陳慶干 廖德育 鄧鳳娟 梁 亮 陳桂堅

廣東省高要市中醫(yī)院外科，廣東高要 526100

創(chuàng)傷患者急性創(chuàng)傷性凝血病的相關(guān)因素與救治措施分析

陳慶干 廖德育 鄧鳳娟 梁 亮 陳桂堅

廣東省高要市中醫(yī)院外科，廣東高要 526100

目的 探討創(chuàng)傷患者急性創(chuàng)傷性凝血病的相關(guān)因素與救治措施。 方法 對我院收治的120例創(chuàng)傷患者，回顧性分析其急性創(chuàng)傷性凝血病的相關(guān)因素以及救治措施。 結(jié)果 酸中毒組及非酸中毒組、休克組與非休克組、低體溫組與非低體溫組患者的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）以及凝血酶時間（TT）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 針對創(chuàng)傷患者急性創(chuàng)傷性凝血病的相關(guān)發(fā)病因素，采取對癥措施防治疾病發(fā)生，可有效防止創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量，效果顯著。

創(chuàng)傷；急性創(chuàng)傷性；凝血?。幌嚓P(guān)因素；救治

在大手術(shù)打擊或嚴(yán)重創(chuàng)傷作用下，正常的機體組織會出現(xiàn)急性凝血功能障礙為主要表現(xiàn)即創(chuàng)傷性凝血病。隨著創(chuàng)傷程度的加重，創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病率也相應(yīng)不斷提高，病死率不斷增加，嚴(yán)重危及患者生命健康［1］。當(dāng)前，臨床治療中，多將創(chuàng)傷以及感染而導(dǎo)致的凝血病混為一談，在治療時采用同樣的方法，治療效果不佳。為區(qū)別創(chuàng)傷性凝血病，臨床首先應(yīng)明確其發(fā)生因素，并有針對性實施治療。筆者分析我院收治的120例創(chuàng)傷患者，對其急性創(chuàng)傷性凝血病的相關(guān)因素以及救治措施進行分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2001年2月～2012年12月收治的120例創(chuàng)傷性凝血病患者，男84例，女36例，年齡26～46歲，平均（36.0±1.1）歲，致傷原因：交通事故56例，建筑工傷25例，摔傷27例，毆打傷12例。具體分組情況：（1）酸中毒18例，男12例，女6例；非酸中毒30例，男22例，女8例；（2）低體溫22例，男14例，女8例；非低體溫20例，男15例，女5例；（3）休克10例，男7例，女3例；非休克20例，男14例，女6例。

1.2 入選對象

所選取的患者為嚴(yán)重創(chuàng)傷（多發(fā)傷、重型胸腹部外傷、重型顱腦損傷）合并活動性休克、出血等；大手術(shù)、普通外科高危手術(shù)以及顱腦手術(shù)；排除先天性感染而引發(fā)的DIC或先天性凝血病。設(shè)定高危因素：收縮壓低于70mm Hg，ISS（創(chuàng)傷性嚴(yán)重程度評分）高于25，中心體溫低于34℃，pH小于7.1，上述標(biāo)準(zhǔn)為早期甄別指標(biāo)，單一高危因素發(fā)生凝血病風(fēng)險為10%～40%，所具備的全部風(fēng)險率高于98%。所患者的患者均具有高危因素，并將其納入表連續(xù)監(jiān)測的范圍內(nèi)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測患者的PT、APTT、TT。相關(guān)實驗室的各項診斷標(biāo)準(zhǔn)為，凝血酶原時間（PT）（正常參考值12～16s）＞18s屬凝血紊亂，活化部分凝血活酶時間（APTT）（正常參考值24～36s）＞60s屬凝血紊亂，凝血酶時間（TT）＞15s屬凝血紊亂，纖維蛋白原（FIB）（正常參考值2～4g/L）＜1.5g屬凝血紊亂。血小板計數(shù)≤50×109/L屬凝血紊亂。測量肛溫小于34℃為低體溫，pH低于7.1為酸中毒合并凝血功能紊亂，顯示為致命三聯(lián)征，表明預(yù)后效果不佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究數(shù)據(jù)資料采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件處理分析，計量資料采用t檢驗，組間比較采用x2檢驗，P＜0.05有差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

