王曉燕

新醫(yī)改探究：基于醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的重塑※

王曉燕

內(nèi)容提要：新醫(yī)改下重塑醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈有助于改進(jìn)醫(yī)療、促進(jìn)醫(yī)改深化。文章在對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品進(jìn)行界定的基礎(chǔ)上，以醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)為準(zhǔn)則，重建了醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈模型，其結(jié)構(gòu)特征包括以患者為中心、雙鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)以及信息流和資金流的雙向性流動(dòng)等；管理策略主要包括供應(yīng)鏈整合、供應(yīng)鏈協(xié)調(diào)以及內(nèi)部市場化。新醫(yī)改以來，我國醫(yī)改領(lǐng)域的一些重要舉措如城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌、構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體、建立醫(yī)保談判以及公立醫(yī)院改革等，實(shí)質(zhì)是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理的重要手段。

醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)特征管理策略

近年來，由于人口老齡化、疾病譜改變和醫(yī)療新技術(shù)的廣泛采用，人們的醫(yī)療服務(wù)需求日益提高，醫(yī)療服務(wù)業(yè)為GDP提供的份額越來越高，人們開始應(yīng)用供應(yīng)鏈管理方法改善醫(yī)療服務(wù)，降低診療費(fèi)用，增加顧客滿意度。然而2015年人大、政協(xié)兩會期間醫(yī)改成為高居第三位 “人民當(dāng)前最關(guān)注的焦點(diǎn)問題”，“看病難，看病貴”仍是我國老百姓最為煩心的事情。因此有必要重新審視新醫(yī)改帶來的新環(huán)境，如城鄉(xiāng)居民參保率達(dá)到95%以上、醫(yī)保病人成為醫(yī)院患者的主體、政府和醫(yī)保部門對醫(yī)療服務(wù)提供方以及醫(yī)藥制造商、供應(yīng)商的規(guī)制作用日益增大等，重新厘清醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈各節(jié)點(diǎn)之間的關(guān)系，重塑醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈模型，以期緩解醫(yī)療服務(wù)行業(yè)矛盾問題突出，老百姓“看病難”、“看病貴”、醫(yī)患糾紛頻發(fā)、行業(yè)需求增長快而供給結(jié)構(gòu)性不足問題等諸多問題，為醫(yī)改政策的持續(xù)深化和醫(yī)改模式的不斷優(yōu)化提供決策參考。

一、文獻(xiàn)綜述

隨著服務(wù)行業(yè)的迅速增長，近幾年國內(nèi)對于服務(wù)供應(yīng)鏈的研究已經(jīng)得到關(guān)注，包括以行業(yè)為背景展開的行業(yè)服務(wù)供應(yīng)鏈模型研究。在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)方面，一些學(xué)者從不同的角度對供應(yīng)鏈模型進(jìn)行了探討。邵魯寧（2004）、杜祥（2008）等人認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈?zhǔn)芑颊咝枨篁?qū)動(dòng)，是一個(gè)拉動(dòng)型網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)模型。田江等人（2009）的供應(yīng)鏈模型從掛號、檢驗(yàn)、診療、配藥、隨訪等醫(yī)療服務(wù)的流程入手，構(gòu)建了醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)。王振鋒（2012）在分析醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，建立了基于信息平臺的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理模型。張貝貝（2010）針對醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，參保人員不斷增加的現(xiàn)狀，借鑒供應(yīng)鏈管理的思想，將醫(yī)保部門納入醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈中，建立了以參保人員為核心，將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員連成一個(gè)整體的供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)模型。賈清萍（2010）在建立農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈時(shí)進(jìn)一步將政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)等外部關(guān)系引入內(nèi)部。

以上這些文獻(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈有一定的促進(jìn)作用，但不足之處也是明顯的：有的研究是從醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)流程入手，過于微觀；有的缺乏對醫(yī)療服務(wù)專有性特征的深入分析；有的限于醫(yī)改制度的適應(yīng)性，對現(xiàn)今新醫(yī)改背景下的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理缺少借鑒價(jià)值?；谝陨涎芯康木窒扌?，本文首先梳理醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的有關(guān)節(jié)點(diǎn)及相互關(guān)系，并以此為基礎(chǔ)重塑醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈。

