陳國明

(湛江西南醫(yī)院，廣東湛江 524500)

急性闌尾炎是常見的外科急腹癥，臨床上診斷較為容易。但異位急性闌尾炎在臨床上較為鮮見，由于位置的改變，臨床的體征和癥狀復(fù)雜多變，延誤診斷和治療，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后不佳［1］。本文對2012年4月至2014年4月經(jīng)我收治的24例異位急性闌尾患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討異位急性闌尾炎的異位類型的臨床治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2012年4月至2014年4月經(jīng)我收治的24例異位急性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，其中男8例，女16例，年齡21～68歲，平均年齡 (36.2±4.5)歲，發(fā)生病情至就診時(shí)間為 (6.7±2.1)h，從就診到手術(shù)時(shí)間為 (12.1±2.9)h。1例患者合并腸梗阻，8例患者在術(shù)前已確診為異位急性闌尾炎，2例患者表現(xiàn)腹痛和彌漫性腹膜炎，3例患者出現(xiàn)局限性腹膜炎合并腸梗阻。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者表現(xiàn)為不同程度的腹痛，其中腹痛向會(huì)陰處放射3例，向腰部放射2例，體溫升高12例，惡心、嘔吐7例，輕度腹瀉3例，外周血象升高1例，大便次數(shù)增加、尿頻、尿急6例，腹部包塊3例，右腎區(qū)叩擊痛2例，闌尾固定處壓痛21例。

1.3 治療方法 24例患者均在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，以腹部固定壓痛點(diǎn)或最明顯壓痛點(diǎn)為中心作為手術(shù)切口，主要通過剖腹探查切口，需充分考慮闌尾處的局部解剖和切口的愈合情況。其中選擇腹直肌右旁切口5例，右下腹麥?zhǔn)锨锌?1例，腹直肌右側(cè)探查切口8例，常規(guī)處置闌尾根部后關(guān)腹。手術(shù)探查后發(fā)現(xiàn)，24例患者中盲腸后位闌尾炎7例，盲腸壁內(nèi)闌尾炎3例，高位闌尾炎6例，低位闌尾炎8例，詳見表1。

表1 異位急性闌尾炎的異位類型組成

2 結(jié) 果

24例患者術(shù)前確診為異位急性闌尾者10例。早期誤診為附件炎1例，急性膽囊炎1例，十二指腸潰瘍1例，腸梗阻1例，急性梗阻性膽管炎2例，尿路感染1例，卵巢腫瘤1例，腎盂腎炎2例，誤診率58.3%。經(jīng)觀察體征和癥狀的演變后，結(jié)合檢查結(jié)果，所有患者均進(jìn)行闌尾切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間 (85.3±12.1)min，住院時(shí)間 (6.8±1.5)d，24例患者均經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)為異位急性闌尾炎，4例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中切口感染2例，脂肪液化1例，早期炎性腸梗阻1例，經(jīng)對癥治療后，均痊愈出院。

3 討 論

3.1 異位急性闌尾炎的形成機(jī)制

人的胚胎發(fā)育到第6周時(shí)，中腸遠(yuǎn)端系膜的邊緣出現(xiàn)錐形的盲囊，為闌尾、盲腸的原基。盲囊的尖端逐漸發(fā)展為闌尾，當(dāng)胚胎發(fā)育到第10周時(shí)，臍帶的中腸回到腹腔內(nèi)開始逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，嬰兒分娩時(shí)可旋轉(zhuǎn)270°，在左下方的闌尾和盲腸經(jīng)旋轉(zhuǎn)后移到右髂部。在這個(gè)過程中，若中腸旋轉(zhuǎn)不完全或不旋轉(zhuǎn)，闌尾和盲腸會(huì)在旋轉(zhuǎn)的過程中或左下腹的原位某個(gè)地方停留，呈現(xiàn)游離的狀態(tài)，形成異位闌尾［2］。在本研究中，24例患者出現(xiàn)的異位急性闌尾炎主要原因有:(1)有1例患者屬于系膜內(nèi)闌尾炎;(2)有6例患者屬于盲腸后腹膜外闌尾，其位置處于腰部;(3)有3例患者屬于盲腸壁內(nèi)闌尾炎;(4)有6例患者屬于低位闌尾炎，其位置在左下腹及肝下;(5)有8例患者屬于低位闌尾炎，其闌尾的根部在髂前上棘水平線下的盆腔。

