張鑫 王葉菲

在美國醫(yī)療保障制度的歷史演變過程中，無論是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的建立，還是二戰(zhàn)后醫(yī)療保障制度的發(fā)展，或者當今醫(yī)療保障制度的改革，無不與美國的政治制度和政治體制有著非常密切的關系。其中，美國的政治體制和政治集團對美國醫(yī)療保障制度的影響最直接最具代表性。

一、美國政治體制與美國醫(yī)療保障制度的改革發(fā)展

美國三權分立的政治體制對美國醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展產(chǎn)生了直接的影響，其影響主要表現(xiàn)在對醫(yī)療保障事務的管理體制和對醫(yī)療保障權責的劃分上。與美國的政治體制相適應，美國醫(yī)療保障制度的管理體制也是分權式管理，實行縱向與橫向分權相結合的方式。

一方面，與美國聯(lián)邦體制相適應，聯(lián)邦政府與州和地方政府在醫(yī)療保障管理上實行縱向分權。隨著美國聯(lián)邦政治體制的變化，美國醫(yī)療保障制度管理中的聯(lián)邦政府與地方政府的關系也先后經(jīng)歷了由下而上，然后再由上而下的發(fā)展過程。在現(xiàn)代醫(yī)療保障制度建立之前，信奉保守主義政治理念的美國聯(lián)邦政府在醫(yī)療保障的管理方面可以說是幾乎無所作為，政府崇尚“無為而治”。而到了20世紀30年代大蕭條的時候，基于當時緊迫的社會形勢，聯(lián)邦政府被迫承擔了醫(yī)療保障管理的主要責任，并向社會提供部分醫(yī)療保障服務項目，從此聯(lián)邦政府在醫(yī)療保障管理中逐漸占據(jù)主導地位。二戰(zhàn)后，隨著美國醫(yī)療保障制度的擴張與發(fā)展，在“向貧困開戰(zhàn)”和建設“偉大社會”運動中，聯(lián)邦政府醫(yī)療保障的管理職能被進一步強化。但是，20世紀70年代末以后，美國的政治經(jīng)濟形勢發(fā)生了巨大變化，1974年的石油危機引發(fā)了美國數(shù)年的經(jīng)濟滯脹，經(jīng)濟滯脹在理論上直接導致合作聯(lián)邦主義的破產(chǎn)。為了復蘇經(jīng)濟，美國對經(jīng)濟結構進行戰(zhàn)略性調(diào)整。與經(jīng)濟調(diào)整相適應，需要對中央政府與地方政府的職能劃分進行重新界定。于是，20世紀80年代以后，美國開始對醫(yī)療保障管理體制中中央政府與地方政府的關系進行改革。

20世紀80年代以后，保守主義的政治哲學推動了醫(yī)療保障管理體制的變革，此后的美國歷屆政府都強調(diào)醫(yī)療保障管理體制的分權和權力下放。保守主義認為，聯(lián)邦中央政府對醫(yī)療保障事務的過多干預，既不利于醫(yī)療保障制度自身的發(fā)展，也給政府自身背上了沉重的財政包袱，還會導致醫(yī)療保障管理中腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。因此，保守主義者主張改革美國醫(yī)療保障管理體制，強調(diào)盡量發(fā)揮州和地方政府的作用，逐步減少中央政府的權限和責任。以保守主義著稱的里根總統(tǒng)上臺后，著手改革聯(lián)邦中央政府與地方政府的關系，將聯(lián)邦中央政府承擔的一部分醫(yī)療保障責任轉移給州和地方政府，大大減少了聯(lián)邦中央政府的負擔。1982年，里根總統(tǒng)雖然迫于政治斗爭的壓力在國情咨文中提出要把大部分醫(yī)療保障項目接管下來，但是同時把大約470億美元的福利和救濟項目全部讓地方政府負責，進一步把管理權和責任推向地方政府。20世紀90年代以后，聯(lián)邦中央政府與地方政府權責的劃分出現(xiàn)了新的模式，即改變了過去讓地方政府過多負擔醫(yī)療保障項目費用的做法，聯(lián)邦政府利用財政轉移支付的方式減輕地方政府的經(jīng)濟壓力。1996年克林頓政府再次提出要把提供醫(yī)療保障的責任從聯(lián)邦政府轉移到州政府，但是同時撥給各州一筆資金，地方政府并不需要為此進行資金配套。這樣既增加了地方政府的管理責任，又減輕了他們的負擔，醫(yī)療保障的管理權力繼續(xù)下放。

總之，從美國醫(yī)療保障制度管理體制的歷史發(fā)展來看，在現(xiàn)代醫(yī)療保障制度建立前以地方政府為管理主體，現(xiàn)代醫(yī)療保障制度建立后在一段歷史時期內(nèi)注重發(fā)揮聯(lián)邦政府的主導作用，再到20世紀80年代里根政府的新聯(lián)邦主義，以及后來克林頓政府、布什政府以及當今奧巴馬政府對醫(yī)療保障管理權力下放的深化，美國中央與地方政府間對醫(yī)療保障權責的劃分體現(xiàn)了美國政治體制的變化特點和趨勢，它是美國政治體制的發(fā)展變化在醫(yī)療保障管理體制上的反映和體現(xiàn)。