二、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈構(gòu)建分析

1.醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的界定及特征

學(xué)者們從不同角度對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品進(jìn)行了界定，黃河湍（2005）、王振鋒（2012）把醫(yī)療服務(wù)視為一種服務(wù)產(chǎn)品，強(qiáng)調(diào)其無形性和過程性特征；桑特勒（2006）在定義醫(yī)療服務(wù)時(shí)考慮到物品對于恢復(fù)健康帶來的促進(jìn)作用，將有形商品和無形服務(wù)放在同等重要的位置。綜合以上定義，我們將醫(yī)療服務(wù)定義為“醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利用醫(yī)務(wù)人員以及病床、醫(yī)療設(shè)備等醫(yī)療資源對患者進(jìn)行的診斷、治療服務(wù)以及伴隨的藥劑和醫(yī)療器械服務(wù)”。

從對醫(yī)療服務(wù)的定義可見，醫(yī)療服務(wù)是一種伴有產(chǎn)品的服務(wù)，醫(yī)藥品及設(shè)備、器械供應(yīng)商是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)服務(wù)的必要條件，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)將服務(wù)轉(zhuǎn)化為服務(wù)產(chǎn)品的重要工具，因此在對醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的研究上，醫(yī)藥制造商及供應(yīng)商也應(yīng)納入供應(yīng)鏈節(jié)點(diǎn)中。

醫(yī)療服務(wù)作為服務(wù)業(yè)的一個(gè)領(lǐng)域，除了具有無形性、不可分割性、差異性、易逝性、顧客參與性等服務(wù)產(chǎn)品特征外（王振鋒，2012），還有其特殊的經(jīng)濟(jì)屬性。醫(yī)療服務(wù)的個(gè)體性和醫(yī)療資源的稀缺性決定了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的排他屬性和競爭屬性，這些構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的私人品特征。而同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)的是健康，具有顯著的公益性，新醫(yī)改方案也明確了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公共品屬性。因此，可以認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)是介于公共品和私人品之間的準(zhǔn)公共品，在醫(yī)療服務(wù)的提供和使用上，為實(shí)現(xiàn)效率和公平的統(tǒng)一應(yīng)堅(jiān)持市場和政府的結(jié)合（李蔚東等，2004）。

同時(shí)由于醫(yī)療服務(wù)市場上醫(yī)患雙方的信息不對稱，醫(yī)方擁有較多的專業(yè)信息，處于主導(dǎo)地位，患者只能依靠醫(yī)療服務(wù)提供者來決定自己對相關(guān)產(chǎn)品和服務(wù)的購買，因此，醫(yī)療服務(wù)還具有供給主導(dǎo)性和消費(fèi)被動(dòng)性。

2.醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的構(gòu)建主體

隨著新醫(yī)改的深入，醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革的配套聯(lián)動(dòng)不斷推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)體系形成一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，涉及政府、醫(yī)保部門、藥店、醫(yī)藥生產(chǎn)商、醫(yī)藥供應(yīng)商、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生以及患者等多個(gè)主體。

（1）政府。醫(yī)療服務(wù)作為準(zhǔn)公共品的性質(zhì)決定了政府參與基本醫(yī)療服務(wù)的必要性。作為醫(yī)療保障制度的構(gòu)建和管理者，政府為醫(yī)療保障制度提供政策支持和資金支持，同時(shí)對醫(yī)藥和醫(yī)療市場進(jìn)行有效監(jiān)督。2009年新醫(yī)改方案明確了政府在基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位，提出政府要加大醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，截至2011年底，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)95%以上，2009-2011年，全國財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出15166億元，政府還相繼出臺《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃（2012-2015年）》、《醫(yī)藥流通行業(yè)十二五規(guī)劃》和2012版《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》、《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》（國發(fā)辦［2013］14號）等系列文件，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源和布局，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生規(guī)制。

（2）醫(yī)保部門。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)者和醫(yī)療活動(dòng)的監(jiān)督者，是醫(yī)療服務(wù)交易的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)保付費(fèi)制度改革是新醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)，也是推進(jìn)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的杠桿。目前我國三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度彼此職能相近、內(nèi)容和性質(zhì)相同，管理上卻分屬三個(gè)部門，機(jī)構(gòu)的重疊和保障信息系統(tǒng)的重復(fù)設(shè)置帶來了管理設(shè)備和人力資源的極大浪費(fèi)；另一方面，由于管理信息系統(tǒng)的不統(tǒng)一，全國存在大量重復(fù)參?，F(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致重復(fù)補(bǔ)貼，增加了財(cái)政支出壓力。

