于建民，李培杰，許莉，陳善良，王明華

(山東省千佛山醫(yī)院心外科，濟(jì)南市 250014)

1 引 言

非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下冠脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass, OPCAB)由于避免了體外循環(huán)可能帶來的并發(fā)癥，到90年代中后期逐漸被更多的心血管外科醫(yī)生所接受。盡管這樣，部分患者由于手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要轉(zhuǎn)為體外循環(huán)輔助下的不停跳冠脈搭橋。因此，手術(shù)期間也要求做好體外循環(huán)方面的準(zhǔn)備。目前，非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下冠脈旁路移植術(shù)體外循環(huán)的準(zhǔn)備形式有床旁待命(stand by)、干備(裝機(jī)不預(yù)充)和濕備(裝機(jī)預(yù)充排氣)三種，其準(zhǔn)備等級要視患者情況和外科醫(yī)師的要求而定，但每一種形式都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性。我院自2010年在原濕備模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，采用儲(chǔ)血器和管道連接并排氣的濕備模式，根據(jù)需要再連接氧合器，在2～3 min之內(nèi)即可開始體外循環(huán)，取得了滿意的效果。

2 耗材

血液回收器、動(dòng)脈微栓濾器、體外循環(huán)配套管道、10×10接頭兩個(gè)、管鉗數(shù)把，備膜式氧合器、超濾器、冷血灌注器等。

3 方法

3.1將兩個(gè)10×10接頭分別接在主泵管管道兩頭(注意不要接入過緊，以能較容易斷開又不會(huì)自行脫開為好)，主泵管入口端通過管道連接血液回收器出口端，主泵管出口端通過管道連接動(dòng)脈微栓濾器入口端，體外循環(huán)管道臺(tái)上包動(dòng)脈端接動(dòng)脈微栓濾器出口端，靜脈端接血液回收器3/8英寸入口(見圖1)。

3.2血液回收器內(nèi)加入晶體預(yù)充液1 500 ml，肝素6 250 u，轉(zhuǎn)動(dòng)主泵進(jìn)行管道與動(dòng)脈微栓濾器的排氣，排氣結(jié)束后小流量轉(zhuǎn)機(jī)待命。

3.3緊急情況下如需要體外循環(huán)輔助時(shí)，安裝膜式氧合器到位：管鉗分別鉗夾圖1中10×10接頭兩側(cè)管道A、B點(diǎn)，去掉接頭，圖1 A點(diǎn)連接膜式氧合器快速預(yù)充口(圖2 A點(diǎn))，圖1 B點(diǎn)連接氧合器儲(chǔ)血庫出口(圖2 B點(diǎn))，松開管鉗；同法鉗夾管道C、D兩點(diǎn)，C點(diǎn)連接膜式氧合器靜脈端(圖2 C點(diǎn))，D點(diǎn)連接膜式氧合器動(dòng)脈端(圖2 D點(diǎn))，松開C點(diǎn)管鉗，D點(diǎn)管鉗不松開；鉗夾臺(tái)上包靜脈端(圖1 E點(diǎn))，將E點(diǎn)連接至膜式氧合器靜脈接口(圖2 E點(diǎn))，完成整個(gè)管道的連接。打開膜肺旁路，轉(zhuǎn)動(dòng)主泵進(jìn)行氧合器的排氣，排氣結(jié)束關(guān)閉旁路，打開D點(diǎn)、E點(diǎn)管道鉗進(jìn)行大循環(huán)的排氣，整個(gè)過程大約用時(shí)2～3 min。

圖1備體外循環(huán)無氧合器連接示意圖
Fig1ThediagramofECCconnectionwithoutoxygenator

4 結(jié)果

我院自2010年至今共采用此種無氧合器連接模式備體外循環(huán)進(jìn)行不停跳搭橋232例，術(shù)中共有7例因血壓偏低轉(zhuǎn)為體外循環(huán)輔助下冠脈搭橋，均順利完成手術(shù)，停機(jī)順利。

