王彬，王增琛，高金波

黑龍江省雞西市人民醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江雞西 158100

在臨床中，高血壓影響心臟結(jié)構(gòu)功能方面的研究逐漸成為一個(gè)熱點(diǎn)，但主要針對(duì)于低于75歲的患者群體，而對(duì)于超過(guò)75歲的高齡患者的相關(guān)研究報(bào)道相對(duì)較少。該文主要針對(duì)超過(guò)75歲的高齡患者群體，開(kāi)展高血壓合并冠心病、糖尿病對(duì)其心臟功能的影響的相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1 患者資料

收集2010年1月—2013年1月期間的80例超過(guò)75歲的患者資料，12例患者為單純高血壓（1組），其中有10例男患者，2例女患者，患者年齡在75～92歲之間，平均年齡為80.6歲；39例患者為高血壓合并冠心?。?組），其中有26例男患者，13例女患者，患者年齡在78～91歲之間，平均年齡為81.9歲；13例患者為高血壓合并糖尿?。?組），其中有9例男患者，4例女患者，患者年齡在77～86歲之間，平均年齡為81.3歲；16例患者為高血壓合并冠心病、糖尿?。?組），其中有13例男患者，3例女患者，患者年齡在79～89歲之間，平均年齡為82.1歲。高血壓根據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將繼發(fā)性高血壓予以排除，冠心病根據(jù)世界衛(wèi)生組織1979年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2型糖尿病根據(jù)世界衛(wèi)生組織1998年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將1型糖尿病和繼發(fā)性糖尿病予以排除。同時(shí)收集在此期間因其它原因住院的18例患者作為正常對(duì)照組，其中有13例男患者，5例女患者，患者年齡在77～92歲之間，平均年齡為81.5歲，對(duì)患者病史進(jìn)行經(jīng)詢問(wèn)將高血壓、冠心病、糖尿病予以排除，對(duì)患者進(jìn)行查體及進(jìn)行X線、心電、常規(guī)超聲等檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常。

1.2 檢查方法

對(duì)全部患者進(jìn)行身高、體重及心率測(cè)量，并對(duì)體表面積和體重指數(shù)進(jìn)行計(jì)算。采用2.5～3.5兆赫頻率探頭的彩超診斷儀對(duì)超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢查，患者采取左側(cè)臥姿勢(shì)，采用經(jīng)胸左心室長(zhǎng)軸切面，對(duì)患者收縮末期左心房前后徑、舒張末期左心室內(nèi)徑、升主動(dòng)脈內(nèi)徑、左心室后壁厚、室間隔厚、右心室內(nèi)徑等參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，左室質(zhì)量按照1.04×[(IVS+LVPWD+LVD)3-LVD3]-13.5公式進(jìn)行計(jì)算，單位是克，左室質(zhì)量指數(shù)按照LVM/BSA公式進(jìn)行計(jì)算，單位是克/平米，相對(duì)室壁厚度按照(IVS+LVPWD)/LVD公式進(jìn)行計(jì)算。采用心臟射血分?jǐn)?shù)和平均左室短軸縮短率對(duì)心臟收縮功能進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用左心室舒張?jiān)缙诙獍曜畲笱魉俣扰c舒張晚期二尖瓣最大血流速度及其比值對(duì)心臟舒張功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。按照3個(gè)心功周期后連續(xù)測(cè)量值的平均值進(jìn)行計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示測(cè)量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)方法比較組間計(jì)量資料，采用χ2方法比較組間構(gòu)成比資料，對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

2.1 通常情況

上述各組中患者在性別、年齡、心率及體重指數(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間患者的高血壓病史也不存在顯著差異，具體情況見(jiàn)表1。

表1 高血壓病史患者心率情況分析（±s）

表1 高血壓病史患者心率情況分析（±s）

患者組別 患者年齡 患者性別（男/女）高血壓病史患者體重指數(shù)患者心率（次/分鐘）正常對(duì)照組1組2組3組4組81.5±3.0 80.6±3.2 81.9±3.1 81.3±3.1 82.1±3.0 13/5 10/2 26/13 9/4 13/3 17.6±13.3 23.2±12.2 21.1±15.3 18.5±11.7 22.87±3.56 23.95±3.22 22.89±4.35 24.41±2.87 24.52±2.81 65.2±5.3 61.2±4.9 63.1±4.8 64.7±6.7 62.3±4.7

