茍成毅，曲小勇，高永峰，孫天明

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療高危前列腺增生癥的臨床分析

茍成毅，曲小勇，高永峰，孫天明

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

目的 探討經(jīng)尿道電切治療高危前列腺增生癥的效果及安全性。方法 在全面詳細(xì)地臨床檢查、客觀評價(jià)重要臟器功能、圍手術(shù)期個(gè)體化治療后，適時(shí)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療高危前列腺增生癥65例。結(jié)果 65例均安全度過圍手術(shù)期，無TURS綜合征發(fā)生及死亡病例。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，3例尿道狹窄經(jīng)尿道擴(kuò)張后治愈，2例因膀胱功能損傷行永久性膀胱造瘺，其余均排尿通暢。治療前后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）、最大尿流率（Qmas）、殘余尿量（RUV）有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論 只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，強(qiáng)化圍手術(shù)期個(gè)體化治療，正確評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療高危前列腺增生癥仍是可行且安全的。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；前列腺增生癥；高危；臨床分析

我院于2008年4月至2014年4月為65例70歲以上，并發(fā)不同器官、系統(tǒng)內(nèi)科疾病的高危前列腺增生癥患者，施行了經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者65例，年齡70～91歲，平均76.4歲，進(jìn)行性排尿困難1.5～15年，平均6.5年，均符合高危前列腺增生癥（BPH）診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，膀胱造瘺10例，長期自行導(dǎo)尿5例；均伴有一種或一種以上內(nèi)科疾?。郝Х螝饽[、肺心病、高血壓、冠心病、陳舊性心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯（帶人工心臟起搏器5例）、糖尿病，并發(fā)兩項(xiàng)及以上者占66.2%（43/65）；反復(fù)尿路感染、反復(fù)血尿、腹股溝疝、膀胱結(jié)石、腎積水或腎功能不全，并發(fā)兩項(xiàng)及以上者占58.5%（38/65）。所有患者術(shù)前均連續(xù)或間斷接受過藥物治療，平均3.5年，服用藥物有α受體阻斷劑和（或）5-α還原酶抑制劑。直腸指檢示：前列腺Ⅰ～Ⅱ度增生48例，Ⅲ度增生17例。經(jīng)腹B超檢查：按前列腺重量=前列腺上下徑×前后徑×左右徑×0.52×1.05計(jì)算，前列腺重量為（57.2±30.9）g。術(shù)前最大尿流率（Qmas）為（9.4±1.1）ml/s，國際前列腺癥狀評分（IPSS）為（20.4±7.8）分，生活質(zhì)量評分（QOL）為（7.2±1.5）分，殘余尿量（RUV）為（130.2±36.5）ml，前列腺特異性抗原（PSA）為（3.1±2.2）ug/L。對PSA＞4 ug/L者行MRI檢查或（和）穿刺活檢，排除前列腺癌。術(shù)前進(jìn)行Sohlegel手術(shù)危險(xiǎn)分類，Ⅱ級51例，Ⅲ級14例。

高危BPH納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥70歲，符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）合并一種或一種以上心、肺、腎等重要器官、系統(tǒng)內(nèi)科疾病；（3）藥物治療效果差或疾病進(jìn)展，治療過程中出現(xiàn)反復(fù)尿路感染、反復(fù)血尿、腹股溝疝、膀胱結(jié)石、慢性尿潴留、腎積水及腎功能不全。

1.2 治療方法

術(shù)前做全面詳細(xì)的檢查，尤其是心、肺、肝、腎功能檢查和評估。常規(guī)做心電圖、心臟彩超、胸片、實(shí)質(zhì)臟器彩超、肺功能、血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、生化、前列腺特異性抗原（PSA）測定等檢查。然后根據(jù)患者基礎(chǔ)內(nèi)科疾病邀請相應(yīng)科室會(huì)診，協(xié)助制定個(gè)體化治療方案，以滿足麻醉及手術(shù)要求。具體如下：（1）處理心血管系統(tǒng)疾?。簩υl(fā)性高血壓患者，應(yīng)用鈣拮抗劑和β受體阻滯劑等藥物治療，將血壓控制在140/90 mmHg以下，術(shù)前口服鎮(zhèn)靜劑，防止因緊張?jiān)斐傻难獕翰▌?dòng)；對室性心律失?；颊撸毻耆刂坪笤倏紤]手術(shù)；對房顫患者，將心率控制在100次/分以下；急性心肌梗塞患者，病情控制6個(gè)月以上且近期沒有心絞痛發(fā)作才考慮手術(shù)；對Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者，術(shù)前先安置臨時(shí)或永久性人工心臟起搏器。（2）處理呼吸系統(tǒng)疾病，改善肺功能：有抽煙史者戒煙，對慢性阻塞性和限制性肺疾病患者，加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，糾正排痰方法，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果給予有效抗生素控制感染，待最大肺通氣量≥70%再考慮手術(shù)。（3）改善肝、腎功能：對肝功能異常者，行保肝治療，補(bǔ)充維生素，糾正低蛋白血癥及凝血功能；對尿潴留并腎功能不全患者，行留置導(dǎo)尿或恥骨上穿刺造瘺持續(xù)引流兩周以上，糾正水、電解質(zhì)失衡，待腎功能改善后再手術(shù)。（4）降糖治療：通過口服降糖藥或注射胰島素使空腹血糖≤8 mmol/L，餐后血糖≤10 mmol/L方可手術(shù)。

