周 智，蒲國(guó)興，尚 遲，李 君，孫維權(quán)

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早期臨床二級(jí)干預(yù)治療與短暫性腦缺血發(fā)作預(yù)后的關(guān)系

周 智1，蒲國(guó)興1，尚 遲1，李 君2*，孫維權(quán)2

(1.湖北省谷城縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北谷城441700； 2.湖北文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北襄陽(yáng) 441053)

目的：探尋早期臨床二級(jí)干預(yù)治療(降纖治療、抗血小板治療和抗凝治療)與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者近期預(yù)后的關(guān)系，為T(mén)IA的預(yù)防、治療及阻止疾病進(jìn)展提供依據(jù). 方法：病例為2013年9月至2014年11月襄陽(yáng)市三所醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的TIA患者，共224例. 以住院15d為觀察終點(diǎn)，期間進(jìn)展為完全性腦卒中患者75例為進(jìn)展組，未進(jìn)展為完全性腦卒中患者149例為未進(jìn)展組. 采用自行設(shè)計(jì)TIA調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，包括人口學(xué)特征、既往史、個(gè)人生活方式、TIA發(fā)作情況、治療措施(降纖治療、抗血小板治療、抗凝治療)等. 所有數(shù)據(jù)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行因素與TIA預(yù)后關(guān)系分析. 結(jié)果：224例TIA患者中，進(jìn)行降纖治療患者中17例進(jìn)展為完全性腦卒中，進(jìn)行非降纖治療患者中58例進(jìn)展為完全性腦卒中，降纖治療與TIA近期預(yù)后有關(guān)聯(lián)(χ2=4.911, P=0.027, OR=0.611, 95%CI: 0.410~0.910)，降纖治療降低TIA患者近期進(jìn)展為完全性腦卒中的危險(xiǎn)性. 抗血小板治療、抗凝治療與TIA近期預(yù)后無(wú)關(guān)聯(lián). 結(jié)論：降纖治療可作為預(yù)防TIA進(jìn)展為完全性腦卒中的早期臨床二級(jí)干預(yù)治療措施.

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；完全性腦卒中；降纖治療；抗血小板治療；抗凝治療

短暫性腦缺血發(fā)作(Transient Ischemic Attack, TIA)是一種臨床常見(jiàn)的缺血性腦血管病，也是最為重要的腦血管病急癥和嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，TIA早期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高，TIA患者7d內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)為4%～10%，TIA患者發(fā)生完全性腦卒中的危險(xiǎn)比正常人高16倍以上. 由于其危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)人們想象，目前已成為缺血性腦血管疾病的研究熱點(diǎn)，應(yīng)該引起高度重視. 如何對(duì)TIA患者盡早啟動(dòng)早期臨床二級(jí)干預(yù)治療，防止TIA患者進(jìn)展為完全性腦卒中，對(duì)患者今后的生活質(zhì)量將起到直接影響. 降纖治療、抗血小板治療和抗凝治療是否作為T(mén)IA的早期臨床常規(guī)治療，目前尚無(wú)有力臨床試驗(yàn)證據(jù)[1].

本研究通過(guò)對(duì)224例TIA患者臨床流行病學(xué)調(diào)查，旨在探尋早期臨床二級(jí)干預(yù)治療(降纖治療、抗血小板治療和抗凝治療)與TIA患者近期(15d)預(yù)后的關(guān)系，為T(mén)IA的預(yù)防、治療及阻止疾病進(jìn)展提供依據(jù)，為臨床醫(yī)生決定治療方案和判斷預(yù)后提供幫助.

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

病例為2013年10月至2014年11月襄陽(yáng)市三所醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者，共224例. 所有病例均按照統(tǒng)一的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，以住院15d為觀察終點(diǎn)，期間進(jìn)展為完全性腦卒中患者75例為進(jìn)展組，未進(jìn)展為完全性腦卒中患者149例為未進(jìn)展組.

1.2 流行病學(xué)調(diào)查

采用自行設(shè)計(jì)TIA調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生面對(duì)面訪談式調(diào)查及查閱病歷獲得資料. 主要調(diào)查內(nèi)容包括：人口學(xué)特征(年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等)、既往史(高血壓病史、高脂血癥史、糖尿病史、心臟病史、腦血管病史等)、個(gè)人生活方式(吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣等)、TIA發(fā)作情況(發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、主要類(lèi)型等)、治療措施(降纖治療、抗血小板治療、抗凝治療等).

