李春山，張祥林，陳　斌

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，遼寧 錦州　121000；2.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州　121000）

下頜骨磨牙區(qū)螺旋CT測(cè)量方法的規(guī)范性研究

李春山1，張祥林2，陳斌1

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，遼寧 錦州121000；2.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州121000）

目的：通過對(duì)下頜骨標(biāo)本進(jìn)行螺旋CT掃描重建及測(cè)量，并與標(biāo)本的實(shí)際測(cè)量值進(jìn)行比較，建立螺旋CT在下頜骨測(cè)量方法的規(guī)范，進(jìn)而更精確的指導(dǎo)牙種植手術(shù)操作。方法：利用螺旋CT（Siemens Somatom Spirit）對(duì)30例下頜骨標(biāo)本進(jìn)行編號(hào)掃描，將獲得的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行多平面圖像重建，在直接獲得的矢狀面重建圖像和冠狀面重建圖像上測(cè)量，然后對(duì)重建指示線做以調(diào)整，再在重建指示線調(diào)整后矢狀面重建圖像和冠狀面重建圖像上測(cè)量，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)獲得的CT測(cè)量數(shù)據(jù)與標(biāo)本實(shí)際測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性比較，分析測(cè)量方法對(duì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的影響。結(jié)果：通過分析30例下頜骨標(biāo)本CT掃描測(cè)量數(shù)據(jù)與標(biāo)本實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，在進(jìn)行多平面圖像重建測(cè)量時(shí)，未做重建指示線調(diào)整的圖像測(cè)量數(shù)據(jù)誤差較大，而調(diào)整重建指示線后的測(cè)量數(shù)據(jù)則與頜骨標(biāo)本實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)一致性較高。結(jié)論：牙種植前利用螺旋CT進(jìn)行多平面圖像重建測(cè)量時(shí)，在頜骨矢狀面重建圖像和冠狀面重建圖像上對(duì)重建指示線做以調(diào)整，能夠獲得比較準(zhǔn)確的測(cè)量數(shù)據(jù)，可用于牙周炎的治療觀察和避免種植失敗和損傷下頜神經(jīng)提供可靠依據(jù)。

磨牙；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

牙種植術(shù)是近幾十年來發(fā)展起來的一種優(yōu)于傳統(tǒng)的修復(fù)方法［1］，對(duì)種植區(qū)內(nèi)下頜管、頦孔、上頜竇等重要解剖結(jié)構(gòu)的了解十分重要，是保證牙種植質(zhì)量的前提。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查是牙種植術(shù)術(shù)前分析和制定手術(shù)方案的重要依據(jù)，也是術(shù)后評(píng)估的重要手段，目前國(guó)內(nèi)一些大型口腔專科醫(yī)院已經(jīng)使用口腔錐形束 CT（Conebeancomputedtomography，CBCT）進(jìn)行牙種植術(shù)前檢查，CBCT是目前應(yīng)用于口腔牙種植術(shù)較為理想的技術(shù)，但其尚未普及至中小型口腔專科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院。利用螺旋CT掃描重建技術(shù)優(yōu)勢(shì)，也可以提供牙種植手術(shù)前的精確測(cè)量，國(guó)內(nèi)外也有相關(guān)研究的報(bào)導(dǎo)［2］，而且螺旋CT目前已經(jīng)得到很好的普及和應(yīng)用，但由于下頜磨牙區(qū)頜骨多向舌側(cè)有傾角，對(duì)具體在多平面重建（MPR）測(cè)量時(shí)，重建指示線如何使用才能得到較準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)卻無人提及。

1　資料與方法

1.1一般資料

從我院口腔生理解剖實(shí)驗(yàn)室隨機(jī)選取30例下頜骨標(biāo)本，標(biāo)本上如果下頜第一磨牙存在的，用金鋼砂針從牙頸部按牙合平面將牙離斷，標(biāo)本上如果第一磨牙不存在，用口腔墊底的氫氧化鈣把第一磨牙的牙槽間隔抹平。

