王學(xué)瑩，關(guān)為群

妊娠期牙髓炎患者在臨床上并不少見(jiàn)，由于擔(dān)心對(duì)胎兒的不良影響及對(duì)口腔治療的恐懼，患者往往不敢就醫(yī)，但若不加以干預(yù)，可不同程度影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能因劇痛、感染等，增加流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。2008年3月－2014年10月，筆者收集采用牙髓摘除術(shù)治療牙髓炎的妊娠期患者39例，現(xiàn)將治療效果分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 妊娠期牙髓炎患者39例，年齡中位數(shù)28.7歲（21～35歲）；孕期中位數(shù)20.4周（6～37周）；前牙5例，前磨牙16例，磨牙18例；急性牙髓炎22例，慢性牙髓炎17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)癥狀，無(wú)明顯全身并發(fā)癥及其他系統(tǒng)性疾病，能夠理解并接受口腔治療，治療前簽署知情同意書(shū)；（2）臨床表現(xiàn)和檢查符合急慢性牙髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；（3）拒絕在 X 線防護(hù)下拍攝根尖片；（4）能按照醫(yī)囑接受治療，分娩后半年內(nèi)復(fù)診。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)檢查患牙，進(jìn)行探診、冷熱診、叩診、咬診及電活力測(cè)試，根據(jù)有無(wú)劇烈自發(fā)痛及夜間劇痛等急性期癥狀，分為急性牙髓炎和慢性牙髓炎。

1.2.2 治療方法 牙髓摘除術(shù)：（1）所有患牙均行2%鹽酸利多卡因注射液（5mL∶0.1g，天津金耀藥業(yè)有限公司）阻滯麻醉或阿替卡因腎上腺素注射液（以下簡(jiǎn)稱“碧蘭麻”，法國(guó)碧蘭公司）局部浸潤(rùn)麻醉。局麻藥的選擇以患者自愿為原則。選用2%鹽酸利多卡因注射液行阻滯麻醉，若效果欠佳，加用局部浸潤(rùn)麻醉；選用碧蘭麻行患牙頰側(cè)前庭溝局部浸潤(rùn)麻醉。（2）麻醉生效后，降牙合，去齲，開(kāi)拔髓，根管測(cè)量?jī)x（美國(guó)思博安）確定工作長(zhǎng)度，10～20號(hào)手用標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大針疏通和初步擴(kuò)大根管，大量生理鹽水沖洗根管，吸干。（3）急性牙髓炎患牙髓腔置無(wú)菌丁香油棉球開(kāi)放，2日后復(fù)診。（4）急性癥狀緩解后，根管沖洗，導(dǎo)入氫氧化鈣糊劑（上海二醫(yī)張江生物材料有限公司），根管口置無(wú)菌干棉球，氧化鋅暫封。（5）7～10日復(fù)診，無(wú)癥狀者去除部分氧化鋅，松風(fēng)玻璃離子水門(mén)汀充填。若有癥狀，重復(fù)步驟（4）。慢性牙髓炎患者在牙髓摘除和初步根管預(yù)備后無(wú)需開(kāi)放，直接完成步驟（4）和（5）。所有患者于分娩后6月內(nèi)復(fù)診，通過(guò)臨床檢查及拍攝患牙根尖片評(píng)估孕期過(guò)渡性牙髓治療效果，拍根尖片并完成根管治療。以上所有檢查和治療均由同一操作者完成。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄治療前患者的自覺(jué)疼痛評(píng)分（0～10分，其中0分為無(wú)痛，10分最高等級(jí)的疼痛）。分娩后首次復(fù)診時(shí)再次記錄自覺(jué)疼痛評(píng)分，并進(jìn)行療效判定。結(jié)合患者自覺(jué)疼痛評(píng)分及臨床檢查，將療效分為：（1）痊愈：患者無(wú)自覺(jué)癥狀，臨床檢查無(wú)異常，功能良好，X線片顯示根尖周組織無(wú)異常；（2）有效：患者自覺(jué)癥狀輕微，臨床檢查無(wú)異?；蜉p微異常，功能良好，X線片顯示根尖周組織無(wú)異常；（3）好轉(zhuǎn)：患者有自覺(jué)癥狀，臨床檢查異常，功能不好，X線片顯示根尖周有投射影，但不影響日常進(jìn)食咀嚼。（4）無(wú)效：患者有自覺(jué)癥狀，臨床檢查異常，功能不好，X線片顯示根尖周有投射影，影響日常進(jìn)食咀嚼。