（3）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，通過從醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)處購買和使用藥品，為患者進(jìn)行診療服務(wù)，是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈?zhǔn)抢瓌?dòng)型供應(yīng)鏈，受患者需求拉動(dòng)，醫(yī)院作為患者的全權(quán)代表，幾乎等同消費(fèi)者，在醫(yī)療服務(wù)中拉動(dòng)了整個(gè)醫(yī)療市場，新醫(yī)改明確提出的“醫(yī)藥分開”、“逐步取消藥品加成”等政策有望改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，并帶來整個(gè)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈運(yùn)行的改變。當(dāng)前，我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分散經(jīng)營，協(xié)調(diào)機(jī)制匱乏，三級醫(yī)院以0.15%的機(jī)構(gòu)數(shù)承擔(dān)了14.35%的診療任務(wù)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以96%的機(jī)構(gòu)數(shù)僅承擔(dān)了61%的診療人次，資源和病人向大型醫(yī)院不斷集中，而大部分的中小型醫(yī)院及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源（技術(shù)、人才）匱乏，不能發(fā)揮應(yīng)有作用，不能很好地服務(wù)當(dāng)?shù)鼗颊摺?/p>

（4）醫(yī)藥生產(chǎn)商和供應(yīng)商。醫(yī)藥生產(chǎn)商、供應(yīng)商所生產(chǎn)和供應(yīng)藥品是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)生產(chǎn)的必要條件，也是將服務(wù)轉(zhuǎn)化為服務(wù)產(chǎn)品的重要工具，它們也是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)保制度的完善進(jìn)一步釋放了對醫(yī)藥的需求，而2009年新醫(yī)改以來相繼出臺了基本藥物制度、集中招標(biāo)采購制度和新版GSP等系列政策，基本藥物制度硬性要求不同級別醫(yī)院對目錄藥品有一定的使用比例，近年來政府主導(dǎo)的省級集采也逐漸成型。省級集采模式的主要特點(diǎn)全部落實(shí)在2010年出臺的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購規(guī)范》中，因此醫(yī)藥生產(chǎn)商和供應(yīng)商也必須在政府的規(guī)制下運(yùn)作。

（5）醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)。醫(yī)藥生產(chǎn)商和供應(yīng)商提供的藥品經(jīng)由醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)到達(dá)顧客手中，因此，醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)也是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈中的重要節(jié)點(diǎn)。目前醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)主要包括藥店和醫(yī)院藥房，其中藥店的銷售占到藥品銷售15%的市場份額。為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)藥分開，斬?cái)噌t(yī)院和藥品之間的利益鏈，2014年包括人社部、衛(wèi)計(jì)委在內(nèi)的六部委聯(lián)合發(fā)出通知，倡導(dǎo)逐步形成“醫(yī)師負(fù)責(zé)門診診斷，患者憑處方自主購藥”的新模式，這一通知會影響患者的購藥習(xí)慣，對我國醫(yī)藥零售的銷售格局帶來重大影響。

（6）醫(yī)生。醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的提供者。醫(yī)生角色具有二重性，一方面，在醫(yī)患關(guān)系中，由于醫(yī)療服務(wù)的供方主導(dǎo)性，醫(yī)生是決策和實(shí)施醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的關(guān)鍵人物；另一方面，在我國醫(yī)院的現(xiàn)有管理體制下，醫(yī)生與醫(yī)院之間仍是傳統(tǒng)的行政管理關(guān)系，公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工資水平根據(jù)職稱、工作年限等決定，醫(yī)院工作人員薪酬較低，激勵(lì)機(jī)制缺乏。2015年1月12日國家衛(wèi)計(jì)委等五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》，鼓勵(lì)有一定資格的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，以共享醫(yī)療資源，方便基層群眾看病就醫(yī)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。目前各試點(diǎn)省對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的定位主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的對口援助性質(zhì)。

（7）患者?；颊呤轻t(yī)療服務(wù)的需求方、最終消費(fèi)者，是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的拉動(dòng)者，也是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈建設(shè)的基礎(chǔ)。由于醫(yī)療服務(wù)市場中醫(yī)患雙方信息不對稱，患者在醫(yī)療服務(wù)中處于被動(dòng)地位，同時(shí)，由于醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大，醫(yī)保病人其醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保部門全額或部分支付，患者易與醫(yī)生合謀，獲得過度的醫(yī)療服務(wù)侵占醫(yī)?；?。