手術(shù)采用STORZ電切鏡，均為連續(xù)硬膜外麻醉。電切功率110 W，電凝功率40 W，始終在等溫（35℃～37℃）低壓（灌洗液距床面≤60 cm）灌注下電切。嚴(yán)格止血，并將手術(shù)時(shí)間控制在60 min以內(nèi)，超過60 min者靜脈滴注速尿20～40 mg。對Ⅲ度增生腺體或Sohlegel法評估為Ⅲ級的患者采用通道式電切法［1］，對影響排尿、造成梗阻的中葉及突入尿道的兩側(cè)葉予以切除，完全解除膀胱頸部梗阻。靠近精阜處用薄片修切法，操作精細(xì)快速，以便形成寬敞平整的通道。術(shù)后留置F20～22三腔氣囊導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗，根據(jù)引流液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，使尿管保持通暢，同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)中及術(shù)后常規(guī)吸氧，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、呼吸、脈搏、血壓、血糖等。給予止痛解痙治療，預(yù)防膀胱痙攣。術(shù)后抬高雙下肢15°～20°，并由護(hù)工或家屬間斷按摩雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防血栓形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為30～75 min，平均43 min，出血量50～200 ml，無TURS綜合征發(fā)生及死亡病例。65例均安全度過圍手術(shù)期。術(shù)后3～5 d拔除尿管，拔尿管后暫時(shí)性尿失禁4例，經(jīng)提肛訓(xùn)練1～2 w恢復(fù)正常。術(shù)后平均住院6～8 d。病檢報(bào)告均為良性前列腺增生?；颊咝g(shù)后排尿困難癥狀均消失，隨訪6～12個(gè)月，3例尿道狹窄經(jīng)尿道擴(kuò)張后治愈，2例因膀胱功能損傷行永久性膀胱造瘺，其余均排尿通暢。由于是高齡患者，隨訪時(shí)未訴有逆行射精等性功能障礙并發(fā)癥。手術(shù)前后IPSS、QOL、Qmas、RUV資料見表1。

表1 患者手術(shù)前后各指標(biāo)比較（±s）

表1 患者手術(shù)前后各指標(biāo)比較（±s）

Qmas（ml/s）QOL（分） RUV（ml）術(shù)前術(shù)后IPSS（分）20.4±7.8 9.5±5.2 7.2±1.5 3.2±0.6 9.4±1.1 15.6±2.1 130.2±36.5 26.6±15.7

3 討論

BPH是引起老年男性排尿障礙最常見的原因，隨著年齡的增長，發(fā)病率逐年增加，在組織學(xué)上60歲時(shí)發(fā)病率大于50%，80歲時(shí)高達(dá)80%［2］。目前臨床上對高危前列腺增生癥還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組將年齡≥70歲，符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴心、肺、腎等重要臟器內(nèi)科疾病的BPH診斷為高危前列腺增生癥。此類患者合并癥多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，通常采取口服藥物等保守治療。本組患者術(shù)前均連續(xù)或間斷接受過藥物治療，平均3.5年，服用藥物有α受體阻斷劑和（或）5-α還原酶抑制劑，但在治療過程中出現(xiàn)了反復(fù)尿路感染、反復(fù)血尿、腹股溝疝、膀胱結(jié)石、尿潴留、腎積水及腎功能不全等并發(fā)癥，其中并發(fā)兩項(xiàng)及以上者達(dá)58.5%（38/65），嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，IPSS為（22.4± 7.8）分；QOL為（7.2±1.5）分。因此，解決高危BPH患者排尿困難問題，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量是泌尿外科醫(yī)生的責(zé)任。我們對65例高危BPH患者在圍手術(shù)期進(jìn)行個(gè)體化治療，適時(shí)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），患者術(shù)后排尿困難癥狀均消失，且無TURS綜合征發(fā)生及死亡病例。