1.3 結(jié)果 39例患者術(shù)后癥狀均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，不影響進(jìn)食咀嚼（表1）。11例患牙出現(xiàn)冷熱敏感、咬合不適等癥狀，2例出現(xiàn)根尖瘺管及根尖陰影。治療前患牙平均疼痛評(píng)分為（6.03±1.78）分，治療后為（0.54±0.72）分，較治療前明顯改善，兩者比較差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 討 論

2.1 妊娠期口腔科治療的原則 妊娠期4～6月是進(jìn)行口腔治療的最佳時(shí)期，妊娠期口腔治療的首要原則是緩解癥狀，維持母體和胎兒穩(wěn)定，避免發(fā)生不良反應(yīng)及其他并發(fā)癥，提高孕期生活質(zhì)量。牙髓炎可發(fā)生于妊娠期的任何一個(gè)階段，所致的疼痛以及繼發(fā)感染將影響母體的生活質(zhì)量及胚胎穩(wěn)定性。因此，對(duì)妊娠期牙髓炎所引起的疼痛和感染應(yīng)及時(shí)控制。治療過(guò)程中，疼痛的控制尤為重要。本研究中所采用的利多卡因阻滯麻醉或碧蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉，均能有效阻斷患牙的疼痛，順利完成治療。另外，妊娠期患者在口腔治療過(guò)程中，要注意動(dòng)作輕柔，操作盡量簡(jiǎn)單，多與患者溝通，減輕患者的顧慮，同時(shí)注意X線暴露對(duì)胎兒的影響［2］。

表1 牙髓摘除術(shù)治療妊娠期牙髓炎效果分析Tab1 Therapy effect of pulpectomy used in the pulpitis of pregnancy

2.2 治療藥物對(duì)孕婦和胎兒的安全性 牙髓炎治療過(guò)程中，常用藥物包括失活劑、甲醛甲酚、樟腦酚均被認(rèn)為具有細(xì)胞毒性、致畸性或致癌性［1］，正逐漸被淘汰。近來(lái)也有研究指出，牙膠具有細(xì)胞毒性［3］。因此，在妊娠期牙髓炎的治療過(guò)程中，應(yīng)慎重甚至避免使用上述藥物。本研究中所采用的氫氧化鈣糊劑具有良好的殺菌性能，對(duì)牙本質(zhì)具有高滲透性，已被證實(shí)可在孕期安全使用［4］。

鹽酸利多卡因注射液屬于B類藥物，尚無(wú)足夠證據(jù)表明其對(duì)人類有不良反應(yīng)。Leuschner等研究發(fā)現(xiàn)，10倍于人類最大推薦量甚至是對(duì)妊娠期實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中毒劑量的鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液對(duì)動(dòng)物胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育和繁殖能力均不造成影響［5］。因此，鹽酸利多卡因注射液和鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液在孕期使用是相對(duì)安全的。本研究中所采用局麻和局麻藥物均能有效鎮(zhèn)痛，未引起患者的不良反應(yīng)。

2.3 妊娠期牙髓炎治療方法的選擇 牙髓炎的治療首選根管治療。在一些特殊情況下，干髓術(shù)、活髓切斷術(shù)等也被應(yīng)用于牙髓炎的治療。就妊娠期牙髓炎患者而言，干髓術(shù)是比較容易接受的治療方案，但干髓術(shù)只適用于炎癥僅局限于冠髓的患牙，適應(yīng)范圍窄，且干髓糊劑本身含有甲醛甲酚等有毒成分，治療過(guò)程中還需要使用牙髓失活劑，安全性低；另外，干髓術(shù)遠(yuǎn)期效果欠佳，且易出現(xiàn)根尖病變［6］；干髓術(shù)治療后根管可能變窄、鈣化，給根管的治療帶來(lái)困難［7］。

