清源生化湯對(duì)骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者心功能的影響

王鳳英，楊鐵柱，明松林，尤莉莉，李良業(yè)

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽(yáng) 471002

清源生化湯對(duì)骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者心功能的影響

王鳳英，楊鐵柱，明松林，尤莉莉，李良業(yè)

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽(yáng) 471002

目的：觀察清源生化湯對(duì)骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者心功能的影響。方法：將60例骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者隨機(jī)分為2組各30例，治療組采用清源生化湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組僅采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察治療前后2組不同時(shí)間血漿肌酸激酶同工酶（CK-MB）、高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）、N末端腦利鈉肽前體（NT-ProBNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張?jiān)缙?晚期心室充盈速度最大值比值（E/A比值）、左室舒張期末容積指數(shù)（LVEDVI）及左室收縮期末容積指數(shù)（LVESVI）的變化。結(jié)果：2組患者隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，CK-MB、hs-cTnT及NT-ProBNP逐漸下降，呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。與同時(shí)段對(duì)照組比較，治療組治療后7天的hs-cTnT、NT-ProBNP及治療后3天的NT-ProBNP下降明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療7天后，2組患者E/A比值、LVEDVI及治療組LVESVI較治療前均有所好轉(zhuǎn)（P<0.05）；治療7天后，治療組的LVEF、LVEDVI改善較對(duì)照組更顯著（P< 0.05）。結(jié)論：清源生化湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療骨創(chuàng)傷后膿毒癥，可減低患者心肌受損程度，改善心功能，對(duì)心臟有較好的保護(hù)作用。

膿毒癥；骨創(chuàng)傷；中西醫(yī)結(jié)合療法；清源生化湯；心功能

膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等臨床急危重癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，膿毒癥時(shí)機(jī)體各器官受到廣泛損害，而心臟是常見(jiàn)的受累器官之一。患者一旦出現(xiàn)心肌損傷預(yù)后明顯惡化，死亡率高達(dá)50%～70%，因而有效預(yù)防和治療膿毒癥過(guò)程中出現(xiàn)的心肌損傷是膿毒癥治療的重要組成部分［1］。近年來(lái)，筆者采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合中藥清源生化湯治療骨創(chuàng)傷后膿毒癥，防治患者心肌損傷取得了較好的療效。結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2013年12月在本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。治療組男20例，女10例；年齡26～67歲，平均（36.71±8.12）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分為7～21分，平均（16.36±7.20）分；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）評(píng)分為10～26分，平均（19.03±8.26）分。對(duì)照組男18例，女12例；年齡25～60歲，平均（40.53±9.13）歲；APACHEⅡ評(píng)分為6～22分，平均（17.36±8.19）分；ISS評(píng)分為9～27分，平均（20.03±9.37）分。2組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥診斷參照2004年SSC會(huì)議制訂的《膿毒癥治療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。臨床已明確感染/可疑感染，并具有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上指標(biāo)：①體溫≥38℃，或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32 mm Hg（4.27 kPa）；④WBC≥12×109/L，或＜4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞≥10%。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②為骨創(chuàng)傷所致。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不可逆的臨終狀態(tài)；②存在嚴(yán)重的無(wú)法控制的疾病，如活動(dòng)性出血而無(wú)法止血、急腹癥患者、明確內(nèi)臟嚴(yán)重?fù)p傷而未行手術(shù)處理等；③嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；④存在心肌梗死、急性冠脈綜合征或急性心功能不全；⑤治療未超過(guò)7天死亡或出院者；⑥年齡＜18歲或＞80歲；⑦發(fā)病前明確診斷為腎衰竭的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 參照《2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥及與感染性休克指南》［2］，進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)抗感染、補(bǔ)液、防治低體溫、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、選擇合理抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持及針對(duì)原發(fā)病采取處理措施等，期間不應(yīng)用中藥治療。對(duì)患者盡早靜脈應(yīng)用抗生素治療，最初根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素，隨后根據(jù)病情變化、微生物培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用清源生化湯口服或鼻飼。處方：黃芪35 g，丹參30 g，當(dāng)歸、赤芍各15 g，川芎、大黃、紅花各10 g，莪術(shù)8 g。每天1劑，加水500 m L武火煮沸，再文火煎15 m in，取汁300 m L，分2次服。湯藥由本院中藥房提供并煎制而成。