在圍手術(shù)期對高危BPH患者合并癥的處理直接影響手術(shù)效果。劉南等［3］報(bào)道，采取多?？茀f(xié)作、個(gè)體化術(shù)前準(zhǔn)備和加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測，能夠明顯降低高危BPH患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們術(shù)前針對每位患者的基礎(chǔ)合并癥嚴(yán)格按Sohlegel法進(jìn)行手術(shù)危險(xiǎn)性評估，65例患者中Ⅱ級51例，Ⅲ級14例。同時(shí)，邀請相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助制定個(gè)體化治療方案。對原發(fā)性高血壓患者，使血壓≤140/90 mmHg；急性心肌梗塞患者，病情控制6個(gè)月以上且近期沒有心絞痛發(fā)作才考慮手術(shù)；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者，手術(shù)前安置臨時(shí)或永久性人工心臟起搏器；慢性阻塞性及限制性肺疾病患者予以戒煙、止咳化痰、霧化吸入，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素控制感染，待最大肺通氣量≥70%再考慮手術(shù)；糖尿病患者將空腹血糖控制在≤8 mmol/L，餐后血糖≤10 mmol/L；尿潴留及腎功能不全患者先行留置導(dǎo)尿或恥骨上膀胱造瘺2～4 w，待血清肌酐、尿素氮等指標(biāo)恢復(fù)正常或接近正常后擇期手術(shù)。通過上述個(gè)體化治療，使患者機(jī)體狀況調(diào)整到最佳狀態(tài)，以滿足麻醉及手術(shù)要求。術(shù)中及術(shù)后常規(guī)吸氧，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、呼吸、脈搏、血壓、血糖、電解質(zhì)。本組術(shù)后3～5 d拔除尿管，術(shù)后平均住院6～8 d。手術(shù)前后IPSS、QOL、Qmas、RUV比較，差異顯著（P＜0.05）

高危BPH患者呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)代償能力相對較差，術(shù)中及術(shù)后短期內(nèi)極易發(fā)生TURS綜合征及心、腦、肺合并癥。筆者在術(shù)中及術(shù)后做到：（1）對前列腺體積較小合并膀胱頸攣縮者，可于膀胱頸5、7點(diǎn)處切開，解除膀胱頸出口梗阻；對Ⅲ度增生腺體或Sohlegel法評估為Ⅲ級且腺體較大的患者采用通道式電切法［1］，前列腺切除不以完整切凈增生組織達(dá)外科包膜為目的，而以改善癥狀為主。本組65例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，排尿功能恢復(fù)良好，2例因膀胱功能損傷行永久性膀胱穿刺造瘺，3例尿道狹窄經(jīng)門診尿道擴(kuò)張后治愈。由于患者屬于高齡，故隨訪時(shí)未訴說有性功能障礙等并發(fā)癥。（2）術(shù)中嚴(yán)格止血，控制手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間越短，安全性越高，發(fā)生心腦血管及肺部并發(fā)癥的幾率也越小。本組手術(shù)時(shí)間30～75 min，平均43 min，超過60 min者靜脈滴注速尿20～40 mg。術(shù)中出血50～200 ml，無因失血過多而輸血者，無術(shù)后繼發(fā)出血。（3）術(shù)中采用等溫（35℃～37℃）低壓（灌洗液距床面≤60 cm）灌洗液沖洗。葉敏等［4］報(bào)道，大量低溫沖洗可使患者體溫下降，從而增加血管阻力，使動(dòng)脈壓上升，心排出量下降，膀胱灌注壓下降，有效減少對灌洗液的重吸收，進(jìn)而減輕對心血管系統(tǒng)的干擾，保持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定狀態(tài)。（4）術(shù)后處理：尿管持續(xù)沖洗預(yù)防血凝塊形成，保證尿管引流通暢；解痙止痛治療，消除因疼痛引起的緊張、焦慮情緒；抬高雙下肢15°～20°，并由護(hù)工或家屬間斷按摩雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防血栓形成，預(yù)防基礎(chǔ)心、腦血管合并癥復(fù)發(fā)。

盡管高危BPH患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，但是，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，準(zhǔn)確評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，重視并加強(qiáng)圍手術(shù)期個(gè)體化治療，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)仍是安全可行的。

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1671-1246（2015）11-0147-02