顧君君，胡文琳，邱文娟，沈美芳，張偉英

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 胸心外科，上海 200433）

譫妄（delirium）是一種意識和認(rèn)知功能障礙，是一類可危及患者生命的臨床綜合征［1］。冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┑挠行饪浦委煼椒?，但CABG術(shù)后患者譫妄可增加并發(fā)癥發(fā)生，增加病死率［2－3］。因此，近年學(xué)者們廣泛關(guān)注CABG術(shù)后患者譫妄問題，研究多種干預(yù)策略以降低譫妄發(fā)生率［4－5］。譫妄具有突然發(fā)生、病情可逆和部分自行緩解的臨床特點(diǎn)，導(dǎo)致譫妄延遲治療的案例在臨床時(shí)有發(fā)生，有些甚至等待其自愈［6］，尤其對于那些表現(xiàn)安靜的譫妄病例，這暴露了臨床缺乏對譫妄實(shí)施有效管理的問題。針對這一臨床問題，本研究探討CABG術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間，分析譫妄持續(xù)時(shí)間長短對患者預(yù)后的影響作用，以期為臨床譫妄管理工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取2012年12月至2014年1月在我院入院診斷為冠心病、行CABG手術(shù)、年齡≥18歲、愿意參加本課題研究的患者，除外入院前已經(jīng)存在譫妄、術(shù)后麻醉未醒的患者。本課題最終納入378例病例進(jìn)行了現(xiàn)況研究?；颊咭话阗Y料：年齡19～82（62.92±9.09）歲；男293例，女85例；受教育程度：文盲31例，小學(xué)86例，中學(xué)及以上259例；合并高血壓218例，糖尿病127例，9例在本次住院手術(shù)前曾經(jīng)接受過心臟手術(shù)；紐約心臟協(xié)會（New Youk Heart Association，NYHA）心功能評分：Ⅰ級12例，Ⅱ級132例，Ⅲ級225例，Ⅳ級9例；6例急診手術(shù)，余為擇期手術(shù)；356例在體外循環(huán)條件下手術(shù)，22例在非體外循環(huán)下手術(shù)；行CABG手術(shù)303例，CABG手術(shù)同期行其他心肺手術(shù)75例；移植血管橋1～5支，其中1支56例、2支62例、3支150例、4支100例、5支10例。

1.2 方法 自行設(shè)計(jì)資料收集表，包括患者基本信息、譫妄發(fā)生情況和治療預(yù)后等，由經(jīng)過培訓(xùn)的人員定時(shí)進(jìn)行資料收集。

1.2.1 評估患者是否發(fā)生譫妄 依據(jù)ICU意識模糊評估法 （confusion assessment method for the intensive care unit，CAM－ICU）［7］每班評估1次，由責(zé)任護(hù)士完成，評估持續(xù)至患者轉(zhuǎn)出ICU，長時(shí)間住ICU的患者評估最長至術(shù)后第7天。評估分兩步進(jìn)行：第1步，評估患者意識水平，用Richmond躁動－鎮(zhèn)靜評估量表（Richmond agitation－sedation scale，RASS）評估；RASS分值從4～－5，正分（1～4分）表示不同程度的焦慮或躁動，0分表示清醒且安靜，負(fù)分（－5～－1分）表示不同程度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)（－4代表深度鎮(zhèn)靜，－5代表無意識）。除RASS得分－4或－5分的患者外，RASS評估后進(jìn)行譫妄的第2步評估，即評估是否發(fā)生譫妄，采用CAM－ICU評估，包含4項(xiàng)指標(biāo)：①意識狀態(tài)的急性改變或波動；②注意力難以集中；③思維紊亂；④意識水平變化（RASS評估法）。只要符合指標(biāo)①＋②，同時(shí)具備③或④，即可診斷為譫妄。