比較不同組別患者的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）以及凝血酶時間（TT），具體見表1。

從上表中可以看出，酸中毒組以及非酸中毒組、休克組與非休克組、低體溫組與非低體溫組患者的PT、APTT以及TT比較差異顯著（P＜0.05）。

表1 比較各組患者的PT、APTT以及TT比較［n（%）］

3　討論

3.1 分析創(chuàng)傷患者凝血病的相關(guān)因素

創(chuàng)傷性凝血病是在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)打擊作用下，機體功能表現(xiàn)為凝血功能異常。本次研究中，分析其相關(guān)的影響因素，連續(xù)監(jiān)測創(chuàng)傷凝血病患者的凝血功能，其中比較酸中毒以及非酸中毒、休克以及非休克、低體溫以及非低體溫的PT、APTT以及TT，均有顯著差異（P＜0.05）。研究表明，酸中毒、休克、低體溫等構(gòu)成三聯(lián)征是影響創(chuàng)傷患者急性創(chuàng)傷性凝血病的主要相關(guān)因素。在受到重大創(chuàng)傷后，創(chuàng)傷性凝血功能障礙與預(yù)后密切關(guān)聯(lián)，臨床在對患者疾病進行診斷治療時，應(yīng)早期明確識別高危因素［2］。

3.2 急性創(chuàng)傷性凝血病具體救治措施

3.2.1 預(yù)防原則 在發(fā)現(xiàn)患者凝血功能異常時，采取及時有效措施實施止血治療，并給予患者“允許性低血壓”和“小容量復(fù)蘇”復(fù)蘇，包括CVP≥5cm水柱，尿量≥30ml/h，BP≥90mm Hg。

3.2.2 搶救注意事項 在搶救治療過程中，若出現(xiàn)不明原因的出血發(fā)生，滲血不止，對凝血功能檢查，可見凝血功能紊亂，纖維蛋白質(zhì)小于1.5g，適時給予患者輸注50mg/kg冷沉淀，之后補充檢測結(jié)果［3-5］。

3.2.3 及時輸注適宜的血液制品 將紅細(xì)胞、血漿按照1∶1的比例給予患者輸注，血小板計數(shù)小于40×109/L，至少輸注的血小板應(yīng)超過50×109/L。

3.2.4 給予患者實施復(fù)溫治療 應(yīng)注意做好必要的保暖措施，改善低體溫恢復(fù)＞35℃，并采用物理加溫方法，可通過增加被褥，給予患者復(fù)溫毯等物理保溫方法，并將需輸注的液體溫度調(diào)整到30℃，再進行輸注，在整個手術(shù)治療過程中選用溫?zé)猁}水［5-7］。

3.2.5 抗纖溶治療 在患者受到創(chuàng)傷初期，患者多表現(xiàn)為纖溶亢進，一般在受到重創(chuàng)3h內(nèi)給予患者采用氨甲環(huán)酸（TXA）治療。

3.2.6 改善酸中毒 采取措施，提高患者的血流PH值，將pH改善到與7.2，并每2小時監(jiān)測一次動脈血氣分析。治療酸中毒的關(guān)鍵在于糾正休克。因此，臨床醫(yī)生在對患者實施治療時，應(yīng)采取措施治療休克，并有效治療酸中毒［8-10］。

