彭建揚(yáng)，翁志成，吳偉達(dá)，張春生

胃Dieulafoy病約占急性上消化道大出血病因中的0.3%～6.8%。但由于其病灶小、位置隱匿，診斷較為困難，死亡率較高［1］。筆者自2012年5月－2014年10月對內(nèi)鏡下治療無法止血或不適合內(nèi)鏡治療的6例胃Dieulafoy病患者予急診介入栓塞治療，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例中，男性5例，女性1例，年齡（51.2±13.9）歲（39～77歲）。經(jīng)內(nèi)鏡確診4例，其中3例同時(shí)使用鈦夾治療，另1例于內(nèi)鏡檢查時(shí)病灶無活動(dòng)出血，未行內(nèi)鏡干預(yù)；判斷再發(fā)活動(dòng)性出血至介入栓塞治療分別間隔6，6，9和31h。余2例因生命征不穩(wěn)定不適合內(nèi)鏡檢查而直接行血管造影并確診，接受栓塞治療距出血時(shí)間分別為8和23h。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)鏡診斷Dieulafoy病的標(biāo)準(zhǔn)為具備以下1項(xiàng)以上：（1）來源于微小的黏膜缺損（≤3mm）或正常黏膜中噴射性出血；（2）微小黏膜缺損或正常黏膜中見突起血管，伴或不伴有活動(dòng)性出血；（3）微小黏膜缺損或正常黏膜中可見新鮮點(diǎn)狀血凝塊附著。根據(jù)解剖及病理特征，恒徑動(dòng)脈造影的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者的胃動(dòng)脈分支異常增粗，直徑0.6～4.0mm，較周圍分支明顯增粗，且直徑保持恒定。再發(fā)活動(dòng)性出血的判斷依據(jù)以下臨床征象1項(xiàng)以上：（1）嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；（2）經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；（3）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；（4）補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；（5）胃管抽出物有較多新鮮血。

1.2.2 選擇性動(dòng)脈造影＋栓塞術(shù) 患者均簽署知情同意書，接受碘過敏試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置鞘，置入4F－RH或Cobra導(dǎo)管，常規(guī)行腹腔干、脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影，必要時(shí)引入微導(dǎo)管行胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈及十二指腸上動(dòng)脈等超選擇造影。顯示恒徑動(dòng)脈異常增粗、直徑恒定的特征性改變或造影劑異常溢出為陽性表現(xiàn)，予微導(dǎo)管超選擇性插管后以明膠海綿顆粒栓塞劑（560～710μm）或微彈簧圈（美國Cook公司）栓塞；其余為陰性表現(xiàn)，則根據(jù)內(nèi)鏡提示的部位，以明膠海綿顆粒栓塞劑（560～710μm）對相應(yīng)區(qū)域分支動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。再次造影復(fù)查排除潛在吻合支開放供血病變血管后結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果 6例患者在判斷仍有活動(dòng)性出血后行急診動(dòng)脈造影＋栓塞治療。內(nèi)鏡首診患者中，造影1例為陰性表現(xiàn)，僅顯示對應(yīng)病灶供血區(qū)域動(dòng)脈纖細(xì)痙攣；3例呈陽性表現(xiàn)（圖1）；另2例直接接受急診動(dòng)脈造影排除曲張靜脈性出血，造影顯示陽性表現(xiàn)。6例患者術(shù)后活動(dòng)性出血均停止，病情好轉(zhuǎn)，于1周內(nèi)痊愈出院。無胃腸穿孔、消化不良等并發(fā)癥表現(xiàn)，隨訪時(shí)間（28.8±13.90）月（13～47月），均無再出血表現(xiàn)。

2 討 論

胃Dieulafoy病是一種先天性疾病，系胃黏膜下動(dòng)脈發(fā)育異常。正常胃壁供血?jiǎng)用}進(jìn)入胃壁后分支逐漸變細(xì)，在胃黏膜形成毛細(xì)血管網(wǎng)。1898年，法國醫(yī)生Dieulafoy首次報(bào)道3例“黏膜下恒徑動(dòng)脈畸形”，其胃壁供血?jiǎng)用}分支進(jìn)入黏膜肌層后保持恒定的直徑，即恒徑動(dòng)脈，其直徑多為0.6～4.0mm，是正常黏膜肌層小動(dòng)脈直徑的10倍，其表面黏膜受壓、萎縮、缺血和糜爛后，形成2～5mm黏膜缺損，使動(dòng)脈裸露，管壁逐漸變薄、擴(kuò)張而致破裂出血［2］。臨床上把具有此種特征性損害和能體現(xiàn)此病的解剖及病理特征者稱為Dieulafoy病。它的發(fā)病部位多見于胃賁門下方6.0cm范圍的胃壁（包括胃體上部和胃底），以小彎側(cè)多見，也可分布于消化道其他部位甚至氣管內(nèi)，但更為少見［3］。