另一方面，受美國三權分立的政治體制的影響，美國醫(yī)療保障管理體制也實行橫向分權。美國醫(yī)療保障管理體制在橫向上可以分為制度決策、行政管理和監(jiān)督與監(jiān)管三大塊。其橫向分權的特點主要體現(xiàn)為：醫(yī)療保障的決策機構、行政管理機構和監(jiān)督機構相對獨立，同時也互相制衡。

美國醫(yī)療保障橫向管理體制的這一特點體現(xiàn)在美國醫(yī)療保障管理機構的設置和運行上。從美國醫(yī)療保障管理機構的設置和運行來看，美國醫(yī)療保障管理組織主要包括政府組織、社團組織以及私營組織等。政府組織是依據(jù)美國法律建立的醫(yī)療保障管理機構，主要包括社會保障咨詢委員會、聯(lián)邦社會保障局、社會保障和醫(yī)療統(tǒng)籌基金信托董事會、財政部、國稅局及勞工部等管理機構，這些管理機構根據(jù)各自的職責負責不同醫(yī)療保障項目的管理，各司其職，又互相監(jiān)督與制約。其中，美國聯(lián)邦社會保障總局管理的項目主要是老年、遺屬和傷殘保險計劃，其職責主要是按月支出各種社會保障金，兌現(xiàn)各種社會保障待遇;醫(yī)療統(tǒng)籌基金信托董事會主要負責醫(yī)療保障資金的收支管理，同時負責對信托基金進行運營以實現(xiàn)保障增值;財政部是社?；鹦磐卸聲木唧w辦事機構，負責編制醫(yī)療保障財政計劃并監(jiān)管計劃的執(zhí)行;勞工部的職能主要是維護參加醫(yī)療保障人員的受保障權利，另外還要監(jiān)管各種私營的醫(yī)療和退休計劃;國稅局在醫(yī)療保障管理中的職能主要是負責征收醫(yī)療保障稅費，并負責記錄所有個體經(jīng)營人員的社會保障號。除此以外，還有針對一些特殊醫(yī)療保障項目的管理機構，比如健康與公益服務部，其中的公共健康服務局負責醫(yī)療保健事務。同時，各級政府還與慈善機構、志愿組織、企業(yè)以及其它私營組織相互配合，分工協(xié)作。

另外，在美國還活躍著大量依據(jù)法律建立的包括營利性和非營利性的各種社團管理組織，如美國的發(fā)達的慈善團體組織，醫(yī)療領域的“藍盾”和“藍十字”協(xié)會和一些依法建立的專業(yè)性醫(yī)療保障經(jīng)辦機構和基金管理公司等私營組織。在所有這些管理體系中，無論是政府管理組織之間還是非政府管理組織之間，或者政府管理組織與非政府管理組織之間，它們既相互獨立又互相配合，其設立和運行是美國分權型政治體制的再現(xiàn)和具體化。

二、美國政治集團與美國醫(yī)療保障制度的改革發(fā)展

在美國，醫(yī)療保障問題是各政治集團關注的一個焦點問題，由于不同的政治集團代表不同階級階層的利益，各政治集團從維護本政治集團的利益和立場出發(fā)，紛紛提出自己的政見。它們之中的任何一個政治集團，都想方設法推行自己的醫(yī)療保障發(fā)展構想，所以不同的政治集團都會對美國醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展產(chǎn)生不同程度的影響。

1.美國兩黨制對美國醫(yī)療保障制度的制約與影響。美國是兩黨制的國家，在美國兩黨制影響下，醫(yī)療保障制度往往被當作兩黨政治斗爭的工具。這種影響突出表現(xiàn)在歷屆總統(tǒng)選舉中，在選舉前和選舉過程中，各政黨的總統(tǒng)候選人總是給選民許下種種承諾，把為選民增加福利作為其拉攏選民的幌子。民主黨代表著中下層的利益，他們主張?zhí)岣吖椭鞫惵?，擴大醫(yī)療保障項目，提高醫(yī)療保障水平，他們針對共和黨的減稅政策和私有化改革進行激烈地批評，但是他們在醫(yī)療保障財政危機和政府赤字面前也束手無策;共和黨代表的是大資產(chǎn)階級的利益，出于維護本階級利益的考慮，他們主張降低稅收，削減醫(yī)療保障項目，降低醫(yī)療保障水平，主張進行醫(yī)療保障私有化改革。圍繞著包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的社會政策，兩黨經(jīng)常展開激烈的競爭。比如1992年克林頓上任后，為了扭轉日益惡化的財政狀況，著手進行社會保障制度改革?？肆诸D政府為了取得美國中下層民眾的支持，提出在減少財政赤字方面富人應該多承擔一些責任，主張向富人征稅。1996年8月，克林頓簽署了曾經(jīng)兩度被國會予以否決的《社會福利改革法案》，其改革重點是弱化聯(lián)邦中央政府在醫(yī)療保障管理體制中的責任，大力發(fā)展非政府醫(yī)療保障項目，拓寬自愿捐款、民間籌款、社會福利事業(yè)收入等資金來源渠道，使美國醫(yī)療保障制度朝著私營化和多元化的方向發(fā)展，在醫(yī)療保障資金的使用上實行分權制度，聯(lián)邦政府用一攬子撥款計劃把醫(yī)療保障基金使用權力授予州和地方政府。而美國共和黨的“鷹派”人物，堅持把削減福利項目和降低醫(yī)療保障水平作為平衡預算的首要途徑，其目的是通過這個辦法來讓民主黨喪失在黑人和中下層選民中的威信。醫(yī)療保障制度改革成了美國兩黨政治的工具。