5 討論

目前，各家醫(yī)院通常采用的備體外循環(huán)的方式主要有三種：(1)床旁待命 將人工心肺機(jī)及各種儀器設(shè)備、耗材準(zhǔn)備好，必要時(shí)緊急裝機(jī)預(yù)充排氣，手術(shù)醫(yī)師建立體外循環(huán)后轉(zhuǎn)機(jī)輔助。適用于心功能正常，EF>50%，左心室無明顯增大，室壁運(yùn)動(dòng)正常，估計(jì)術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)可能性不大的患者。這樣可減少不必要的耗材的浪費(fèi)，但是一旦有轉(zhuǎn)機(jī)需要，要求體外循環(huán)灌注師及護(hù)理人員具備較高的應(yīng)急反應(yīng)能力和扎實(shí)的基本功，做到忙而不亂，5～10 min內(nèi)即能開始體外循環(huán)，這對于某些基層醫(yī)院的體外循環(huán)從業(yè)人員是十分嚴(yán)峻的考驗(yàn)。(2)裝機(jī)干備。按正常裝機(jī)方式連接體外循環(huán)設(shè)備及耗材，不進(jìn)行預(yù)充。有轉(zhuǎn)機(jī)需要時(shí)進(jìn)行預(yù)充排氣，大約5 min才能開始體外循環(huán)，適用于心功能略有下降，EF在40%～50%，室壁動(dòng)度減低，左心室輕度增大的患者，術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)可能性增大，干備可減少體外循環(huán)耗材連接的時(shí)間，直接進(jìn)行預(yù)充排氣。如果手術(shù)順利不需轉(zhuǎn)機(jī)，可用于其它體外循環(huán)手術(shù)的患者,在有層流的手術(shù)室一般可放置48 h。(3)濕備 按正常裝機(jī)方式連接體外循環(huán)設(shè)備及耗材并進(jìn)行預(yù)充，手術(shù)中隨時(shí)可以開始體外循環(huán)，適用于心功能較差，EF<40%，左心室明顯增大，室壁變薄、動(dòng)度減低，甚至有反向運(yùn)動(dòng)，術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)可能性非常大的患者。如果不需轉(zhuǎn)機(jī)，可用于隨后需要體外循環(huán)的手術(shù)，此裝置在有層流的空間可放置24 h。

比較而言，三種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要體外循環(huán)灌注師在手術(shù)前即對患者病情做出綜合評估，根據(jù)患者病情選擇適宜的備體外循環(huán)形式。床旁待命雖然節(jié)省耗材，但需要有較高素質(zhì)的灌注師和護(hù)理人員密切配合。干備和濕備在手術(shù)較多的大型醫(yī)院較適宜，可最大程度地減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，但對于手術(shù)較少的基層醫(yī)院，如果不需轉(zhuǎn)機(jī)，可能只能選擇將所有耗材丟棄。而采用我院改良濕備模式進(jìn)行預(yù)充排氣，所需費(fèi)用僅為400元左右，即達(dá)到了預(yù)充排氣的目的，又避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，可達(dá)到和濕備同樣的效果。手術(shù)中如需轉(zhuǎn)機(jī)，在手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行主動(dòng)脈、腔靜脈插管期間即可連接好氧合器即刻開始體外循環(huán)；如不需轉(zhuǎn)機(jī)，則節(jié)省了氧合器的費(fèi)用。如果擬行改良超濾，還可在臺(tái)上包的動(dòng)、靜脈端預(yù)裝10×10帶側(cè)孔的接頭，實(shí)現(xiàn)超濾器的快速連接與預(yù)充排氣。山東省千佛山醫(yī)院自2010年開始采用此種無氧合器的連接方式備體外循環(huán)共232例，其中術(shù)中緊急轉(zhuǎn)機(jī)7例，平均用時(shí)2～3 min，在手術(shù)醫(yī)師插管期間即可完成，最大程度地保證了手術(shù)的安全。因此，對于手術(shù)量不多的心外科，值得推廣使用。