1.2.2 評估譫妄的基本屬性 譫妄基本屬性包括譫妄亞型、嚴(yán)重程度、譫妄首次發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。根據(jù)RASS值確定譫妄亞型，RASS得分－3～0分者為活動減少型，1～4分者為活動增多型，上述兩型交替出現(xiàn)則為混合型。根據(jù)CAM－ICU中各指標(biāo)評分總和確定譫妄嚴(yán)重程度［8］，CAM－ICU 指標(biāo)①按有無波動計(jì)0分或1分，指標(biāo)②、③和④按臨床表現(xiàn)的輕、中、重分別計(jì)0分、1分和2分。譫妄程度得分范圍為2～7分，其中2～3分為輕度譫妄，4～5分為中度譫妄，6～7分為重度譫妄。記錄譫妄的首次發(fā)生時(shí)間和譫妄持續(xù)時(shí)間（從譫妄的首次發(fā)生到譫妄癥狀完全緩解的時(shí)間為譫妄持續(xù)時(shí)間），單位為“d”。本研究中按譫妄持續(xù)時(shí)間分組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，滿足正態(tài)分布時(shí)采用t檢驗(yàn)，不能滿足時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生率及類型、程度和持續(xù)時(shí)間分布378例患者中94例發(fā)生術(shù)后譫妄，發(fā)生率為24.87%。94例譫妄病例中，活動增多型譫妄（RASS得分1～4分）31例（32.98%），活動減少型譫妄（RASS得分－3～0分）20例（21.28%），混合型譫妄43例（45.74%）；輕度譫妄24例（25.53%），中度譫妄48例（51.07%），重度譫妄22例（23.40%）。譫妄持續(xù)時(shí)間1d的21例（22.34%），2d的51例（54.26%），3d的12例（12.77%），4d的9例（9.57%），5d的1例（1.06%）。將持續(xù)4d和5 d的譫妄病例歸并為一組，即持續(xù)時(shí)間≥4d。

2.2 不同持續(xù)時(shí)間譫妄的發(fā)生情況 譫妄首次發(fā)生時(shí)間、譫妄亞型在各持續(xù)時(shí)間組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；譫妄持續(xù)時(shí)間越長，譫妄嚴(yán)重程度越重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 譫妄持續(xù)時(shí)間對譫妄患者預(yù)后和醫(yī)療資源利用的影響 譫妄持續(xù)時(shí)間長短對患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院總時(shí)間和患者死亡的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；譫妄持續(xù)時(shí)間越長，患者的住ICU時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間越長、住院費(fèi)用越高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

3 討論

3.1 CABG術(shù)后患者譫妄發(fā)生率高，持續(xù)時(shí)間長短不一 譫妄是一種突發(fā)的意識障礙，癥狀的產(chǎn)生和消失以及嚴(yán)重程度常在24h內(nèi)有波動，多見于重癥患者［9］。譫妄能加重病情，增加并發(fā)癥發(fā)生率，增加病死率，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，因此受到了醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注。文獻(xiàn)［10－11］報(bào)道，CABG術(shù)后譫妄發(fā)生率為10.5%～50.6%。本研究觀察378例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的CABG病例，94例術(shù)后發(fā)生譫妄，發(fā)生率為24.87%。譫妄一旦發(fā)生，臨床表現(xiàn)千差萬別，其持續(xù)時(shí)間也長短不一。分析導(dǎo)致譫妄持續(xù)時(shí)間長的現(xiàn)實(shí)可能原因，一是譫妄的治療效果不佳，患者譫妄癥狀反復(fù)出現(xiàn)、遷延不愈。二是譫妄治療延遲，譫妄癥狀沒能得到及時(shí)控制，其可能原因是譫妄臨床表現(xiàn)時(shí)有時(shí)無，暫時(shí)的無癥狀常被理解為譫妄癥狀已經(jīng)緩解；或部分譫妄病例為活動減少型譫妄，患者安靜，沒有表現(xiàn)出醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的躁動或過激行為，常被臨床忽視；或譫妄在各時(shí)間段表現(xiàn)不一，而各班責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生對所表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)反應(yīng)不一；或醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為譫妄能自愈，屬自限性疾病，癥狀不很嚴(yán)重時(shí)待其自愈。所有以上這些可能原因，均可延長譫妄持續(xù)時(shí)間，也是目前臨床譫妄管理中的突出問題。本研究94例譫妄陽性病例中，譫妄持續(xù)時(shí)間1～5d不等，持續(xù)時(shí)間≥24h的占77.66%，≥48h的占23.40%。