2組療程均為7天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 2組分別于治療前及治療后1、3、7天采血，使用瑞士Roche公司Elecsys 2010全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血漿肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血漿高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）、血漿N末端腦利鈉肽前體（NT-ProBNP）；治療前及治療后第7天在本院功能檢查科行彩色多普勒超聲檢查測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張?jiān)缙?晚期心室充盈速度最大值比值（E/A比值）、左室舒張期末容積指數(shù)（LVEDVI）及左室收縮期末容積指數(shù)（LVESVI）。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s）表示，方差齊性檢驗(yàn)采用Levene檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)心肌酶、NT-ProBNP變化比較見(jiàn)表1。2組患者隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，CK-MB、hs-cTnT及NT-ProBNP逐漸下降，呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。與同時(shí)段對(duì)照組比較，治療組治療后7天的hs-cTnT、NT-ProBNP及治療后3天的NT-ProBNP下降明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)心肌酶、NT-ProBNP變化比較±s）

表1 2組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)心肌酶、NT-ProBNP變化比較±s）

與對(duì)照組同時(shí)段比較，①P<0.05

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療1d治療3d治療7d治療前治療1d治療3d治療7d CK-MB（ng/mL）3.31±0.92 4.98±1.67 4.21±1.38 2.63±0.78 3.12±0.83 5.21±1.72 4.19±0.96 2.90±0.83 hs-cTnT（μg/L）0.08±0.04 0.67±0.11 0.19±0.08 0.09±0.03①0.08±0.05 0.72±0.12 0.25±0.06 0.17±0.07 NT-ProBNP（pg/mL）872.97±79.27 1867.26±102.37 1078.23±88.35①968.35±69.65①896.35±73.21 2016.35±126.11 1796.79±92.46 1369.51±109.78

4.2 2組治療前后彩色多普勒超聲結(jié)果比較 見(jiàn)表2。治療7天后，2組患者E/A比值、LVEDVI及治療組LVESVI較治療前均有所好轉(zhuǎn)（P＜0.05）；治療7天后，治療組的LVEF、LVEDVI改善較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。

表2 2組治療前后彩色多普勒超聲結(jié)果比較±s）

表2 2組治療前后彩色多普勒超聲結(jié)果比較±s）

與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)段比較，②P<0.05

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后7d治療前治療后7d LVEF 0.52±0.09 0.58±0.11②0.53±0.10 0.51±0.08 E/A比值0.90±0.07 1.32±0.10①0.91±0.08 1.16±0.12①LVEDVI 52.75±7.21 42.91±5.35①②51.23±8.98 47.72±6.85①LVESVI 32.65±7.93 25.13±4.50①31.97±7.46 28.13±5.13

5 討論

膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，是危重患者的主要死亡原因之一，現(xiàn)已成為進(jìn)一步提高危重癥救治成功率的最大障礙［3］。膿毒癥時(shí)機(jī)體各器官受到廣泛的損害，而心臟是常見(jiàn)的受累器官之一，臨床觀察表明：膿毒癥患者約有40%～50%合并心功能不全，其中出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭者約占7%［4］。膿毒性心功能不全的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，目前研究認(rèn)為是由心肌缺血、微循環(huán)障礙、心肌細(xì)胞凋亡、心肌線粒體受損、細(xì)菌毒素、細(xì)胞因子的作用及自主神經(jīng)功能不全等多種因素導(dǎo)致［5］。