2.2 心臟結(jié)構(gòu)變化

相對(duì)于血壓正?；颊撸鹘M患者的心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)都顯著增大(P<0.05)；4組的IVS和LVPW增厚比較明顯(P<0.05)，盡管1-3組也存在增大情形，但在統(tǒng)計(jì)方面不具有差異；相對(duì)于單純高血壓患者，3、4組LVD、LVW、LVWI，4組LA增大比較顯著(P<0.05)，而IVS和LVPW也存在增大情況，但在統(tǒng)計(jì)方面不存在明顯差異；而4組的LVD相對(duì)于3組也增大的比較明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 心臟功能變化

相對(duì)于正常對(duì)照組，各組患者的EF、FS都降低，在統(tǒng)計(jì)上具有一定差異(P<0.05)，降低次序?yàn)?組>2組>3組>1組；與血壓正常患者相比較，盡管E、A、E/A呈逐漸增高趨勢(shì)，但各組患者之間不存在顯著差異；各組患者發(fā)生房顫的比例，4組>2組>1組>3組>正常對(duì)照組，各組患者之間存在的差異比較明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 心臟結(jié)構(gòu)變化（±s）

表2 心臟結(jié)構(gòu)變化（±s）

組別正常對(duì)照組1組2組3組4組LVD(毫米)61.18±5.94 57.45±5.81 54.08±6.61 56.72±5.82 51.82±7.75 IVSD(毫米)10.32±1.39 10.62±1.85 11.12±1.86 10.98±1.55 11.73±2.03 LVPWD(毫米)LA(毫米)9.51±1.21 9.98±1.33 9.86±1.22 9.71±1.53 10.42±1.38 33.01±4.56 35.84±4.69 36.09±6.09 35.37±4.27 38.71±4.58 LVW(克)172.69±43.51 212.98±51.85 214.90±64.48 244.11±54.21 250.19±60.16 LVWI(克/平米) AO(毫米)102.96±21.35 126.31±35.39 130.75±38.89 147.39±24.88 144.21±29.47 26.95±5.91 30.01±4.18 28.92±4.09 30.21±4.29 29.62±4.65

表3 心臟功能變化（±s）

表3 心臟功能變化（±s）

患者組別正常對(duì)照組1組2組3組4組EF(%)61.18±5.92 57.46±5.81 54.08±6.61 56.72±5.82 53.01±6.95 FS(%)32.87±4.68 30.09±5.62 29.01±5.87 30.52±5.29 28.29±6.65 E(秒/米)0.58±0.23 0.61±0.23 0.63±0.19 0.67±0.23 0.65±0.25 A(秒/米)0.86±0.19 0.88±0.24 0.91±0.22 0.89±0.16 0.90±0.22 E/A 房顫發(fā)生率(%)0.67±0.18 0.76±0.47 0.72±0.25 0.75±0.21 0.77±0.37 3(16.67)3(25)14(35.89)3(23.08)7(43.75)

3 討論

據(jù)有關(guān)研究結(jié)果表明，心臟作為一個(gè)靶器官，與高血壓具有十分密切的關(guān)系，左室舒張功能障礙是早期的一個(gè)主要表現(xiàn)，隨著不斷升高的血壓，也隨之改變患者左室結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大、重塑等表現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致室壁肥厚，后期造成患者收縮功能降低。隨著不斷增后的室壁，左房充盈期逐漸增加負(fù)荷，進(jìn)而增大患者心臟左房。該研究結(jié)果表明，各組高齡高血壓患者中，不管是否存在合并癥，相對(duì)于正常對(duì)照組患者，心臟各項(xiàng)指標(biāo)都呈增大趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相對(duì)于血壓正常組患者，IVSD、LVPWD增大，而EF、FS主要用于對(duì)心臟收縮功能評(píng)價(jià)的指標(biāo)[1]。相對(duì)于血壓正常組，高血壓各組降低的比較明顯；表明高血壓對(duì)高齡患者心臟的影響類似于其它年齡患者群體。但該研究資料中，E/A用于對(duì)心臟舒張功能進(jìn)行表述，相對(duì)于血壓正常組患者，高血壓各組都明顯增加，各組患者之間不存在明顯差異，且這些參數(shù)的平均值都低于普通人群正常值(0.8～1.1)[2]。這主要是因患者據(jù)有較長(zhǎng)時(shí)間的高血壓病史，心室順應(yīng)性產(chǎn)生異常，增高左房壓力，在早期使左房至左室血流速加快，增高E波，而A波在心房收縮時(shí)患者不存在突出流速，將在一定程度上增大E/A。在患者病情不斷發(fā)展過(guò)程中，將更加惡化患者心臟的舒張功能，嚴(yán)重削弱左室順應(yīng)性，導(dǎo)致增加的壓力很大而增加的體積較小。這將使患者二尖瓣流入早期速度加快(高E波)，這種壓力與順應(yīng)性無(wú)法達(dá)到由收縮左房充盈產(chǎn)生的心室(小的A波)。將不斷增高E/A，嚴(yán)重的還會(huì)使其超過(guò)2。而隨著患者不斷增高的年齡，心臟退行性變將減退心室壁硬化舒張功能，這將對(duì)該研究中E/A平均值低于0.8的情況得到良好解釋[3]。