1.2螺旋CT掃描

采用螺旋CT（Siemens Somatom Spirit）掃描。掃描條件：使用齒科螺旋掃描條件，電壓130 kV，電流150 mA。掃描方法：將下頜骨標(biāo)本固定在苯板制作的基托上，使牙合平面與臺(tái)面垂直，模擬患者仰臥體位，以牙合平面為定位線，掃描層厚1 mm。掃描范圍：從乙狀切跡到下頜骨下緣。對(duì)30例下頜骨標(biāo)本編號(hào)，按順序進(jìn)行掃描。

1.3圖像處理

將掃描圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行減薄重建處理為層厚0.5mm，分別導(dǎo)入三維卡進(jìn)行測(cè)量。

1.4具體測(cè)量方法

由于CT使用操作手冊(cè)并沒有對(duì)MPR指示線命名，為了方便表述先將各指示線命名如下：將減薄處理后圖像導(dǎo)入三維卡后，在橫斷定位圖上有2條指示線，其中縱向指示線為頜骨矢狀面指示線（簡(jiǎn)稱矢線），移動(dòng)并旋轉(zhuǎn)此線即可獲得頜骨矢狀面重建圖像；橫向指示線為頜骨冠狀面指示線（簡(jiǎn)稱冠線），移動(dòng)并旋轉(zhuǎn)此線即可獲得頜骨冠狀面重建圖像；在頜骨矢狀面重建圖像上有2條指示線，其中縱向指示線決定頜骨冠狀面在近遠(yuǎn)中的傾斜方向（簡(jiǎn)稱牙矢線），旋轉(zhuǎn)此線可改變頜骨冠狀面的傾斜程度；橫向指示線決定橫斷定位圖的水平，無需處理；在頜骨冠狀面重建圖像上有2條指示線，其中縱向指示線決定頜骨矢狀面在頰舌向的傾斜方向，旋轉(zhuǎn)此線可改變頜骨矢狀面的傾斜程度（簡(jiǎn)稱牙冠線）；橫向線也是決定橫斷定位圖的水平，無需處理。

測(cè)量時(shí)首先將矢線和冠線中心移動(dòng)至下頜第一磨牙遠(yuǎn)中壁或牙槽間隔，第一步測(cè)量為移動(dòng)并旋轉(zhuǎn)矢線直至下頜神經(jīng)管清晰顯現(xiàn)，旋轉(zhuǎn)冠線與牙鄰接面平行，在頜骨矢狀面重建圖像上測(cè)量磨牙遠(yuǎn)中壁頂或牙槽間隔頂?shù)较骂M神經(jīng)管上壁的距離（D1）（圖1），在頜骨冠狀面重建圖像上測(cè)量磨牙遠(yuǎn)中壁頂或牙槽間隔頂?shù)较骂M神經(jīng)管上壁的距離（D2）（圖2）。第二步測(cè)量為移動(dòng)并旋轉(zhuǎn)牙冠線使之經(jīng)過磨牙遠(yuǎn)中壁頂或牙槽間隔頂和下頜神經(jīng)管的橫斷面，此時(shí)下頜神經(jīng)管會(huì)清晰顯現(xiàn)，在頜骨矢狀面重建圖像上測(cè)量磨牙遠(yuǎn)中壁頂或牙槽間隔頂?shù)较骂M神經(jīng)管上壁的距離（D3）（圖3）。第三步為旋轉(zhuǎn)矢線使之經(jīng)過磨牙遠(yuǎn)中壁頂或牙槽間隔頂并與下頜神經(jīng)管垂直，在冠狀面重建圖像上測(cè)量磨牙遠(yuǎn)中壁頂或牙槽間隔頂?shù)较骂M神經(jīng)管上壁的距離（D4）（圖4）。

圖1　D1的測(cè)量方法?！D2　D2的測(cè)量方法。　圖3　D3的測(cè)量方法?！D4　D4的測(cè)量方法。Figure 1.Measuring method of D1.　Figure 2.Measuring method of D2.　Figure 3.Measuring method of D3.　Figure 4.Measuring method of D4.