1.3 資料統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析. 應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行因素分析，以P值＜0.05篩選出有意義的因素，以O(shè)R值及95%可信限估計(jì)各因素的危險(xiǎn)度.

2 研究結(jié)果

2.1 進(jìn)展組與未進(jìn)展組基本情況

TIA入院患者224例，平均年齡62.1±11.5歲，男性153例(68.3%)，女性71例(31.7%). 其中進(jìn)展組75例，占病例總數(shù)的33.5%，未進(jìn)展組149例，占病例總數(shù)的66.5%.

2.2 進(jìn)展組與未進(jìn)展組均衡性比較

將進(jìn)展組與未進(jìn)展組的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況進(jìn)行均衡性比較，結(jié)果表明兩組年齡、性別、文化程度、婚姻狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間具有可比性，結(jié)果見(jiàn)表1.

表1 進(jìn)展組與未進(jìn)展組均衡性比較

2.3 進(jìn)展組進(jìn)展為完全性腦卒中狀況分析

進(jìn)展組75例患者中有39例于入院后2d內(nèi)進(jìn)展為完全性腦卒中，占進(jìn)展組總數(shù)的52.0%；3至7d內(nèi)20例進(jìn)展為完全性腦卒中，占進(jìn)展組總數(shù)的26.7%；7至15d內(nèi)16例進(jìn)展為完全性腦卒中，占進(jìn)展組總數(shù)的21.3%.

2.4 TIA患者降纖治療與預(yù)后的關(guān)系

224例TIA患者中，進(jìn)行降纖治療患者中17例進(jìn)展為完全性腦卒中，進(jìn)行非降纖治療患者中58例進(jìn)展為完全性腦卒中，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2=4.911,=0.027，提示降纖治療與TIA近期預(yù)后有關(guān)聯(lián)，=0.611, 95%CI: 0.410~0.910，提示降纖治療可降低TIA患者近期進(jìn)展為完全性腦卒中的危險(xiǎn)性，結(jié)果見(jiàn)表2.

表2 降纖治療與TIA患者預(yù)后的關(guān)系

2.5 TIA患者抗血小板治療與預(yù)后的關(guān)系

224例TIA患者中，進(jìn)行抗血小板治療患者中47例進(jìn)展為完全性腦卒中，進(jìn)行非抗血小板治療患者中28例進(jìn)展為完全性腦卒中，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2=2.255,=0.133，提示抗血小板治療與TIA近期預(yù)后無(wú)關(guān)聯(lián)，結(jié)果見(jiàn)表3.

表3 抗血小板治療與TIA患者預(yù)后的關(guān)系

2.6 TIA患者抗凝治療與預(yù)后的關(guān)系

224例TIA患者中，進(jìn)行抗凝治療患者中11例進(jìn)展為完全性腦卒中，進(jìn)行非抗凝治療患者中64例進(jìn)展為完全性腦卒中，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2=0.079,=0.799，提示抗凝治療與TIA近期預(yù)后無(wú)關(guān)聯(lián)，結(jié)果見(jiàn)表4.

表4抗凝治療與TIA患者預(yù)后的關(guān)系

3 討論

本研究以15d為觀察終點(diǎn)，224例TIA患者中有75例(33.5%)進(jìn)展為完全性腦卒中. 目前臨床常見(jiàn)的腦卒中二級(jí)預(yù)防包括卒中后的血壓管理、抗血小板治療、降纖治療、抗凝治療、其他心臟病的干預(yù)、頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù)、高半胱氨酸血癥的干預(yù)、TIA干預(yù)、卒中后血脂與血糖的管理、健康宣教及行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)[2]. TIA是腦卒中明確的危險(xiǎn)因素，TIA早期的臨床二級(jí)干預(yù)對(duì)于降低其進(jìn)展為完全性腦卒中至關(guān)重要. 在TIA早期，采取何種治療措施進(jìn)行TIA早期二級(jí)治療更為有效和安全，一直是臨床醫(yī)生積極探索的問(wèn)題.

3.1 降纖治療

纖維蛋白原水平升高是TIA患者早期發(fā)生腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，檢測(cè)其水平可作為判斷患者預(yù)后的輔助指標(biāo). 吳國(guó)訪研究表明高纖維蛋白原血癥是TIA患者短期內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的危險(xiǎn)因素[3]. 有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療. 降纖酶可降低血漿纖維蛋白原濃度，抑制血管痙攣，改善血流動(dòng)力學(xué)，增加血流量，增加側(cè)枝循環(huán). 國(guó)內(nèi)有研究顯示降纖治療在臨床上早期治療腦卒中取得較好療效[4-5]，但目前降纖治療對(duì)TIA患者預(yù)后的影響還不十分確定，無(wú)肯定證據(jù)表明降纖治療可改善預(yù)后，明確降纖治療對(duì)TIA患者預(yù)后的影響在TIA二級(jí)預(yù)防中的作用十分迫切.