從中醫(yī)學(xué)角度看，膿毒癥屬外邪侵襲，其病機(jī)主要為邪盛內(nèi)陷、內(nèi)閉外脫、邪熱熾盛、正邪交爭(zhēng)、陰津耗損，中醫(yī)藥干預(yù)為治療膿毒癥的重要措施之一。清源生化湯為本科室多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所得的協(xié)定方，依據(jù)《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋匪帷皻鉃檠畮?，血為氣之母”的理論，以益氣活血為主法，輔以散瘀通脈、瀉下滋陰，可起到正本清源、益氣攝血、活血化瘀、解毒存陰、補(bǔ)氣養(yǎng)血、破瘀通脈之效。方中重用黃芪補(bǔ)氣生血，提高宗氣攝血功能，增加血行動(dòng)力，促進(jìn)瘀血消散，又能溫陽(yáng)固表，托毒防脫；丹參活血止痛，通行血脈，祛瘀生新且不傷正，兩者共為君藥。臣藥為大黃、當(dāng)歸、赤芍、川芎，輔君藥活血化瘀，且能蕩滌腸胃，推陳致新，泄毒下瘀，涼血止血。莪術(shù)、紅花為佐，活血通經(jīng)，散瘀消癥，行氣止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：黃芪能增強(qiáng)心肌收縮力、降低血液黏稠度、改善循環(huán)、抗炎、抑制病毒及調(diào)節(jié)免疫［6］；丹參具有一定抗菌作用，能抑制白細(xì)胞四處游走，防止溶酶體的釋放與中性粒細(xì)胞的趨化性發(fā)生，降低了炎癥滲出，且能有效改善血液循環(huán)［7］。大黃能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于排出積糞、積氣、細(xì)菌及內(nèi)毒素，改善腸黏膜微循環(huán)，抑制腸道內(nèi)細(xì)菌易位，減輕腸源性細(xì)菌感染，減少炎癥介質(zhì)及氧自由基釋放［8］。當(dāng)歸、川芎能抗血小板聚集和血栓形成、擴(kuò)血管、清除氧自由基、保護(hù)臟器的缺血損傷、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)［9］。諸藥合用，具有抗菌抗病毒、抗炎鎮(zhèn)痛、解痙鎮(zhèn)靜，提高免疫及多臟器保護(hù)等作用。

本研究結(jié)果表明，清源生化湯對(duì)骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者心肌酶及心功能指標(biāo)具有很好的改善作用。hs-cTnT為人心肌特異性肌鈣蛋白T，是心肌損傷特異而敏感的指標(biāo)，經(jīng)中藥清源生化湯治療7天后患者h(yuǎn)s-cTnT值明顯低于對(duì)照組，提示清源生化湯可減輕骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者的心肌損傷程度。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，本研究中2組患者CK-MB均呈下降趨勢(shì)，但2組同時(shí)間段比較，差異不明顯，這可能與CK-MB的檢測(cè)結(jié)果還受到骨骼肌損傷的影響有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，血漿NT-proBNP水平與心力衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且NT-proBNP水平越高，心力衰竭程度也越重，其機(jī)制為心力衰竭時(shí)心室容量負(fù)荷增加使得心室肌合成分泌NT-proBNP增多所致［10］。在嚴(yán)重膿毒癥患者，心功能下降，NT-proBNP特異性升高。本研究中在納入之初就排除了發(fā)病前明確診斷為心衰、腎衰竭的患者，因此NT-ProBNP的升高主要與膿毒癥有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后1天NT-ProBNP即開(kāi)始升高，治療7天后明顯下降，且以清源生化湯治療組降低更明顯；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，治療組治療7天后的LVEF及LVEDVI改善明顯，說(shuō)明清源生化湯可以有效改善心臟的收縮及舒張功能。綜上所述，采用中藥清原生化湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療骨創(chuàng)傷后膿毒癥，可有效減低患者心肌受損程度、改善心功能，對(duì)心臟有較好的保護(hù)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

在本研究中，未發(fā)現(xiàn)清源生化湯的不良反應(yīng)。隨著中醫(yī)藥在重癥醫(yī)學(xué)治療中的積極參與，清源生化湯防治骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者的心肌損傷將會(huì)具有更高的臨床價(jià)值，其具體的作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R631+.2

A

0256-7415（2015）06-0034-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.06.017

2014-10-19

王鳳英（1973-），女，主治醫(yī)師，研究方向：急危重癥的臨床及基礎(chǔ)研究。

李良業(yè)，E-mail：wfyzy990620@163.com。