李洪梅

[摘要] 目的 分析前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入對(duì)母嬰結(jié)局的影響，并探討前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素。 方法 將155例前置胎盤(pán)患者依據(jù)合并胎盤(pán)植入與否分為兩組，其中觀察組為31例前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者，對(duì)照組為124例前置胎盤(pán)未合并胎盤(pán)植入患者。對(duì)兩組母嬰結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，并對(duì)前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。 結(jié)果 觀察組產(chǎn)后出血率、子宮切除率分別為58.1%、19.4%，均顯著高于對(duì)照組的36.8%、4.0%（P=0.034、0.008）。觀察組嬰兒早產(chǎn)率和新生兒窒息率分別為54.8%、35.5%，顯著高于對(duì)照組的30.6%、18.5%（P=0.012、0.042）。單因素分析結(jié)果顯示，不同產(chǎn)次（χ2=11.989，P=0.001）、剖宮產(chǎn)史（χ2=17.774，P=0.000）、流產(chǎn)史（χ2=4.899，P=0.027）、前置胎盤(pán)類型（χ2=14.270，P=0.001）者，前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入發(fā)生率不同。Logistic回歸分析顯示，產(chǎn)次（P=0.000、OR=6.942、95%CI：2.483～16.172）、剖宮產(chǎn)史（P=0.000、OR=5.317、95%CI：1.028～10.946）、流產(chǎn)史（P=0.000、OR=16.847、95%CI：4.973～58.348）、前置胎盤(pán)類型（P=0.000、OR=10.761、95%CI：3.641～18.034）為前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入可引起產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒窒息，并增大了產(chǎn)婦子宮切除的概率。多產(chǎn)次、多剖宮產(chǎn)史、多流產(chǎn)次、中央性前置胎盤(pán)是前置胎盤(pán)患者出現(xiàn)胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 前置胎盤(pán)；胎盤(pán)植入；危險(xiǎn)因素；母嬰結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.462 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）09（b）-0070-04

胎盤(pán)植入臨床指由患者蛻膜組織缺失，胎盤(pán)絨毛組織出現(xiàn)粘連、甚至入侵并刺穿子宮肌層而引起的一種胎盤(pán)病理狀態(tài)，常并發(fā)于前置胎盤(pán)患者[1-2]。前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入為產(chǎn)婦妊娠期少見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起產(chǎn)婦在分娩前后發(fā)生大出血，一旦出血不能控制，需切除子宮，情況嚴(yán)重時(shí)危及母嬰生命，嚴(yán)重影響患者的心理、生理健康[3-4]。當(dāng)前，隨著計(jì)劃外妊娠的增多、剖宮產(chǎn)率的增大、產(chǎn)婦生育年齡的升高等，前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的發(fā)生率顯著升高。前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入可引起產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒窒息，并增大了產(chǎn)婦子宮切除的概率。臨床研究顯示，年齡、孕次、孕齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤(pán)類型、分娩方式、產(chǎn)后出血量、有無(wú)合并胎盤(pán)植入、母嬰結(jié)局等在一定程度上對(duì)前置胎盤(pán)患者出現(xiàn)胎盤(pán)植入均有一定的影響。因此，探討前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入對(duì)母嬰的影響，并探討其發(fā)病的危險(xiǎn)因素，制訂有效的預(yù)防措施，對(duì)前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的預(yù)防具有深遠(yuǎn)的臨床意義?；诖耍疚幕仡櫺苑治隽松綎|省泰安市新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）155例前置胎盤(pán)患者的臨床資料，分析了31例前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者母嬰結(jié)局，并探討了前置胎盤(pán)患者發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月～2014年12月在我院分娩的14 062例單胎產(chǎn)婦的臨床資料，其中前置胎盤(pán)患者155例，依據(jù)合并胎盤(pán)植入與否分為兩組，其中觀察組為31例前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者，年齡23～40歲，產(chǎn)前孕齡（37.1±4.5）周，孕次（2.52±1.43）次。對(duì)照組為124例前置胎盤(pán)未合并胎盤(pán)植入患者，年齡22～40歲，產(chǎn)前孕齡（36.9±4.2）周，孕次（2.43±1.68）次。排除多胎產(chǎn)婦、并發(fā)嚴(yán)重其他嚴(yán)重疾病、資料不全者。兩組患者年齡、孕齡、孕次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

前置胎盤(pán)[5]：經(jīng)產(chǎn)前超聲、分娩中證實(shí)，胎盤(pán)的下緣達(dá)到甚至覆蓋子宮頸內(nèi)口。胎盤(pán)植入[6]：①超聲檢查結(jié)果顯示胎盤(pán)后的間隙消失，且患者子宮-膀胱出現(xiàn)血管異常連接。②分娩時(shí)，患者胎盤(pán)不能自行剝離，徒手剝離可見(jiàn)胎盤(pán)組織和子宮壁粘連。③粘連部位組織病理檢查結(jié)果確診。

