炎亦不易鑒別。但滑膜軟骨瘤病可在增厚的滑膜表面形成結(jié)節(jié)，有時(shí)可見鈣化灶形成，另外，動(dòng)態(tài)隨訪滑膜軟骨瘤病的關(guān)節(jié)腔內(nèi)可逐漸出現(xiàn)類圓形游離體而得以鑒別。而色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎雖缺乏具有軟骨成分的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，其關(guān)節(jié)滑膜呈結(jié)節(jié)狀增厚仍與Ⅰ期滑膜軟骨瘤病難以鑒別。但前者增生的滑膜血供較豐富，另外，由于含有大量含鐵血黃素[8]，其滑膜回聲稍增強(qiáng)。當(dāng)然，在病變的最初階段由于沒有特異性，影像學(xué)檢查常常難以確定病變的性質(zhì)，此時(shí)，穿刺活檢成為確診的有效方法。而超聲導(dǎo)向穿刺活檢具有定位精確、可多點(diǎn)取材的優(yōu)點(diǎn)，在病變的定性診斷中發(fā)揮著重要作用。

綜上所述，高頻超聲對(duì)滑膜軟骨瘤病的診斷具有較高的診斷價(jià)值，對(duì)于臨床難以確診的病例，行超聲導(dǎo)向穿刺活檢具有定位精確、可多點(diǎn)取材的優(yōu)點(diǎn)，在該病的診斷和病理活檢中均具較高價(jià)值。

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