3.3 與國（?。﹥?nèi)外同類先進技術(shù)（產(chǎn)品）的綜合對比情況

當(dāng)前創(chuàng)傷性凝血病為一種獲得性凝血病，逐漸引起了臨床研究學(xué)者的重視，國內(nèi)國外對其研究也逐漸重視該項研究。但國內(nèi)缺乏該項疾病的中心研究。當(dāng)前省內(nèi)并無創(chuàng)傷性凝血病相關(guān)因素的研究、預(yù)判以及檢測創(chuàng)傷性凝血病，該項課題內(nèi)容為一項全新新穎的課題內(nèi)容，有望達(dá)到省內(nèi)水平。凝血功能紊亂時導(dǎo)致創(chuàng)傷生理衰竭的三聯(lián)征之一，創(chuàng)傷后大出血會導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能紊亂、酸中毒以及低體溫，嚴(yán)重危及患者生命健康，因此在臨床治療中應(yīng)有針對性采取措施控制出血發(fā)生［11］。高要市中醫(yī)院地處西江南岸交通樞紐地帶，交通事故及外傷頻發(fā)，外科搶救顱腦、胸、腹部外傷的急危重患逐年增加，醫(yī)院具備CT、CR、DR、彩色B超、全生化自動儀等先進設(shè)備，同時也具備急診科、ICU及院前搶救和院內(nèi)監(jiān)測系統(tǒng)，開辟“綠色通道”，也具備監(jiān)測凝血紊亂相關(guān)檢驗設(shè)備，外科近十年綜合業(yè)務(wù)能力能勝任嚴(yán)重創(chuàng)傷及相關(guān)手術(shù)并致力對創(chuàng)傷凝血病的研究和探討，以提高搶救成功率。

3.4 項目的特色和創(chuàng)新之處

該項研究在當(dāng)前的外科損傷疾病研究中，具有創(chuàng)新性。改善或控制凝血病，可保證機體內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定，其應(yīng)用效果顯著，可有效治療急性創(chuàng)傷性疾病，提高治療成功率，其應(yīng)用效果顯著。其新穎之處體現(xiàn)在，針對創(chuàng)傷性凝血病，分析相關(guān)因素，同時設(shè)定持續(xù)監(jiān)測指標(biāo)，規(guī)范處理流程。在新鮮冰凍血漿嚴(yán)重匱乏的醫(yī)療環(huán)境下，應(yīng)用冷沉淀糾正凝血障礙，對繼發(fā)纖維亢進合理使用氨甲環(huán)酸（TXA）治療創(chuàng)傷出血，是符合近年相關(guān)研究的一個重要進展。本課題將推動本地區(qū)創(chuàng)傷外科對低體溫、酸中毒和凝血功能紊亂“致命三聯(lián)征”的高度重視和處理。

3.5 需解決的關(guān)鍵問題及實用價值

創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制比較復(fù)雜，其中休克、低體溫以及酸中毒是其發(fā)病的主要影響因素，根據(jù)這些因素可將患者疾病劃分為稀釋性凝血病、低溫性凝血病、酸中毒性凝血病和消耗性凝血病四種。針對不同發(fā)病機制，給予其有針對性的治療，可有效治療創(chuàng)傷性凝血病。針對休克患者，給予其必要的輸液治療，補充患者身體所需的熱量以及營養(yǎng)；針對低溫患者，可采用復(fù)溫措施；對于酸中毒患者，做好必要的監(jiān)測護理工作。在治療創(chuàng)傷性凝血病，應(yīng)有針對性給予患者治療，恢復(fù)患者身體正常機體功能［12］。

因此，做好創(chuàng)傷性凝血病的監(jiān)測以及治療，是控制外科中需要重視的問題，為之后的臨床治療提高可參考的依據(jù)，其具有廣泛的應(yīng)用推廣價值［13-14］。

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Analysis of relevant factors and treatment measures of acute traumatic coagulopathy in patients with trauma

CHEN Qinggan LIAO Deyu DENG Fengjuan LIANG Liang CHEN Guijian
Department of Surgery，Gaoyao Hospital of Traditional Chinese Medicine，Gaoyao 526100，China

Objective To analyze and study the relevant factors and treatment measures of acute traumatic coagulopathy in the patients with trauma. Methods 120 patients with trauma treated in our hospital were selected and relevant factors and treatment measures of their acute traumatic coagulopathy were analyzed retrospectively. Results The prothrombin time（PT），activated partial thromboplastin time （APTT） and thrombin time （TT） were significantly different between the acidosis group and the non- acidosis group， the shock group and the non-shock group， and the hypothermia group and the non-hypothermia group，with statistical significance（P＜0.05）. Conclusion Taking symptomatic measures based on the relevant factors of patients' acute traumatic coagulopathy can effectively prevent the occurrence of traumatic coagulation and improve the patients'quality of life，showing remarkable effects.

Trauma；Acute traumatic；Coagulopathy；Relevant factors；Treatment

R641

B

2095-0616（2014）06-212-03

2014-01-13）