嚴磊　冉兵　李亮　雷軍　蔡林

小腿廣泛多發(fā)血管球瘤長期隨訪一例報告

嚴磊冉兵李亮雷軍蔡林

血管球瘤；病例報告；外科手術；臨床醫(yī)學

血管球瘤 （glomus tumor，GT）是一種發(fā)生在真皮或皮下組織，起源于血管球的良性腫瘤，約占軟組織腫瘤的1%～1.6%［1-3］。Masson［4］于 1924 年首先報道該病。多發(fā)性血管球瘤 （multiple glomus tumor，MGT）是血管球瘤的一種特殊形式，體表MGT 一般呈藍色或紫色結節(jié)，容易診斷，但深部組織 MGT 因腫瘤體積小，分布彌散，位置較深以及癥狀不典型而易導致漏診和術后復發(fā)。我院曾收治 1 例小腿廣泛 MGT 患者，該患者先后進行了 6 次手術并隨訪了 16 年，手術效果滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

患者，女，52 歲，因“左膝周圍間斷疼痛 9 月”入院?；颊咴?1998 年至 2014 年間先后經(jīng)歷了 6 次手術（表1）。1998 年 11 月患者因左小腿反復疼痛 20 余年首次就診于我院，體檢發(fā)現(xiàn)左小腿前內側“大頭針”試驗陽性，手術探查發(fā)現(xiàn) 0.1 cm～0.2 cm×0.1 cm～0.2 cm 大小的腫瘤，具體數(shù)量不詳。術后 1 個月出現(xiàn)左膝外側疼痛，術中在左腓骨頭周圍發(fā)現(xiàn) 1 枚黃豆大小腫瘤，術后疼痛消失；2006 年患者再次出現(xiàn)左膝疼痛，手術探查發(fā)現(xiàn)腫瘤，具體大小和數(shù)目不詳，術后疼痛消失。2013 年患者感左小腿近端和窩疼痛，X 線見左股骨下段后側明顯壓跡形成，MRI、CT 可見左股骨下段后側有一腫塊緊貼股骨表面，大腿后方肌群內有一啞鈴形腫塊 （圖1），遂于當?shù)蒯t(yī)院手術切除小腿前內側和大腿后方肌群內腫塊。術后20 天因小腿近端仍然疼痛再次手術，術中因瘢痕組織粘連嚴重，分離腓總神經(jīng)過程中致其損傷。術后 9 個月患者疼痛難忍，間歇性跛行，夜間無法睡眠，精神狀況極差，來我院進一步就診。查體：患者行走呈跨越步態(tài)，左下肢萎縮，左足背伸不能，左膝外側和窩區(qū)域“大頭針”試驗陽性，但冷刺激正常。MRI 可見股骨后方有多個類圓形腫塊，呈 T1低信號，T2高信號，增強后明顯強化表現(xiàn) （圖2）。術中見一大小約 5 cm×2 cm 腫塊緊貼股骨后側表面，內含多個黃豆大小腫瘤，血管周圍有一直徑約0.7 cm 腫塊，腫瘤表面呈深紫色，與周圍組織粘連嚴重。為保證徹底切除腫瘤并考慮到患者左腓總神經(jīng)已失去功能，遂行窩部軟組織擴大切除術并左腓總神經(jīng)和腓骨頭切除術，最后行外側副韌帶重建術。術后探查切除組織找到 6 枚黃豆大小腫瘤，纖維假包膜完整，切面呈黃色或紅色，可見出血壞死，病檢證實為血管球瘤 （圖3～6）?；颊咝g后疼痛消失，隨訪 10 個月未訴疼痛，現(xiàn)生活質量良好 （圖7），擬擇期行左踝關節(jié)功能重建。