1.3 方法

組成3人小組，查閱產(chǎn)婦病歷。設(shè)計(jì)危險(xiǎn)因素調(diào)查表，對(duì)前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括：年齡、孕次、孕齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤(pán)類型、分娩方式、產(chǎn)后出血量、有無(wú)合并胎盤(pán)植入、母嬰結(jié)局等。收集的指標(biāo)先進(jìn)行單因素分析，并將有明顯差異的危險(xiǎn)因素指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析使用Logistic回歸分析；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)后出血率、子宮切除率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034、0.008）。兩組剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.334）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組嬰兒結(jié)局比較

觀察組嬰兒早產(chǎn)率和新生兒窒息率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012、0.042）。兩組嬰兒1 min Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.663）。見(jiàn)表2。

2.3 前置胎盤(pán)患者胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素單因素分析

前置胎盤(pán)患者胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、前置胎盤(pán)類型的前置胎盤(pán)患者胎盤(pán)植入的發(fā)生率不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001、0.000、0.027、0.001）。見(jiàn)表3。

2.4 前置胎盤(pán)患者胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

對(duì)前置胎盤(pán)患者胎盤(pán)植入危險(xiǎn)因素進(jìn)行了Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、前置胎盤(pán)類型為前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P=0.000）。見(jiàn)表4。

3討論

前置胎盤(pán)臨床指胎盤(pán)附著在患者子宮下段處，甚至胎盤(pán)的下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，多由人流、子宮畸形、宮腔內(nèi)感染、多胎妊娠等因素引起，是患者妊娠晚期出血的主要原因[7-8]。前置胎盤(pán)發(fā)生后，患者子宮下段和宮頸被覆蓋處子宮肌層的彈性和收縮降低，不能有效對(duì)迫胎盤(pán)剝離后開(kāi)放的血竇進(jìn)行收縮壓迫，易引發(fā)生產(chǎn)后出血；合并胎盤(pán)植入后，患者胎盤(pán)絨毛會(huì)侵入甚至刺穿肌層組織，嚴(yán)重影響肌層的收縮功能，在進(jìn)行剝離時(shí)，易起大出血[9-10]。當(dāng)前，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胎盤(pán)前置合并胎盤(pán)植入的發(fā)病率是過(guò)去50年的10倍以上，由于該病預(yù)后效果差，且對(duì)母嬰影響很大，因此受到了臨床醫(yī)師和患者的廣泛關(guān)注。探討前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入對(duì)母嬰的影響，及其發(fā)病的危險(xiǎn)因素，對(duì)于前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的預(yù)防具有深遠(yuǎn)的臨床意義。竇曉青[11]的研究發(fā)現(xiàn)，前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者產(chǎn)后出血率達(dá)到了56.0%。本研究結(jié)果也顯示，觀察組產(chǎn)后出血率（58.1%）顯著高于對(duì)照組的36.8%?；颊吲R床發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí)，先給予保守治療，一旦治療無(wú)效需及時(shí)給予子宮切除以挽救患者生命。多數(shù)前置胎盤(pán)患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血時(shí)，給予保守治療即可控制出血，但合并胎盤(pán)植入后，保守治療效果很差，這也是前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者高產(chǎn)后子宮切除率的主要原因[12-13]。本組中，觀察子宮切除率為19.4%，顯著高于對(duì)照組的4.0%。王明等[14]的研究中，前置前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者子宮切除率為25.42%，與本組結(jié)果一致。前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入后，胎盤(pán)血供變差，會(huì)引起胎兒宮內(nèi)窘迫，并易造成早產(chǎn)和感染[15]。Yeniel等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，前置胎盤(pán)產(chǎn)婦早產(chǎn)率顯著增大，且胎兒體重較低。本組中，觀察組嬰兒早產(chǎn)率和新生兒窒息率分別為54.8%、35.5%，顯著高于對(duì)照組的30.6%、18.5%。結(jié)果提示，前置胎盤(pán)本身就嚴(yán)重影響胎兒健康，合并胎盤(pán)植入后，對(duì)胎兒的影響更大。鑒于前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的高危險(xiǎn)性，醫(yī)師應(yīng)給予高度的重視，早期對(duì)前置胎盤(pán)產(chǎn)婦進(jìn)行診斷非常重要。