3.2 異位急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)

臨床上，異位急性闌尾炎是少見的急腹癥，故診斷和治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，避免誤診。腹腔內(nèi)盲腸的位置決定了闌尾的位置，闌尾的位置會(huì)隨著盲腸的位置而發(fā)生偏移［3］。異位急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)和癥狀較為復(fù)雜，患者大多具有以下特點(diǎn):(1)患者在發(fā)病早期出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐、排便次數(shù)增多等胃腸道癥狀;(2)可出現(xiàn)心跳加快、體溫38℃左右、乏力等全身癥狀。若患者并發(fā)靜脈炎，可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)和輕度黃疸等癥狀;(3)左腹部或上腹部等異位闌尾處可發(fā)生轉(zhuǎn)移性腹痛;(4)腹痛最嚴(yán)重的部位出現(xiàn)不同程度的深壓痛或壓痛，局部腹肌出現(xiàn)不同程度緊張;(5)盆位或腰部異位闌尾炎患者的膀胱或輸尿管可能受到炎癥刺激，出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿等癥狀，易被誤診為輸尿管結(jié)石或泌尿系統(tǒng)感染。肝下異位闌尾炎患者的十二指腸、膽囊可受到炎癥，導(dǎo)致背部及右肩發(fā)生放射性疼痛，易被誤診為十二指腸潰瘍穿孔或急性膽囊炎。盆位或下腹異位闌尾炎患者可因直腸及其腸管受到炎癥刺激，而發(fā)生里急后重、大便次數(shù)增加的表現(xiàn)，易被誤診為急性細(xì)菌性痢疾。故普外科醫(yī)生遇到急腹癥患者時(shí)，不能忽略其急性闌尾炎的可能，診斷時(shí)要全面考慮病情時(shí)，避免漏診誤診。

3.3 異位急性闌尾炎的常見異位類型

3.3.1 盲腸后腹膜外闌尾炎 本研究中7例患者屬于盲腸后位闌尾炎，占29.2%。盲腸后腹膜外闌尾炎是指異位急性闌尾在壁層腹膜外［4］，固定在腹后壁上，因漿膜缺乏，炎癥較易擴(kuò)散，加上位置較深，后腹膜對疼痛不敏感，表現(xiàn)為腹痛部位不明確，疼痛部位模糊，右下腹有較輕微的臆痛，但無明顯腹膜炎體征。檢查時(shí)右下腹深處有壓痛感，有時(shí)出現(xiàn)腰大肌試驗(yàn)陽性、右側(cè)腰大肌壓痛、Thomas癥可能為陽性，尿檢使出現(xiàn)較多白細(xì)胞和紅細(xì)胞，易和結(jié)石、泌尿炎癥混淆，需進(jìn)一步進(jìn)行泌尿系B超、腹部X線平片檢查鑒別。

3.3.2 高位闌尾炎 本研究中6例患者屬于低位闌尾炎，占25.0%。高位闌尾炎是指闌尾在臍水平線上方，主要因盲腸先天性在右上腹滯留而形成，由于位置較高，炎癥易吸收和擴(kuò)散，嚴(yán)重者穿孔后可導(dǎo)致嚴(yán)重的毒血癥和腹膜炎，患者壓痛或腹痛僅局限于右上腹，多伴有不同程度的發(fā)熱和惡心嘔吐癥狀，常與胃穿孔或膽囊炎相混淆，應(yīng)結(jié)合肝膽B(tài)超、立位腹部X線檢查給予鑒別和診斷;手術(shù)治療時(shí)多使用右旁切口或探查切口，充分暴露闌尾［5］。

3.3.3 低位闌尾炎 本研究中8例患者屬于低位闌尾炎，占33.3%。低位闌尾炎是指闌尾根部位于髂前上棘水平線下的盆腔內(nèi)，患者壓痛和腹痛部位較低，臨床上主要表現(xiàn)為下腹隱痛，受到刺激時(shí)出現(xiàn)尿急、尿頻，部分出現(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀，經(jīng)膿液刺激直腸時(shí)出現(xiàn)粘液便，常誤診為婦科盆腔、泌尿科炎癥［6］，應(yīng)結(jié)合婦科和泌尿科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。手術(shù)治療中應(yīng)仔細(xì)探查闌尾位置，輕柔分離炎性粘連，闌尾完全游離后方可切除。