3.醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈模型

通過以上分析，我們將醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈定義為從患者的需求開始，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心，通過對信息流、服務(wù)流和資金流的控制，從政府提供醫(yī)療衛(wèi)生政策和資金開始到患者獲得醫(yī)療服務(wù)為止，將政府、醫(yī)保部門、藥店、醫(yī)藥生產(chǎn)商、醫(yī)藥供應(yīng)商、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生以及患者連成一個(gè)整體的功能網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)模式。我國目前的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)模型見圖1。

圖1　醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的結(jié)構(gòu)模式

在這個(gè)服務(wù)鏈中，政府提供資金和政策的支持，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行最終托底，并對醫(yī)療服務(wù)和藥品生產(chǎn)流通進(jìn)行監(jiān)管；醫(yī)保部門受政府委托，負(fù)責(zé)對醫(yī)療費(fèi)用合理性進(jìn)行檢查、向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用以及團(tuán)購醫(yī)藥服務(wù)；藥品生產(chǎn)商、供應(yīng)商和零售機(jī)構(gòu)在政府和醫(yī)保部門規(guī)制下生產(chǎn)、流通和銷售藥品；醫(yī)療服務(wù)提供部門是醫(yī)生這一人力資源的占有者，通過醫(yī)生和醫(yī)療設(shè)備為患者提供醫(yī)療服務(wù)，新醫(yī)改下醫(yī)保病人數(shù)量的增大使得醫(yī)院與醫(yī)保之間紐帶增強(qiáng)，醫(yī)保支付方式的改變帶動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)供給模式的改變；醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的提供者，但由于醫(yī)患雙方信息不對稱，醫(yī)生會引致患者對醫(yī)療服務(wù)的過度需求；患者憑處方在醫(yī)院藥房或零售藥店拿藥，完成最終的醫(yī)療服務(wù)過程。

這一模型的主要特征有：

（1）以患者為中心。為患者提供滿意的服務(wù)是服務(wù)供應(yīng)鏈各節(jié)點(diǎn)共同的目標(biāo)，患者滿意度是服務(wù)供應(yīng)鏈績效評價(jià)的重要指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈就是以患者需求為起點(diǎn)，推動(dòng)物流、信息流和資金流的流動(dòng)，最終使患者得到優(yōu)質(zhì)安全有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。各節(jié)點(diǎn)只有把為患者提供滿意的服務(wù)為行動(dòng)指南才能得到生存和發(fā)展，實(shí)現(xiàn)共贏。

（2）醫(yī)院在供應(yīng)鏈中具有關(guān)鍵作用。醫(yī)院既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，又是醫(yī)藥生產(chǎn)流通部門實(shí)現(xiàn)利潤的主要場所，對患者和醫(yī)藥生產(chǎn)流通部門都起一定的制約作用。新醫(yī)改明確把增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性作為改革的主攻方向，而完成這一目標(biāo)不僅需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部激勵(lì)和約束機(jī)制，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為過度市場化，還要通過醫(yī)藥分開、完善付費(fèi)方式等多方面政策帶動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理運(yùn)營。

（3）醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品自身的特點(diǎn)，要實(shí)現(xiàn)患者滿意，減輕患者看病難、看病貴現(xiàn)象，就必須醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。供應(yīng)鏈中支付制度、談判機(jī)制、基本藥物制度和藥品供應(yīng)制度都是以契約的形式促進(jìn)供應(yīng)鏈協(xié)調(diào)，并最終達(dá)成整條供應(yīng)鏈穩(wěn)固和運(yùn)行。

（4）供應(yīng)鏈為雙鏈?zhǔn)骄W(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。由于醫(yī)療服務(wù)是一種伴有產(chǎn)品的服務(wù)，即在提供者提供診療服務(wù)的同時(shí)，還要以藥品的使用作為服務(wù)完成的必要條件，同時(shí)各節(jié)點(diǎn)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，醫(yī)保部門、醫(yī)療服務(wù)部門和醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)構(gòu)成多元，下游患者則是一系列離散的節(jié)點(diǎn)，因此這是一個(gè)雙線鏈?zhǔn)骄W(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。