王孝良等研究表明早期溶栓治療TIA患者能減少發(fā)作次數(shù)，降低急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，尤其是對(duì)于高?；颊撸熜Ц鼮轱@著[6]. 陳艷坤等比較不同ABCD2評(píng)分TIA患者降纖、抗凝治療的療效，結(jié)果顯示降纖組治療7d總有效率為87.1%，抗凝組為70.0%，兩組比較<0.05. ABCD2評(píng)分4～5分的TIA患者采用兩種治療方案治療3～7 d，顯效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05). 提示TIA發(fā)作后3～7 d、ABCD2評(píng)分4～5分的患者使用降纖治療較抗凝效果更好[7].

本研究結(jié)果提示降纖治療與TIA近期預(yù)后有關(guān)聯(lián)(OR=0.611, 95%CI: 0.410~0.910)，降纖治療可降低TIA患者近期進(jìn)展為完全性腦卒中的危險(xiǎn)性，與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道結(jié)果一致.

3.2 抗血小板治療

TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦大多數(shù)情況下建議給予抗血小板藥物預(yù)防TIA，不推薦首選抗凝藥物預(yù)防腦卒中[8]. 對(duì)于TIA患者而言，TIA后48小時(shí)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療. 抗血小板聚集劑可減少微栓子的發(fā)生，減少TIA復(fù)發(fā). 對(duì)于動(dòng)脈源性TIA，由血流動(dòng)力學(xué)型和動(dòng)脈栓塞所致，首選抗血小板藥物阿司匹林. 阿司匹林可阻斷環(huán)氧化酶而抑制血小板的功能，為美國(guó)腦卒中委員會(huì)推薦的治療TIA藥物，推薦劑量為50-325mg/d. 奧扎格雷是靜脈抗血小板藥物，也可考慮應(yīng)用，目前因缺乏大規(guī)模臨床觀察，療效尚未確定. 但急性期即便使用指南唯一推薦的阿司匹林，仍有13%的卒中事件在90d內(nèi)復(fù)發(fā). MATCH研究納入了7 600例缺血性卒中患者和TIA患者，比較阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療與單氯吡格雷治療的療效差異，試驗(yàn)總體結(jié)果是陰性的，提示雙抗治療并不適合TIA患者. 本研究未發(fā)現(xiàn)抗血小板治療與TIA近期預(yù)后的關(guān)聯(lián).

3.3 抗凝治療

抗凝劑是美國(guó)腦卒中委員會(huì)推薦治療TIA的藥物，包括肝素、低分子肝素、華法林、雙香豆素等，但目前尚無(wú)有力臨床試驗(yàn)證據(jù)來(lái)支持抗凝治療作為T(mén)IA的常規(guī)治療. 一些專(zhuān)家建議，對(duì)口服抗血小板藥仍發(fā)生TIA或漸加重的患者、經(jīng)抗血小板治療仍頻繁發(fā)作的TIA或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者可用抗凝治療. 除低分子肝素外，其他抗凝藥應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)凝血功能. 曾憲杰等對(duì)160例TIA住院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性分層，研究組使用改良的ABCD2評(píng)分方法進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并對(duì)特定危險(xiǎn)組給予積極臨床干預(yù)，中危以上病例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用低分子肝素鈣和奧扎格雷鈉兩種藥物治療，對(duì)照組不進(jìn)行危險(xiǎn)分層，使用常規(guī)治療，結(jié)果顯示研究組腦梗死發(fā)生率低于對(duì)照組，提示對(duì)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)較高的病例進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，應(yīng)用低分子肝素鈣及奧扎格雷鈉兩種藥物開(kāi)展早期臨床干預(yù)，可有效降低TIA進(jìn)展為腦梗死發(fā)生率、改善TIA患者預(yù)后[9]. 另外，國(guó)內(nèi)田成林等研究發(fā)現(xiàn)抗凝治療、抗血小板治療、降纖治療能夠減少TIA進(jìn)展為完全性腦卒中的機(jī)會(huì)，其中以抗凝治療效果最佳[10]. 本研究未發(fā)現(xiàn)抗凝治療與TIA近期預(yù)后的關(guān)聯(lián)，可能與本次研究樣本量較小有關(guān). 總之，臨床醫(yī)生在明確診斷TIA后，應(yīng)按急癥給予治療，在給予TIA患者常規(guī)治療的同時(shí)，一定要積極查找病因，控制危險(xiǎn)因素，個(gè)體化治療.