2.美國壓力集團對美國醫(yī)療保障制度的制約與影響。美國權力的布局是一種分權制衡結構，除了兩黨之外，在決策者和選民之間還存在一些“緩沖地帶”——壓力集團。壓力集團是指具有利益關聯(lián)性，遵循共同的行動準則向社會提出利益要求的共同體。關于壓力集團，希爾斯曼曾經(jīng)有過這樣的解釋：從對政策制定的權力和影響出發(fā)，政府可以看作是第一層次的政策制定者，政黨和壓力集團屬于第二層次的政策制定者，而新聞媒介則是政黨和壓力集團發(fā)揮其作用的輿論工具。美國被認為是典型的多元主義民主政體國家，多元主義政體的本質(zhì)特征是權力分散化多元化，各利益主體都表達自己的利益訴求，利用組織的力量對決策者施壓。美國壓力集團數(shù)目和種類之多，堪稱世界之最。壓力集團在美國的社會生活中扮演著重要的角色，這些壓力集團往往以政治團體的身份展開活動，通過影響社會輿論和政府的決策來達到自己的目的，是美國公共決策的重要社會基礎。美國醫(yī)療保障制度改革直接影響著各壓力集團的利益，因此在每次醫(yī)療保障制度改革過程中，壓力集團總是積極奔走，到處呼吁，向政府施加壓力。

美國的公共政策，往往是各種壓力集團討價還價相互磋商的結果。由于壓力集團對美國國會議員的選舉和政府官員的任命乃至總統(tǒng)選舉都有舉足輕重的影響，因此，美國政府在制定公共政策時，必須充分考慮到各壓力集團的利益要求，綜合平衡各壓力集團的利益訴求。在美國醫(yī)療保障制度發(fā)展過程中，壓力集團曾經(jīng)多次開展活動，對美國醫(yī)療保障制度的發(fā)展起到重要的推動作用。比如在1961年至1963年間，美國南方爆發(fā)了一場反對美國落后的社會保障制度的“社會保障權利運動”，他們對美國主流社會漠視社會保障的態(tài)度不滿，要求公平合理的社會保障權利。在這場運動的推動下，不但推動了美國醫(yī)療保障制度的發(fā)展，迫使政府制定了醫(yī)療保健和醫(yī)療援助計劃，還使美國社會的社會保障觀念發(fā)生很大變化，社會保障作為公民權利的觀念深入人心，政府和社會各級社會保障機構在壓力集團的抗議壓力下也改變了對社會弱勢群體的歧視與鄙夷觀念，他們逐漸降低了對申請社會救濟者的家計調(diào)查，提高了管理效率。

再如，在上世紀90年代，克林頓總統(tǒng)入主白宮后，針對日益嚴重的財政危機，在其“新誓約”里曾決心要對美國醫(yī)療保障制度進行改革，但是由于壓力集團的阻撓最終導致改革方案流產(chǎn)。奧巴馬總統(tǒng)執(zhí)政之初也曾把醫(yī)療改革和福利改革當作他任期內(nèi)的兩大改革目標，并提出了一些改革方案，但由于改革涉及社會各種壓力集團特別是勞工聯(lián)合會的既得利益，各壓力集團從各自的利益出發(fā)，展開了激烈的爭論，并由此發(fā)展成黨派之爭，向政府施加壓力。美國醫(yī)院協(xié)會等對奧巴馬醫(yī)改方案激烈抨擊，連當初支持他競選的一些社會團體也反對他的醫(yī)改施政方案。美國相關媒體調(diào)查統(tǒng)計數(shù)字表明：自奧巴馬醫(yī)改方案讓公眾討論以來，美國民眾對奧巴馬醫(yī)改方案支持率降至42%，不支持率卻飆升至53%，甚至對奧巴馬本人的支持率也跌至48%。壓力集團的影響導致奧巴馬醫(yī)改最終未取得預期效果。

（本文是山東省社科規(guī)劃課題“馬克思主義視閾下的美國養(yǎng)老保障制度研究”[課題編號：11CKSJ02]的階段性成果）

? ? ?（作者單位：泰山醫(yī)學院;山東農(nóng)業(yè)大學）

? ? ? ? ? ? ?責任編輯：李振通