螺旋CT測(cè)量數(shù)據(jù)完成后，將下頜骨標(biāo)本頰側(cè)對(duì)應(yīng)第一磨牙的位置，在下頜神經(jīng)管水平上，用裂鉆開一個(gè)約1 cm×1 cm的窗口，深度至完全暴露下頜神經(jīng)管為止。然后用卡尺實(shí)際測(cè)量磨牙遠(yuǎn)中壁頂或牙槽間隔頂?shù)较骂M神經(jīng)管上壁的距離（D）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將每個(gè)標(biāo)本的CT測(cè)量數(shù)據(jù)D1、D2、D3、D4值與標(biāo)本的實(shí)測(cè)D值進(jìn)行比較，對(duì)5組數(shù)據(jù)用SPSS 20.0進(jìn)行可重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。

2　結(jié)果

各個(gè)測(cè)值的組間方差分析見表1。相關(guān)系數(shù)見表2。

在通過螺旋CT重建測(cè)量得到的D1、D2、D3、D4 4個(gè)數(shù)值中，D1和D2值均超過頜骨實(shí)際D值很多，而D3和D4值則接近D值。

從表1可見D1和D2均與D間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。D4測(cè)量值與實(shí)物測(cè)量值D的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.487），一致性較高。盡管表1顯示D3與D有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001），但存在如下3種情況：D3與D4沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.062）、D3與D4及D之間的均值差均較?。?.113，0.153）。表2又可見D3和D4與D的相關(guān)系數(shù)更接近于1，所以可以認(rèn)為D3測(cè)量值與實(shí)物測(cè)量值D之間也有較好的一致性。

3　討論

根尖片和曲面斷層片影像對(duì)頜骨測(cè)量都存在不同缺陷，只能顯示骨性結(jié)構(gòu)的二維信息而且影像重疊，并存在一定程度的放大失真，無法在原有體位重復(fù)拍攝，導(dǎo)致缺乏前后影像對(duì)照。故根尖片和曲面斷層片的平片檢查影像對(duì)頜骨測(cè)量的準(zhǔn)確性有限。

表1　組間方差分析

表2　相關(guān)系數(shù)

CBCT是一種較新的口腔影像學(xué)檢查手段，由于它能三維顯示骨性組織結(jié)構(gòu)，而且具有低輻射劑量、高空間分辨率以及三維影像成像等特點(diǎn)，其對(duì)口腔及頜面部骨性組織解剖結(jié)構(gòu)的成像效果好，并能運(yùn)用自帶軟件進(jìn)行三維測(cè)量，測(cè)量操作簡(jiǎn)捷方便，而且測(cè)量結(jié)果也真實(shí)可靠［4］。但CBCT目前尚未得到很好普及。

螺旋CT應(yīng)用于頜骨測(cè)量國(guó)內(nèi)很早就已經(jīng)有人研究并開展，螺旋CT近年來也得到很好的普及，尤其在種植應(yīng)用方面研究頗多［5］。螺旋CT重建測(cè)量的方法較多，如MPR、曲面重建等，但大多數(shù)學(xué)者在研究和應(yīng)用過程中未提及如何規(guī)范測(cè)量才能確保測(cè)量結(jié)果的真實(shí)。

由于絕大多數(shù)人的下頜磨牙區(qū)頜骨存在向舌側(cè)的傾角，在進(jìn)行D1值測(cè)量時(shí)，雖然也清晰顯示了下頜神經(jīng)管，但此時(shí)頜骨矢狀面重建圖像的矢狀面是與人體的矢狀面平行，也就是沒有計(jì)算下頜骨傾角所導(dǎo)致的誤差，所以D1值遠(yuǎn)大于頜骨的實(shí)際D值，同樣此時(shí)冠狀面重建圖像上的冠狀面也是與人體的冠狀面平行，而下頜骨體及下頜神經(jīng)管與人體的冠狀面常存在傾角，所以D2值也存在一定的誤差，若以D1和D2數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行種植，損傷下頜神經(jīng)的機(jī)率將大大增加。