[1] 短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2014年)[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2014, 22(10): 33.

[2] 王澤祥. 降纖治療對(duì)腦梗死預(yù)后及二級(jí)預(yù)防作用的臨床研究[D]. 昆明: 昆明醫(yī)科大學(xué), 2012: 1-12.

[3] 吳國(guó)訪. 短暫性腦缺血發(fā)作與腦梗死的相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2013, 16(5): 49-50.

[4] 江宏杰. 降纖酶治療進(jìn)展性腦梗死的療效觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2013, 24(323): 144-145.

[5] 譚丹群. 有關(guān)降纖酶早期治療腦梗塞的臨床觀察[J]. 中外醫(yī)療, 2014(1): 110-111.

[6] 王孝良, 許玉華. 短暫性腦缺血發(fā)作溶栓治療的早期療效與ABCD2評(píng)分的關(guān)系[J]. 實(shí)用藥物與臨床, 2014, 17(3): 276-278.

[7] 陳艷坤, 劉詩(shī)翔, 孔繁一, 等. 不同ABCD2評(píng)分短暫性腦缺血發(fā)作患者降纖、抗凝治療的療效比較[J]. 山東醫(yī)藥, 2012, 52(9): 20-22.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì). 中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南(2010)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2010, 43(2): 154-160.

[9] 曾憲杰, 孫光裕, 陳玉芳, 等. 短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)展為腦梗死的早期危險(xiǎn)分層和干預(yù)的臨床研究[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2014, 20(2): 204-206.

[10] 田成林, 蒲傳強(qiáng), 李雪梅, 等. TIA短期內(nèi)進(jìn)展至腦梗死的相關(guān)因素分析[J]. 卒中與神經(jīng)疾病雜志, 2004, 11(3): 151-153.

Relationship Among Early Secondary Clinic Intervention Treatment and Recent Prognosis of Transient Ischemic Attack

ZHOU Zhi1, PU Guoxing1, SHANG Chi1, LI Jun2, SUN Weiquan2

(1. Gucheng People’s Hospital, Gucheng County 441700, China; 2. Medical College, Hubei University of Arts and Science, Xiangyang 441053, China)

Objectives: To explore the relationship among early secondary clinic intervention treatment, such as defibrination therapy,antiplatelet therapy, anticoagulation therapy, and recent prognosis of Transient Ischemic Attack (TIA) to complete stroke and to provide scientific basis for prevention，therapy and obstructing disease progress of TIA. Methods: All of the TIA objects(224) came from neurology departments of three hospitals in Xiang City from September 2013 to November 2014, which have been observed for 15 days in hospital. 75 patients with complete stroke were taken as the deteriorated group, 149 patients with incomplete stroke as the non-deteriorated group. All patients were investigated by face to face interview according to the same questionnaire, which included demographic parameters, disease history, life style, attack situation of TIA, therapy measures (defibrination therapy, antiplatelet therapy, anticoagulation therapy), and so on. The database was set up by Excel and was analyzed using the statistical software SPSS 13.0 version. Chi-square test was used to analyze the correlation between factors and TIA prognosis. Results: Of all the 224 cases, 17 cases cured with defibrination therapy deteriorated to complete stroke, and 58 cases cured without defibrination therapy deteriorated to complete stroke. There were correlation between defibrination therapy and TIA recent prognosis (2=4.911,=0.027,=0.611, 95%CI:0.410~0.910). Defibrination therapy reduced the risk of recent progression to complete stroke for TIA patients. There was no correlation between antiplatelet therapy, anticoagulation therapy and recent prognosis of TIA. Conclusions: Defibrination therapy may be used as early secondary clinic intervention treatment measure preventing TIA from complete stroke.

Transient ischemic attack(TIA); Complete stroke; Defibrination therapy; Antiplatelet therapy; Anticoagulation therapy

R743.3

A

2095-4476(2015)11-0081-04

2015-08-28;

2015-10-30

湖北文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院與谷城縣人民醫(yī)院橫向合作課題

周 智(1974— ), 男, 湖北咸豐人, 谷城縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師, 碩士, 主要研究方向: 腦血管病.

李 君(1965— ), 女, 河北景縣人, 湖北文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院教授, 碩士研究生導(dǎo)師, 主要研究方向: 臨床流行病學(xué).

(責(zé)任編輯：徐 杰)