表1 患者簡要手術史Tab.1 The patient's brief surgical history

圖1 第 4 次術前 MRI和 CT 檢查，可見腫瘤在 MRI T1加權相上呈低信號，CT 上的密度與肌肉組織相近 a：膝關節(jié) MRI 矢狀位可見股骨后方肌群中有一啞鈴形囊性腫塊；b：膝關節(jié) MRI 矢狀位可見股骨后方緊貼骨表面有一不規(guī)則腫塊，可見股骨表面明顯壓跡；c：膝關節(jié) MRI 冠狀位可見腫瘤侵蝕股骨表面；d：CT 顯示左膝股骨后側可見緊貼股骨表面腫瘤 （▲）和股骨后方肌群腫瘤 （★）；e：第 6 次術前 X 線可見股骨后側表面壓跡形成Fig.1 The lesion had a low T1- weighted singal intensity on the MRI and a isointensity to the muscle tissue on the CT scan before the fourth operation a： The sagittal MRI showed a dumb-bell mass （） among the posterior femoral muscles. b： The sagittal MRI showed a mass （）adjacent to the posterior femoral surface and a impression on the femur； c： The coronal MRI showed the erosion （） on the bone； d： CT scan showed a lesion （▲）adjacent to the femur and another one was （★）among the muscles； e： The preopertative X-ray of sixth operation showed the impression on the femur

圖3 光鏡下可見腫瘤細胞呈束狀分布在毛細血管周圍 （HE 染色切片，×200）圖4 光鏡下可見腫瘤細胞呈圓形或類圓形，胞質淡嗜伊紅染色，核仁居中 （HE 染色切片，×400）圖5 光鏡下可見腫瘤組織的間質血管壁 CD34 （+）（免疫組化切片，×200）圖6 光鏡下可見腫瘤細胞 SMA （+）（免疫組化切片，×100）圖7 第 6 次術后 X 線可見重建外側副韌帶的內固定螺釘影和腓骨殘端Fig.3 Glomus cells located around the capillary vessels and distributed with a striped shape （hematoxylin-eosin staining， magnifcation ×200）Fig.4 Glomus cells appeared round to oval shape with centric nuclei and slight eosinophilic cytoplasm （hematoxylin-eosin staining， magnifcation ×400）Fig.5 Vascular wall between the glomus cells was positive for the CD34 （Immunohistochemical image， magnifcation ×200）Fig.6 Glomus cells were positive for the smooth muscle actin （Immunohistochemical image， magnifcation ×100）Fig.7 The postoperative X-ray of the sixth operation showed the screw reconstructing the lateral collateral ligament and the fbular stump

討　論

血管球瘤可分布于全身組織，但主要集中在四肢遠端，例如手指、手掌和足底，以甲下多見［2，5-7］。對于心臟、頸靜脈球和迷走神經(jīng)的血管球瘤，現(xiàn)更傾向于稱為副神經(jīng)瘤，已證實這類腫瘤細胞起源于 APUD 細胞［8］。血管球瘤的典型臨床表現(xiàn)是局部壓痛 （大頭針試驗陽性）、肢體疼痛和冷刺激敏感的“三聯(lián)征”［1-2，6-7，9-10］。但 MGT 的臨床表現(xiàn)不同于血管球瘤，主要表現(xiàn)為疼痛和壓痛，冷刺激不敏感，部分患者可無疼痛，部分患者可出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀［9，11］。也有學者發(fā)現(xiàn)部分 MGT 患者無疼痛但有輕度壓痛表現(xiàn)［8］。文獻報道 MGT 占血管球瘤的 10%［3，9，12］。MGT好發(fā)于四肢和軀干皮膚，但深部組織 MGT 十分少見，文獻主要集中于散在病例報告［13-15］。Anakwenze 等［9］報道22 例 MGT，僅有 2 例位于深部組織。本例患者屬于深部組織 MGT，具有腫瘤體積小、分布廣泛、位置隱蔽，毗鄰重要血管、神經(jīng)，手術次數(shù)多、瘢痕組織增生明顯，隨訪時間長，手術效果滿意的特點，臨床較少見。