（5）信息流和資金流雙向性流動(dòng)。信息流方面，政府和醫(yī)保部門提供相關(guān)醫(yī)療政策，藥店、醫(yī)藥生產(chǎn)商、醫(yī)藥供應(yīng)商、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生都在其規(guī)制下進(jìn)行生產(chǎn)、供應(yīng)、銷售和醫(yī)療服務(wù)；而政府和醫(yī)保部門也會應(yīng)用歷年醫(yī)療服務(wù)的大數(shù)據(jù)資料設(shè)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、對相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策進(jìn)行修訂。資金流方面，患者繳納保險(xiǎn)費(fèi)到醫(yī)保部門，醫(yī)保部門通過向醫(yī)院和醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用最終返回患者身上。因此，信息流和資金流都是雙向流動(dòng)。

同時(shí)，供應(yīng)鏈存在委托-代理關(guān)系多、供應(yīng)鏈鏈條過長的現(xiàn)象，這不僅增加了供應(yīng)鏈的管理成本，也導(dǎo)致了供應(yīng)鏈內(nèi)耗的增大，供應(yīng)鏈綜合競爭力下降。

另外，供應(yīng)鏈中還存在由于節(jié)點(diǎn)協(xié)同力較弱而帶來的供應(yīng)鏈集成化程度低的現(xiàn)象，比如醫(yī)療保險(xiǎn)體系的碎片化削弱了醫(yī)保部門對醫(yī)藥部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判能力；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的碎片化使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、互動(dòng)減少，無法發(fā)揮醫(yī)療資源的協(xié)同效應(yīng)和整體優(yōu)勢。

三、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理

醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理是指通過對醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈各節(jié)點(diǎn)之間關(guān)系的管理，以更高的效率向患者提供安全質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者需求。醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理模式主要包括供應(yīng)鏈整合、供應(yīng)鏈協(xié)調(diào)和內(nèi)部市場等。

1.供應(yīng)鏈整合

供應(yīng)鏈整合是供應(yīng)鏈管理的核心內(nèi)容，主要是通過組織間和組織內(nèi)各個(gè)流程的管理優(yōu)化以高效能和低成本實(shí)現(xiàn)顧客的最大價(jià)值。醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈中由于節(jié)點(diǎn)2中2.1職工醫(yī)療保險(xiǎn)、2.2居民醫(yī)療保險(xiǎn)和2.3新農(nóng)合（見圖1）三種醫(yī)保承辦機(jī)構(gòu)的不同，實(shí)質(zhì)上是代表了三條高度相似的供應(yīng)鏈，三部門功能相似，有各自的管理平臺和機(jī)構(gòu)設(shè)置，此時(shí)供應(yīng)鏈的整合就是對節(jié)點(diǎn)2內(nèi)部職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三部門進(jìn)行整合，通過統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，整合有效資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的集約化管理。這種管理機(jī)構(gòu)的整合并軌是三大醫(yī)保制度并軌的初步階段，為醫(yī)保體系一體化提供了組織準(zhǔn)備和機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備。鄂州市作為湖北省綜合改革試驗(yàn)區(qū)，于2008年8月鄂州城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革方案批準(zhǔn)后，即將衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合整體移交到人社部門，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局統(tǒng)一經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)（汪弋，2013），成都也在2007年起建立了由社保部門統(tǒng)一管理的城鄉(xiāng)醫(yī)保運(yùn)行體系，兩地的整合實(shí)踐都得到了當(dāng)?shù)匕傩盏恼J(rèn)可，認(rèn)為是真正有利百姓的實(shí)事和好事。

2.供應(yīng)鏈協(xié)調(diào)

供應(yīng)鏈協(xié)調(diào)指通過提供適當(dāng)?shù)男畔⒑图?lì)措施，對供應(yīng)鏈進(jìn)行集成化管理，使各成員利益最大化，并使供應(yīng)鏈鞏固和運(yùn)行。醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈中常見的協(xié)調(diào)方法有縱向一體化、伙伴關(guān)系和供應(yīng)鏈契約三類。