有關(guān)研究結(jié)果顯示，相對(duì)于正常血壓患者，高血壓患者中如患有冠狀動(dòng)脈硬化的可能性將提高4倍，發(fā)生2型糖尿病可能性提高2.5倍。該研究結(jié)果表明，高血壓患者中發(fā)生冠心病的比例高達(dá)(39+16)/80=68.75%，發(fā)生糖尿病的比例為(13+16)/80=36.25%，充分說(shuō)明高血壓與發(fā)生冠心病、糖尿病之間具有十分密切的關(guān)系。冠心病主要是因長(zhǎng)期心臟慢性缺血，進(jìn)而損傷心肌、嚴(yán)重的發(fā)生壞死，產(chǎn)生室壁運(yùn)動(dòng)障礙，不斷發(fā)展后將引發(fā)心肌萎縮、變性、增生纖維組織、擴(kuò)大心腔，嚴(yán)重的將使患者心功能衰竭，其影響心臟結(jié)構(gòu)的程度不大。該研究結(jié)果表明，相對(duì)于1組患者，2組患者的心臟各項(xiàng)參數(shù)不斷擴(kuò)大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明與高血壓引發(fā)的心室肥厚、擴(kuò)大心腔等情況比較，冠心病基本上不會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響。EF和FS不斷降低，其中EF的差異比較明顯(P<0.05)，而E/A也不存在顯著差異，發(fā)生房顫比率的不斷增高適應(yīng)于患者不斷擴(kuò)大的左房。而糖尿病心臟病變的病理主要基于微血管和心肌間質(zhì)病變，沒(méi)有發(fā)生冠狀動(dòng)脈阻塞，也存在廣泛的心肌間質(zhì)、血管周?chē)w維化和心肌間質(zhì)膠原蛋白沉積。其結(jié)果將造成患者心肌減退順應(yīng)性、改變電生理及心臟異常的自主神經(jīng)功能[4]。糖尿病患者左心室異常的結(jié)構(gòu)功能不僅與高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化具有一定關(guān)系，也與高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化具有一定獨(dú)立性。國(guó)內(nèi)有關(guān)研究報(bào)道也表明，在高血壓并糖尿病患者的左心室內(nèi)徑及重量高于單純高血壓患者，該研究結(jié)果與此是完全吻合的，表明在重塑心室中高血糖發(fā)揮的作用比較明顯，而不只是依靠患者血壓水平；也有研究結(jié)果顯示，相對(duì)于單純高血壓患者，高血壓并糖尿病患者增寬主動(dòng)脈，這被認(rèn)為是因血管硬化造成，該研究結(jié)果沒(méi)有顯現(xiàn)出顯著差異[5]。糖尿病引發(fā)患者心臟功能變化類似于高血壓，起初主要是舒張障礙，逐漸發(fā)生收縮功能異常，而E/A值隨著不斷發(fā)展的糖尿病病情逐漸產(chǎn)生降低、假性正常化和非正常升高。在患者并發(fā)高血壓、冠心病和糖尿病時(shí)，將不斷肥厚、擴(kuò)大患者心臟，降低收縮功能，減退舒張功能，使患者十分容易發(fā)生充血性心力衰竭，嚴(yán)重的還將對(duì)患者生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注高齡患者血壓、血糖和冠狀動(dòng)脈硬化等指標(biāo)，并采取積極治療措施，以實(shí)現(xiàn)控制標(biāo)準(zhǔn)，盡可能避免患者發(fā)生心衰。

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