MGT 起病較早，可先天發(fā)生或在兒童、青少年時期發(fā)生，外傷是其誘因之一［11］。對于 MGT 的病因，目前有學者主張常染色體顯性遺傳學說，認為 MGT 具有家族遺傳性［8，13，16］。Anakwenze 等［9］報道 22 例 MGT，其中 13 例與常染色體顯性遺傳有關。Boon 等［16］認為 MGT 的病因可能與 1p21-22 基因突變有關。Blume 等［8］報道了一個家族有 4 代成員罹患 MGT，他們認為 MGT 具有如下特點：家族性、常染色體顯性遺傳；先天或后天獲得；局部或彌散分布；無疼痛但輕度壓痛；質軟、無包膜；血管不規(guī)則擴張；含少量球細胞。他們的研究主要基于皮膚 MGT，而對深部組織的 MGT 并沒有分析研究，且皮膚 MGT 的臨床特點與本例患者及其他學者報道的并不相同［12-15］。因此對于深部組織 MGT 的病因是否與遺傳因素有關，尚須要進一步研究證實。

MGT 的復發(fā)率可達到 5%～50%，其原因是手術切除不徹底？還是原已存在的腫瘤未被發(fā)？或是新發(fā)的腫瘤？臨床上很難鑒別［5］。Theumann 等［5］認為術后 1 年內復發(fā)與切除不徹底有關，術后 1 年后復發(fā)則可能是新發(fā)腫瘤。本例在第 2 次腫瘤徹底切除后 8 年才復發(fā)，第 3 次手術后 7 年又復發(fā)均屬于新發(fā)腫瘤，第 4 次術后 1 年內 2 次復發(fā)則可能與腫瘤位置深、隱蔽，分布散在，術中尋找困難而造成切除不徹底有關。因此在綜合分析手術史后，患者第 6 次手術采用窩軟組織擴大切除術方案，隨訪10 個月以來，目前無復發(fā)跡象。

超聲和 MRI 對于 MGT 的診斷有著重要的意義［11］。腫瘤在 B 超上顯示為均一低回聲或等回聲團塊，多普勒彩色超聲可顯示瘤體內豐富的血流信號［6，17］。超聲確診血管球瘤的陽性率為 86%～100%，可發(fā)現(xiàn)直徑僅為 0.19 cm 大小的腫瘤［6-7］。Glazebrook 等［13］認為超聲在 MGT 的診斷中比 MRI 更具優(yōu)勢，患者可以根據(jù)疼痛部位實時引導超聲探頭定位。但他們隨后研究發(fā)現(xiàn) MRI 可顯示直徑＜0.1 cm的腫瘤且增強后均勻強化［17］。血管球瘤在 MRI T1加權相上表現(xiàn)為低信號，T2加權相為高信號，增強后可見明顯強化［2-3，9，17］，本例患者符合上述 MRI 表現(xiàn)。Theumann 等［5］研究 24 例復發(fā)血管球瘤的 MRI，發(fā)現(xiàn)瘢痕組織在 T1加權相上一般為低信號，T2加權相上為低信號或高信號，增強后有 19 例不強化，可與血管球瘤相鑒別。

MGT 的病理學表現(xiàn)與血管球瘤相同。腫瘤主要由豐富的毛細血管以及血管周圍大量的瘤細胞組成，有假包膜形成，切面呈灰白色或灰紅色。HE 染色見瘤細胞呈巢狀或束狀排列，胞質淡嗜伊紅色，胞核居中，細胞異型性、核分裂像少見。免疫組化 vimentin （+），SMA （+），間質血管 CD34 （+），部分可出現(xiàn) actin （+），S-100 （-），HMB45 （-）［1，8-9，11］。血管球瘤組織學分型有球血管瘤、實體球瘤和球血管肌瘤三種亞型［1，11］。Lee 等［1］研究 152 例血管球瘤的病理特點，發(fā)現(xiàn)在僅有的 4 例 MGT 中 3 例屬于球血管瘤，1 例屬于球血管肌瘤。本例組織學分型上屬于球血管瘤，與上述文獻報道相符。