供應(yīng)鏈中節(jié)點(diǎn)企業(yè)如果參與了兩個(gè)以上的相繼階段，就稱為縱向一體化?？v向一體化策略可以用以替換市場行為，信息共享、利益分享，達(dá)到優(yōu)化供應(yīng)鏈的目的。美國健康保健組織HMO就是將醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的節(jié)點(diǎn)2和節(jié)點(diǎn)3（見圖1）融合，由保險(xiǎn)組織擁有自己的醫(yī)院，實(shí)行保險(xiǎn)和醫(yī)療的完全一體化。我國雖然沒有形成像HMO這一類型的組織，但是社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都開始嘗試與醫(yī)方聯(lián)合以控制道德風(fēng)險(xiǎn)，起到費(fèi)用控制機(jī)制和質(zhì)量保證機(jī)制的作用，典型的就是九江“四一三”醫(yī)保模式。周洋等人（2013）建議將HMO模式引入農(nóng)村地區(qū)的慢性病防控中，解決我國當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)慢性病防控工作中的資金短缺、人員積極性低等問題。2009年新醫(yī)改要求基本藥物實(shí)行直接配送制度，由此也帶來了供應(yīng)鏈合作模式的改變，比如醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈上節(jié)點(diǎn)3和節(jié)點(diǎn)4（見圖1）一體化運(yùn)作，醫(yī)藥生產(chǎn)商和醫(yī)藥供應(yīng)商日趨形成產(chǎn)銷一體化企業(yè)。

伙伴關(guān)系是一種協(xié)議關(guān)系，供應(yīng)鏈成員們共同分享信息、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，通過合作最大限度地提高顧客滿意水平，達(dá)到雙贏效果。這種合作關(guān)系在一定情況下可以有效改建供應(yīng)鏈，提高供應(yīng)鏈的效率。我國醫(yī)療服務(wù)體系“碎片化嚴(yán)重”（見圖1節(jié)點(diǎn)6），各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)定位模糊不清、部門功能重疊、機(jī)構(gòu)間缺乏協(xié)調(diào)與互動(dòng)，大量醫(yī)療費(fèi)用被浪費(fèi)在醫(yī)療資源的不合理配置、重復(fù)檢查和診療方面。原國家衛(wèi)生部于2010年發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中提出，要“建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制”，其實(shí)質(zhì)就是在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間構(gòu)建一種伙伴關(guān)系，通過不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息共享與合作，提高衛(wèi)生資源的利用率，降低醫(yī)療費(fèi)用和病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。武漢、鎮(zhèn)江、上海等地紛紛采用構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體、大醫(yī)院托管等方法對伙伴關(guān)系進(jìn)行了各種形式上的探索，力促以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升和共同發(fā)展，緩解看病難和看病貴現(xiàn)象，提升整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的服務(wù)效率。

契約協(xié)調(diào)是指各節(jié)點(diǎn)企業(yè)受契約約束，以契約的形式規(guī)定各節(jié)點(diǎn)間的交易原則、交易價(jià)格、交易數(shù)量等。2009年4月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出，要“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”。這里談判機(jī)制就是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈上的一種契約協(xié)調(diào)，醫(yī)保部門通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商交易醫(yī)療資源而簽訂合法契約，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的監(jiān)管約束。江蘇鎮(zhèn)江、四川成都是這一方面的先行軍，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就協(xié)議管理、付費(fèi)制度完善、團(tuán)購醫(yī)藥服務(wù)和動(dòng)態(tài)調(diào)整等問題進(jìn)行談判，力圖通過談判為參保人購買物美價(jià)廉的醫(yī)藥服務(wù)。鎮(zhèn)江通過醫(yī)保談判為參保居民在社區(qū)門診爭取到優(yōu)惠減免15%的政策（陳新中等，2011），以及新定點(diǎn)藥店向參保人員讓利5%-15%的承諾。成都通過醫(yī)保藥品多部門聯(lián)手四次談判全年降價(jià)千萬元 （張廷平等，2011）。