當(dāng)前，前置胎盤(pán)尤其是合并胎盤(pán)植入的發(fā)病機(jī)制尚不明確，很多因素都對(duì)該疾病的發(fā)生有著影響，因此，深入探討前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素，對(duì)早期進(jìn)行防治具有深遠(yuǎn)意義?；颊吣挲g、孕次、孕齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤(pán)類型、分娩方式、產(chǎn)后出血量、有無(wú)合并胎盤(pán)植入、母嬰結(jié)局等臨床資料都在一定程度上對(duì)前置胎盤(pán)患者出現(xiàn)胎盤(pán)植入概率有一定的影響。本研究對(duì)前置胎盤(pán)患者發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討，單因素和Logistic回歸分析結(jié)果顯示：產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、前置胎盤(pán)類型為前置胎盤(pán)患者發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素。剖宮產(chǎn)史是前置胎盤(pán)患者出現(xiàn)胎盤(pán)植入的高危因素，剖宮產(chǎn)后患者切口處子宮內(nèi)膜組織易發(fā)生異常生長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)炎性反應(yīng)，并易造成蛻膜血管的損傷，進(jìn)而發(fā)生子宮瘢痕，當(dāng)再次受孕時(shí)，胚胎受壓迫出現(xiàn)著床位置下移，出現(xiàn)胎盤(pán)剝離、肌層薄弱等，增大了胎盤(pán)絨毛穿透子宮肌層的概率。有研究顯示[17]，產(chǎn)婦經(jīng)剖宮產(chǎn)后再次懷孕者，發(fā)生前置胎盤(pán)的概率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而提升，發(fā)生前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的概率也顯著增大，1次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的概率為11%～27%，而超過(guò)4次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的概率達(dá)到了67%。李青等[18]對(duì)17例前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入與剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)次、流產(chǎn)史密切相關(guān)，其中0、1、≥2次剖宮產(chǎn)史前置胎盤(pán)產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤(pán)植入的概率為6.5%、42.1%、60.0%，可以看出剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦發(fā)生胎盤(pán)植入的概率顯著上升，并與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)。本研究對(duì)兩組患者首先進(jìn)行了單因素分析，發(fā)現(xiàn)觀察組有剖宮產(chǎn)史患者比例明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步Logistic分析發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)史是前置胎盤(pán)患者發(fā)生胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=5.317，P=0.018）。產(chǎn)次多、流產(chǎn)史是前置胎盤(pán)患者出現(xiàn)胎盤(pán)植入的高危因素，這是由于流產(chǎn)和分娩都會(huì)造成患者子宮內(nèi)膜和肌層出現(xiàn)局部損傷，引起內(nèi)膜發(fā)生萎縮，再次懷孕時(shí)，內(nèi)膜的增長(zhǎng)受影響，導(dǎo)致子宮蛻膜血管生長(zhǎng)出現(xiàn)缺陷，進(jìn)而增加了前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入的概率。陳祿英等[19]在其研究中，對(duì)24例前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者進(jìn)行了分析發(fā)現(xiàn)：前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者孕次為（3.2±1.2）次，顯著高于前置胎盤(pán)患者的（2.1±1.1）次；前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者≥3次流產(chǎn)史的比例為66.7%，顯著高于前置胎盤(pán)患者的24.7%，差異顯著。本組單因素分析發(fā)現(xiàn)：觀察組產(chǎn)次多、流產(chǎn)史患者比例均顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步Logistic分析發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)次多、流產(chǎn)史是患者發(fā)生胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=6.942，P=0.000；OR=16.847，P=0.000）。前置胎盤(pán)類型是前置胎盤(pán)患者出現(xiàn)胎盤(pán)植入的高危因素，臨床研究顯示：中央性前置胎盤(pán)在子宮內(nèi)壁上覆蓋的面積有限，易發(fā)生血供不足，從而造成胎盤(pán)侵入子宮肌層，以獲得足夠血供。竇曉青[11]通過(guò)分析25例前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者的資料，前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者中央性前置胎盤(pán)的比例為64.00%，顯著高于僅置胎盤(pán)患者的31.33%；邊緣性、部分性前置胎盤(pán)的比例（24.00%、12.00%）顯著性低于僅置胎盤(pán)患者（55.42%、13.25%）。Esakoff等[20]的研究發(fā)現(xiàn)多產(chǎn)、流產(chǎn)史等是前置胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素；Rosenberg等[21]的研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史是前置胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素，胎盤(pán)植入的發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增大。本組單因素分析發(fā)現(xiàn)：觀察組中央性前置胎盤(pán)患者比例明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：中央性前置胎盤(pán)是患者發(fā)生胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=10.761，P=0.000）。此外，本組研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)患者年齡和孕齡并不是發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素。但魏琳琳等[22]通過(guò)對(duì)137例胎盤(pán)前置患者和24例合并胎盤(pán)植入患者的分析發(fā)現(xiàn)：胎盤(pán)前置并胎盤(pán)植入患者年齡為（29.06±5.23）歲，顯著高于僅胎盤(pán)前置患者的（26.98±4.89）歲；尤其是前置胎盤(pán)產(chǎn)婦年齡>35歲時(shí)，發(fā)生胎盤(pán)植入的概率較很大，而本研究發(fā)現(xiàn)年齡并不是前置胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素，分析原因：這可能是由于入選患者存在一定個(gè)體差異引起的。

綜上所述，前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入易引發(fā)產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒窒息，并增大了產(chǎn)婦子宮切除的概率；多產(chǎn)次、多剖宮產(chǎn)史、多流產(chǎn)次、中央性前置胎盤(pán)是前置胎盤(pán)患者出現(xiàn)胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素。臨床上，應(yīng)重視前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的高危影響因素，做好預(yù)防工作，強(qiáng)化計(jì)劃生育宣教，指導(dǎo)女性進(jìn)行正確避孕，降低女性宮腔操作，分娩前準(zhǔn)確診斷，并及時(shí)處理以確保母兒的安全[23]。

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（收稿日期：2015-04-07 本文編輯：任 念）