目前多數(shù)學者主張血管球瘤為良性腫瘤，但也有少數(shù)惡性變的研究報道［10，12，14，18］。臨床特點主要表現(xiàn)為體積較大，位置深，呈多中心分布，浸潤性生長，可位于內臟器官［18］。惡性血管球瘤大約占血管球瘤的 1%～5%，組織學上表現(xiàn)為中度到高度核級，核深染，染色質增粗，可見有絲分裂象［10，12，18］。孫昆昆等［14］報道 1 例惡性血管球瘤，鏡下見腫瘤呈分葉狀，中間可見出血、壞死，腫瘤破壞周圍肌肉和骨組織。Folpe 等［18］認為惡性血管球瘤的診斷應至少滿足以下標準的一條：腫瘤位置深且體積＞2 cm、非典型核分裂象，中度到高度核級且核分裂象＞5 個 / 50 HPF。Hayashi 等［12］曾報道了 1 例小腿 MGT 最后發(fā)生了惡變。MGT 因其特殊的臨床特征，是否有惡變風險目前尚缺乏足夠的研究。

血管球瘤鑒別診斷主要包括血管瘤 （特別是藍色橡皮皰綜合征）、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等［3］。深部組織 MGT因其位置深，不具有“三聯(lián)征”表現(xiàn)，患者主要因疼痛就診。因此其診斷需結合患者臨床表現(xiàn)、影像學和病理報告綜合分析。

手術切除是治療血管球瘤的惟一方法。筆者以為術前先行大頭針試驗廣泛探查腫瘤部位，再通過超聲進一步判斷腫瘤位置，最后通過 MRI 明確腫瘤性質以及與周圍血管、神經(jīng)的毗鄰關系后再行手術治療可以防止 MGT 的漏診。MGT 手術的原則是寧缺毋欠，術中在確保重要血管和神經(jīng)無損傷的情況下，盡可能完整切除腫瘤，必要時進行擴大切除，對于已失去功能的神經(jīng)可予以切除。有學者建議完整切除腫瘤及其包膜，甚至擴大切除部分軟組織可以減少復發(fā)［1-2，7］?？傊?，MGT 由于其臨床表現(xiàn)不典型易引起首診漏診且術后復發(fā)，需要多次手術，給患者不僅增加了繁重的經(jīng)濟負擔，同時也因疼痛帶來了極大的精神痛苦，應引起臨床醫(yī)生重視。

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（本文編輯：李貴存）

Extensive multiple glomus tumor of the lower leg with a long term follow-up： 1 case report

YAN Lei， RAN Bing，LI Liang， LEI Jun， CAI Lin. Department of Orthopedics， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan， Hubei，430071， PRC

CAI Lin， Email： guke3559@aliyun.com

ObjectiveTo enhance the cognition of clinical， radiological and pathological features of multiple glomus tumor （MGT）. MethodsMedical history and clinical data of 1 case with MGT were analyzed and related literature was reviewed. ResultsA 52-year-old female patient of extensive MGT in the left lower leg underwent 6 times of surgery during the past 16 years. The remission stage ranged from 1 month to 8 years. Tumors had not been resected completely at the frst and fourth operations because of the small size and extensive or deep location， and the pain in the anteromedial left lower leg and around the knee joint recurred again within 1 month. A more complete surgical plan was carried out at the second and sixth operations. The patient did not complain about pain or other uncomfortable feelings during the 10 months follow-up after the latest operation. ConclusionsPathological and radiological features of MGT are typical presentations of glomus tumor， and MGT is more likely to be incompletely resected compared with solitary glomus tumor （GT）for the reason of small size， extensive distribution， deep location and atypical symptoms. Surgical method is one of the crucial factors to the tumor's recurrence， and a wide and complete resection is mote favorable for MGT.

Glomus tumor；Case reports；Surgical procedures， operative；Clinical medicine

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.11.018

R738.6

430071湖北，武漢大學中南醫(yī)院骨科

蔡林，Email： guke3559@aliyun.com

2014-12-11）