表1 不同持續(xù)時(shí)間譫妄的發(fā)生情況（n）

表2 譫妄持續(xù)時(shí)間對患者預(yù)后和醫(yī)療資源利用的影響［t／d，M（QR）］

3.2 譫妄時(shí)間越長，患者的譫妄程度越重 分析譫妄持續(xù)時(shí)間長短與譫妄亞型、譫妄首次發(fā)生時(shí)間和譫妄嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，本研究發(fā)現(xiàn)，譫妄首次發(fā)生時(shí)間、譫妄亞型在各譫妄持續(xù)時(shí)間分組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明譫妄持續(xù)時(shí)間長短與首次譫妄發(fā)生在術(shù)后第幾天、是哪一種亞型沒有內(nèi)在聯(lián)系。但是，譫妄持續(xù)時(shí)間越長，譫妄嚴(yán)重程度則越重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因，認(rèn)為依據(jù)譫妄嚴(yán)重程度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，重度譫妄病例往往具有CAM－ICU的所有4項(xiàng)指標(biāo)，或者意識狀態(tài)出現(xiàn)波動性改變，譫妄反反復(fù)復(fù)、持續(xù)時(shí)間長，這本身就在譫妄持續(xù)時(shí)間與譫妄嚴(yán)重程度之間建立了互為因果的關(guān)系。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注重度譫妄患者，這些患者譫妄發(fā)生后譫妄持續(xù)的時(shí)間往往較長，期間容易發(fā)生病情變化，尤其活動增多型和混合型譫妄，發(fā)作期間躁動導(dǎo)致血壓和心率的異常波動、呼吸機(jī)使用人機(jī)不合拍，甚至留置管道的異常移位或脫管。

3.3 譫妄時(shí)間越長，住ICU時(shí)間和住院費(fèi)用越為延長和升高 本研究結(jié)果顯示，譫妄持續(xù)時(shí)間對患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院總時(shí)間和患者死亡的影響作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量大小有關(guān)，也可能因?yàn)樽≡嚎倳r(shí)間包含了術(shù)前住院時(shí)間，而譫妄持續(xù)時(shí)間本身對術(shù)前住院時(shí)間的長短不起作用。研究結(jié)果同時(shí)顯示，譫妄持續(xù)時(shí)間越長，患者的住ICU時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間越長、住院費(fèi)用越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，臨床應(yīng)在譫妄發(fā)生后及時(shí)治療，不能等待其自行緩解。Heymann等［6］的研究也證實(shí)了延遲對譫妄的治療可增加機(jī)械通氣輔助率，增加包括肺炎在內(nèi)的醫(yī)院感染發(fā)生率，患者的病死率也比得到及時(shí)治療的患者要高。

綜上所述，臨床應(yīng)加強(qiáng)譫妄相關(guān)知識培訓(xùn)，了解譫妄狀態(tài)對患者的不良作用，且認(rèn)識到這種不良作用將隨著譫妄持續(xù)時(shí)間的延長而增強(qiáng)，故應(yīng)增強(qiáng)對譫妄的管理意識。要科學(xué)合理編配ICU護(hù)士人力，使全程、全面連續(xù)看護(hù)患者成為可能；ICU護(hù)士能連續(xù)觀察患者病情，洞悉患者意識出現(xiàn)的些許變化；譫妄發(fā)生后要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生和遵醫(yī)囑使用抗精神病藥；加強(qiáng)與患者的有效溝通，安排家人探視；改善患者睡眠，促進(jìn)氧合和早期活動，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，去除譫妄危險(xiǎn)因素。依據(jù)本研究譫妄嚴(yán)重程度與譫妄持續(xù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系，控制譫妄嚴(yán)重程度也不失為縮短譫妄持續(xù)時(shí)間的有效策略。臨床應(yīng)積極探索有效策略，減輕譫妄嚴(yán)重程度，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。

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