根管治療術(shù)可以有效清除感染，效果穩(wěn)定持久，是牙髓炎治療的首選。但因根管系統(tǒng)復(fù)雜、治療過(guò)程繁瑣，需要配合根管測(cè)量?jī)x、根尖片對(duì)根管長(zhǎng)度、根管走向及分布進(jìn)行判定；另一方面，手術(shù)過(guò)程需要應(yīng)用各種型號(hào)的擴(kuò)大針，有出現(xiàn)器械分離、穿孔、誤吞誤吸等風(fēng)險(xiǎn)；再者，根管預(yù)備過(guò)程也容易誘發(fā)醫(yī)源性急性癥狀的發(fā)生［1］。對(duì)大多數(shù)妊娠期患者而言，即使在對(duì)盆腔及腹部進(jìn)行射線防護(hù)的情況下，也難以接受根尖X線片的檢查。因此，妊娠期牙髓炎患者行根管治療，如果缺少根尖片的輔助，其質(zhì)量將難以控制，甚至造成不可逆的損傷。因此，妊娠狀態(tài)下牙髓炎患牙在缺乏X線片的情況下直接完成根管治療仍有待商榷。

本研究所采用的牙髓摘除術(shù)在根管測(cè)量?jī)x的指導(dǎo)下摘除牙髓，初步疏通和擴(kuò)大根管，清除感染，并以具有高效殺菌作用的氫氧化鈣糊劑暫時(shí)性根充。在現(xiàn)有的麻醉技術(shù)和根管測(cè)量?jī)x輔助下，該治療能有效控制疼痛，基本清除感染牙髓，且術(shù)中未充分?jǐn)U大根管，根管偏移、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)小，治療過(guò)程短，易為妊娠期患者接受。當(dāng)然，由于根管預(yù)備不夠充分，部分患者仍存在冷熱敏感、咬合不適等殘髓炎癥狀，個(gè)別病例甚至出現(xiàn)了根尖瘺管。但總體而言，患者在治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，有效提高生活質(zhì)量，同時(shí)也為分娩后的徹底治療做好準(zhǔn)備。

對(duì)于急性牙髓炎患者，本研究采用在開(kāi)、拔髓后以丁香油棉球開(kāi)放髓腔，盡快引流炎癥滲出、減輕疼痛，待癥狀緩解后重新封藥消毒根管。雖然這并不是常規(guī)推薦的方法，有可能增加根管感染的機(jī)會(huì)，但避免了鎮(zhèn)痛藥的使用，進(jìn)一步減少了妊娠期用藥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中所采用的根管消毒藥物為氫氧化鈣糊劑，氫氧化鈣糊劑根管內(nèi)封藥7d以上能有效殺滅根管內(nèi)的細(xì)菌、滅活根管壁上的細(xì)菌內(nèi)毒素、中和炎癥過(guò)程產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，同時(shí)其強(qiáng)堿性環(huán)境還有利于激活堿性磷酸酶的活性和礦物質(zhì)的形成，促進(jìn)根尖周組織的修復(fù)［1］。因此，即使在治療過(guò)程中因緩解急性癥狀的需要而開(kāi)放髓腔，以氫氧化鈣糊劑根管封藥7d以上也能有效消毒根管。本研究中，大部分病例均能較好的控制根管內(nèi)感染，僅2例出現(xiàn)根尖瘺管和陰影，考慮與根管內(nèi)殘髓或根管內(nèi)感染有關(guān)。

綜上所述，本研究中所采用的牙髓摘除術(shù)是根管治療的一部分，可作為分娩后根管治療前的過(guò)渡性治療，并在妊娠期牙髓炎病例中加以推廣應(yīng)用。

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