而D3和D4值是在調(diào)整了牙矢線和牙冠線后測(cè)量的，考慮了頜骨與人體矢狀面和冠狀面間的傾角因素，所以D3和D4值較真實(shí)地反映了頜骨的實(shí)際情況，是牙種植術(shù)前應(yīng)該參照和使用的螺旋CT測(cè)量數(shù)據(jù)。

由于個(gè)體差異及發(fā)育原因，個(gè)別重建圖像對(duì)下頜神經(jīng)管顯示欠佳，這時(shí)可以使用水平線在矢狀和冠狀面重建圖像上進(jìn)行測(cè)量點(diǎn)的比對(duì)，以便獲得較真實(shí)的數(shù)據(jù)。

螺旋CT掃描重建后測(cè)量的確可以為牙種植術(shù)前提供精確的數(shù)據(jù)，但重建及測(cè)量方法對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性有較大影響，通過本研究認(rèn)為，應(yīng)該按照以下步驟進(jìn)行重建后再測(cè)量，獲得的數(shù)據(jù)會(huì)更加接近頜骨的實(shí)際數(shù)值：①移動(dòng)矢線及冠線中心至牙缺失待種植中心區(qū)，既種植體植入點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)矢線與牙列方向一致，旋轉(zhuǎn)冠線與牙鄰接面平行。②調(diào)整牙冠線經(jīng)過牙槽嵴頂頰舌徑中心和下頜神經(jīng)管橫斷面。③調(diào)整牙矢線經(jīng)過種植中心區(qū)并與下頜神經(jīng)管垂直。④在矢狀面重建圖像和冠狀面重建圖像上進(jìn)行測(cè)量。

［1］Avet-Loiseau H，Attal M，Campion L，et al.Long-term analysis of the IFM 99 trials for myeloma：cytogenetic abnormalities［t（4；14），del（17p），1q gains］play a major role in defining long-term survival［J］.J Clin Oncol，2012，30（16）：1949-1952.

［2］芮建功，莊春燕，詹穎.基于CT影像技術(shù)的牙種植實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)的研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（14）：64-66.

［3］吳豪陽，霍蓓蓓，吳東.CBCT三維成像在口腔種植術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)口腔種植學(xué)雜志，2011，16（2）：125-127.

［4］王艷，李均，陳兆學(xué)，等.CBCT在口腔三維成像中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2013，30（2）：4008-4011.

［5］韓國(guó)嵩，程俊歌，張智玲，等.不同掃描參數(shù)下口腔頜面錐形束CT的咬合面齲診斷準(zhǔn)確性［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，44（1）：70-74.

Normative research of measuring method on reconstructed CT images of mandible in molar region

LI Chun-shan1，ZHANG Xiang-lin2，CHEN Bin1
（1.The Second Hospital，Liaoning Medical University，Jinzhou Liaoning 121000，China；2.The First Hospital，Liaoning Medical University，Jinzhou Liaoning 121000，China）

Objective：To establish the normative measuring method on reconstructed CT images of mandible for guiding the dental implant surgical procedure more accurately，the mandibular specimens were measured on reconstructed CT images and compared with the actual data of the specimens.Methods：Spiral CT（Siemens Somatom Spirit）was performed on 30 cases of mandible specimens which were numbered for scan，the normal coronal and sagittal images were reconstructed for measurement of some set line in molar region.Then the adjusted coronal and sagittal images were reconstructed according to the morphological structure of each specimen，and the same set line was measured again.The two series data obtained on two series of reconstructed CT images were compared with the actual data of mandibular specimens.Results：The data get from the adjusted coronal and sagittal reconstructed images were more accurate than that get from the normal coronal and sagittal reconstructed images.Conclusions：The adjusted coronal and sagittal reconstructed images were more useful for measurement of the set line on preoperative CT images in molar region to guide the dental implant surgical procedure.

Molar；Tomography，spiral computed

R322.71；R814.42

A

1008-1062（2015）06-0424-03

2014-12-20

李春山（1970-），男，遼寧丹東人，副主任醫(yī)師。