多數(shù)Dieulafoy病發(fā)病前無明確誘因，但其發(fā)病突然、出血量大，可迅速導(dǎo)致失血性休克，屬內(nèi)科急癥。1980年代以前，該病主要經(jīng)外科手術(shù)探查而診斷，并采用臟器局部切除治療，創(chuàng)傷大且不適合重要臟器功能不全者。目前急診內(nèi)鏡下止血手段已很大程度上取代該病的外科手術(shù)，成為首選診療手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。但包括電凝、硬化劑或鈦夾在內(nèi)的內(nèi)鏡治療后仍有一定比例的再出血率，主要原因是病灶未完全被封閉或凝固壞死組織脫落后再發(fā)出血［4］。另外，由于內(nèi)鏡止血技術(shù)的普及程度不足，且Dieulafoy病變較小，在活動(dòng)性出血情況下，胃腔視野差，不易發(fā)現(xiàn)，降低了內(nèi)鏡治療的成功率。

圖1 同一Dieulafoy患者內(nèi)鏡下及介入DSA下影像表現(xiàn)Fig1 Endoscopy and interventional DSA images of a Dieulafoy caset

介入栓塞技術(shù)可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)Dieulafoy病的診斷和治療，其創(chuàng)傷小、診療快速，對患者配合程度及重要臟器的功能要求較低，并且能夠進(jìn)行精確到“點(diǎn)”的超選擇栓塞治療。本組6例胃Dieulafoy病患者經(jīng)該技術(shù)成功止血，即時(shí)止血率100%，有效避免了創(chuàng)傷性大的外科手術(shù)。

由于胃Dieulafoy病多見于胃賁門下方6.0cm范圍，是胃左動(dòng)脈的主要供血區(qū)域，所以在急診介入栓塞手術(shù)時(shí)，要對胃左動(dòng)脈進(jìn)行重點(diǎn)造影觀察，在病情危重時(shí)可優(yōu)先造影并栓塞。但要注意的是，仍有部分病變動(dòng)脈分支不是發(fā)自胃左動(dòng)脈，所以要求從腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈一級分支開始，至胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈及十二指腸的供血?jiǎng)用}諸分支，須逐一顯示，以避免遺漏。栓塞后還須造影復(fù)查，以排除潛在吻合支開放使病變血管血流復(fù)通的可能。

在栓塞劑的選擇上，雖然胃的供血?jiǎng)用}間有豐富的側(cè)支循環(huán)，栓塞不易造成壞死，但大量末梢永久性栓塞劑還是有可能造成胃功能的不良影響及壞死穿孔等并發(fā)癥。筆者選擇可重吸收、直徑為560～710μm的明膠海綿顆粒作為栓塞劑，既能在其重新吸收的10～14d內(nèi)充分閉塞病變血管，又能減少胃壁壞死的發(fā)生率。而非末梢栓塞物質(zhì)微彈簧圈可以有效閉塞血管，又不易造成組織壞死，配合明膠海綿顆粒栓塞劑，可減少血流對遠(yuǎn)端顆粒的沖刷作用，從而提高栓塞的安全性和有效性。

栓塞策略上，筆者的體會(huì)是：不管能否行內(nèi)鏡檢查確診Dieulafoy病，在選擇性動(dòng)脈造影如發(fā)現(xiàn)Dieulafoy病特征性的異常增粗、直徑恒定的動(dòng)脈分支血管或有造影劑溢出表現(xiàn)，即予病變動(dòng)脈分支超選擇栓塞，盡量避免異位栓塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)，利于患者的恢復(fù)。而對于內(nèi)鏡明確胃Dieulafoy病但造影僅顯示血管纖細(xì)痙攣或無法明確病變血管的患者，則應(yīng)根據(jù)內(nèi)鏡提示的部位行相應(yīng)區(qū)域范圍較大的供血?jiǎng)用}栓塞，而不局限于單根動(dòng)脈分支栓塞，以避免漏栓或側(cè)支供血。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)［5－7］，對造影陰性表現(xiàn)者，選擇合適的栓塞劑，結(jié)合胃鏡提示，行試驗(yàn)性栓塞是安全有效的。本組6例患者采用上述策略，均成功止血、恢復(fù)良好，無胃腸穿孔、消化不良等并發(fā)癥表現(xiàn)。

在長期的療效上，介入治療可以對Dieulafoy病的病變血管全程進(jìn)行栓塞，理論上較內(nèi)鏡下的單點(diǎn)治療更為徹底、再發(fā)出血率更低、長期療效更好，但由于本組例數(shù)較少，隨訪時(shí)間不夠，需要今后更多的資料及隨訪比較。

綜上所述，胃Dieulafoy病的急診介入栓塞術(shù)治療創(chuàng)傷小、止血率高，是內(nèi)鏡下治療效果不佳及無法行內(nèi)鏡治療患者的重要補(bǔ)救手段。

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