3.3.4 盲腸壁內(nèi)闌尾炎 本研究中3例患者屬于高位闌尾炎，占12.5%。盲腸壁內(nèi)闌尾炎是指闌尾位于盲腸內(nèi)，大多位于盲腸壁的漿肌下部而不易被發(fā)現(xiàn)，主要包括系膜內(nèi)闌尾、回腸盲腸、壁內(nèi)闌尾等3種類型［7］。患者肌緊張和腹壁觸痛癥狀不明顯。因尿檢出現(xiàn)少量血細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等可與泌尿、消化、生殖系統(tǒng)感染性疾病、尿路結(jié)石。故此類患者應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行分析。

3.4 異位急性闌尾炎的診斷和治療

異位急性闌尾炎一經(jīng)確診，需盡早進(jìn)行闌尾切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)抗生素治療感染，可消退炎癥。選擇切口時(shí)，可明確闌尾炎位置的患者可就近選擇腹部切口，其他患者選擇右下腹部旁正中切口、右腹直肌切口較為合適，利于術(shù)中延長切口［8］。對于與髂血管或腹主動(dòng)脈嚴(yán)重粘連闌尾手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎分離，否則易造成大出血，對于腹膜后的闌尾炎手術(shù)要防止對輸尿管造成損傷［9］。

手術(shù)的關(guān)鍵在于如何找到闌尾。尋找闌尾的方法是:首先先找到升結(jié)腸，沿著升結(jié)腸向下查找，可在盆腔和腹中找到［10］。如盲腸位于腹膜后，則需打開后腹膜，可找到闌尾。如詳細(xì)檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸，在右側(cè)需考慮盲腸位于肝下，則需延長切口，暴露出中、右上腹，在盲部找到闌尾，活動(dòng)盲腸大多位于右下腹，查找時(shí)沿右側(cè)腹壁稍上的位置或平臍可摸到腹膜相連和返折的腸管即為升結(jié)腸，之后查找闌尾和盲腸，有時(shí)找到盲部時(shí)仍不見闌尾，則需考慮腔內(nèi)闌尾或壁內(nèi)闌尾，加之盲部的炎癥水腫。在水腫嚴(yán)重部位輕柔打開肌漿層，大多能找到闌尾，但仍可能有極少數(shù)的腸系膜內(nèi)闌尾或錯(cuò)位闌尾。

異位急性闌尾炎誤診原因主要為臨床癥狀變化多樣，癥狀復(fù)雜，常伴有不同程度的惡心、嘔吐、納差、腹脹等消化道反應(yīng)，易被誤診為急性胃炎;伴有腹瀉里急等易被誤診為急性盆腔炎與急性腸炎;伴有尿急、尿頻、血尿、腰痛等易被誤診為泌尿結(jié)石或感染。此外缺少輔助檢查，特異性的檢查手段等易造成誤診。對此為預(yù)防誤診需掌握以下要點(diǎn):(1)對于缺乏轉(zhuǎn)移性腹痛的患者，結(jié)合B超、X線檢查、C－反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CT等檢查，排除其他疾病后再作判斷;(2)對于不明原因的壓痛，均要考慮患有異性闌尾炎的可能;(3)診斷困難的患者，可進(jìn)行腹腔鏡檢查，腹腔鏡檢查是診斷急性闌尾炎最能得到肯定結(jié)果的方法，同時(shí)可切除闌尾。

終上所述，異位闌尾炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性和典型性，應(yīng)結(jié)合體格檢查、影像學(xué)檢查病史詢問、及檢測患者的臨床表現(xiàn)的變化，同時(shí)不斷加強(qiáng)了解異位急性闌尾炎，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高臨床診斷準(zhǔn)確率，減少漏診誤診，有助于提高異位急性闌尾炎的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。

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［8］杜國元，許懷瑾.急性異位闌尾炎78例臨床分析［J］.臨床外科雜志，2010，18(2):115－117.

［9］鄧海松.異位闌尾炎的診斷治療臨床分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用雜志，2011，5(10):61－62.

［10］朱朝軍.基層醫(yī)院異位急性闌尾炎診治方法［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(29):322－323.