3.內(nèi)部市場化

供應(yīng)鏈內(nèi)部市場化是指在供應(yīng)鏈某節(jié)點(diǎn)引入市場化調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)機(jī)制，即通過構(gòu)造內(nèi)部市場，使作為內(nèi)部市場的模塊具有自主性、并行性、敏捷性、創(chuàng)新性和競爭性等諸多優(yōu)勢，提升供應(yīng)鏈資源利用率，增強(qiáng)供應(yīng)鏈外部競爭力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供醫(yī)療服務(wù)的主體，一切醫(yī)改措施都要通過醫(yī)院實(shí)現(xiàn)，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的關(guān)鍵一環(huán)。但公立醫(yī)院始終被服務(wù)效率低下和質(zhì)量低劣等問題所困擾，如果能在醫(yī)療服務(wù)提供方建立起一套競爭機(jī)制形成內(nèi)部市場，有利于充分調(diào)動(dòng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和創(chuàng)造性，提升自身能力，從而提高整體的競爭能力。英國在近30年的醫(yī)改中始終堅(jiān)持“內(nèi)部市場制”，即在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間引入“內(nèi)部市場”競爭機(jī)制，通過模擬市場機(jī)制來促進(jìn)公共服務(wù)提供者之間的競爭，這一做法并非政府責(zé)任的市場化，而是公共服務(wù)提供機(jī)制的市場化，政府在其中起到了競爭管理者的作用，由于能強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)中的顧客導(dǎo)向，讓患者的選擇權(quán)充分得到保障，有助于改善醫(yī)療服務(wù)供給效率、降低和控制醫(yī)療衛(wèi)生成本。目前英國的“內(nèi)部市場制”已被新加坡、荷蘭等多國借鑒。我國目前公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開等“四個(gè)分開”，為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部市場的引入奏響了序曲。

四、結(jié)　語

通過重塑醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈來研究新醫(yī)改是一個(gè)有益的視角。醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的理論研究幫助我們借鑒供應(yīng)鏈管理的思想來認(rèn)識和界定供應(yīng)鏈中政府、醫(yī)保部門、藥店、醫(yī)藥生產(chǎn)商、醫(yī)藥供應(yīng)商、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生以及患者等各方關(guān)系，而我國醫(yī)改領(lǐng)域的一些重要舉措如城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌、構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體、建立醫(yī)保談判以及公立醫(yī)院改革等實(shí)質(zhì)是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理的重要手段。正是通過利用供應(yīng)鏈管理中供應(yīng)鏈整合、協(xié)調(diào)等多種方法對醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈進(jìn)行有效的管理，才能最終促進(jìn)醫(yī)療資源的動(dòng)態(tài)整合和優(yōu)化，形成多方共贏的局面。

1.邵魯寧、尤建新、杜祥：《醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈及其改進(jìn)模式》，《上海質(zhì)量》2004年第11期。

2.杜祥、杜學(xué)美、邵魯寧：《醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的價(jià)值分析與管理模式》，《上海質(zhì)量》2008年第3期。

3.田江、曲建明、杜一平：《醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及協(xié)同管理研究》，《中國醫(yī)院管理》2009年第3期。

4.王振鋒、郭鵬、顏功興：《醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理模型研究》，《世界科技研究與發(fā)展》2012年第1期。

5.張貝貝：《基于醫(yī)保供應(yīng)鏈的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理研究》，江蘇大學(xué)2010年碩士論文。

6.賈清萍：《江西農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈系統(tǒng)運(yùn)行效應(yīng)反饋仿真研究》，南昌大學(xué)2010年博士論文。

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8.雷克斯福特·E·桑特勒著：《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)——理論、案例和產(chǎn)業(yè)研究》，北京大學(xué)出版社2006年版。

9.李蔚東、胡光宇、胡琳琳著：《衛(wèi)生與發(fā)展：建設(shè)全面健康社會》，清華大學(xué)出版社2004年版。

10.汪弋：《整合之道與整合之效的關(guān)聯(lián)——以鄂州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè)為例》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第6期。

11.周洋、楊金俠、楊樹圣：《基于HMO模式的農(nóng)村地區(qū)慢性病防控機(jī)制設(shè)計(jì)》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2013年第8期。

12.陳新中、張毅：《醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制建設(shè)的鎮(zhèn)江路徑》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2011年第9期。

13.張廷平、蘇偉、賀余偉：《成都醫(yī)保談判機(jī)制探索的理論與實(shí)踐》，《中國社會保障》2011年第10期。

［責(zé)任編輯：沈衛(wèi)平］

C913.7

A

1009-2382（2015）09-0030-05

王曉燕，空軍勤務(wù)學(xué)院基礎(chǔ)部教授、博士（徐州221006）。

※ 本文系國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目“新醫(yī)改背景下醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈協(xié)調(diào)機(jī)制研究”（項(xiàng)目編號：13BGL142）的階段性成果。