陳劍飛，李強(qiáng)

桐鄉(xiāng)市衛(wèi)生學(xué)校附屬桐鄉(xiāng)市康復(fù)醫(yī)院，浙江 桐鄉(xiāng) 314500

中藥熏洗輔助治療0～Ⅰ級(jí)糖尿病足29例療效觀察

陳劍飛，李強(qiáng)

桐鄉(xiāng)市衛(wèi)生學(xué)校附屬桐鄉(xiāng)市康復(fù)醫(yī)院，浙江 桐鄉(xiāng) 314500

目的：觀察中藥熏洗輔助治療0～Ⅰ級(jí)糖尿病足的臨床療效。方法：將58例患者隨機(jī)分為2組各29例，對(duì)照組給予控制血糖及并發(fā)癥、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合中藥熏洗治療。對(duì)比分析2組臨床療效，及治療前后血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、血小板聚集率等情況。結(jié)果：總有效率觀察組為89.7%，對(duì)照組為65.5%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后2組患者血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前降低（P＜0.01）；觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。治療后2組患者足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑和動(dòng)脈血流量值均較治療前升高（P＜0.01），峰值流速和譜寬度降低（P＜0.01）；觀察組上述指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。治療后2組血小板聚集率均較治療前明顯降低（P＜0.01）；觀察組血小板聚集率低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后2組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較治療前明顯加快（P＜0.01）；觀察組各項(xiàng)指標(biāo)也明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：中藥熏洗輔助治療0～Ⅰ級(jí)糖尿病足，能明顯改善患者的臨床癥狀體征，且能改善機(jī)體血液循環(huán)及神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

糖尿病足；中西醫(yī)結(jié)合療法；中藥熏洗；紫外線照射；血液流變學(xué)；神經(jīng)傳導(dǎo)

糖尿病足是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，以下肢、足趾、足底部等處的疼痛、感染、潰瘍甚至壞疽為主要臨床特征。據(jù)報(bào)道，全球糖尿病患者中糖尿病足的發(fā)病率約為15%［1］，具有病情重、發(fā)展快、致殘致死率高等特點(diǎn)。目前對(duì)于0～Ⅰ級(jí)的糖尿病足患者常以控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、防治并發(fā)癥等藥物治療為主，也常結(jié)合紫外線照射等物理治療，但短期內(nèi)常無法達(dá)到較為滿意的效果。筆者近年來采用中藥熏洗的方法輔助治療0～Ⅰ級(jí)糖尿病足，取得了較好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合WHO有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②均有足部疼痛、發(fā)冷、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等足部缺血表現(xiàn)，并有個(gè)別患者有足部表面皮膚潰瘍但無感染；③根據(jù)Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］均為0級(jí)和Ⅰ級(jí)糖尿病足患者；④所有患者均簽訂知情同意書，自愿參與本次研究，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)病及重度感染性疾病的患者；②糖尿病終末期患者；③有精神病病史及認(rèn)知功能障礙的患者；④未按規(guī)定治療而影響療效判斷的患者。

1.3 一般資料 選擇2011年6月—2013年6月在本院診治的0～Ⅰ級(jí)糖尿病足患者共58例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各29例。觀察組男16例，女13例；年齡44～72歲，平均（57.3±12.4）歲；糖尿病病程1.5～23年，平均（7.6±5.7）年；糖尿病足病程3周～18月，平均（3.8±3.1）月；入院時(shí)空腹血糖9.4～19.3 mm ol/L，平均（12.6±3.1）mm ol/L；其中W agner分級(jí)0級(jí)21例，Ⅰ級(jí)8例。對(duì)照組男18例，女11例；年齡43～71歲，平均（56.8±12.6）歲；糖尿病病程1～22年，平均（7.7±6.2）年；糖尿病足病程2周～18月，平均（3.6±2.9）月；入院時(shí)空腹血糖9.2～19.6 mm ol/L，平均（12.4±3.3）mm ol/L；其中Wagner分級(jí)0級(jí)23例，Ⅰ級(jí)6例。2組患者性別、年齡、糖尿病足嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 常規(guī)給予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血糖及并發(fā)癥等治療。給予燈盞細(xì)辛注射液（云南生物谷藥業(yè)股份有限公司）20～30m L加入0.9%氯化鈉注射液100m L，靜脈滴注，每天1次；維生素B12（山西云鵬制藥有限公司）500μg，肌肉注射，每天1次。積極控制血糖及并發(fā)癥，使空腹血糖＜8.0mm ol/L，餐后2 h血糖＜10.0mm ol/L；同時(shí)給予調(diào)節(jié)血脂、控制血壓等治療，并及時(shí)處理糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥。另外，應(yīng)用康宇國際ZYY-9型紫外線治療儀，距離患足約50 cm進(jìn)行局部照射，每次30m in，每天1次。2周為1療效，治療2療程。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合中藥熏洗治療。處方：紅花、雞血藤各20 g，當(dāng)歸24 g，川芎、赤芍各18 g，桂枝、乳香、地龍、沒藥、桃仁各12 g。加水1000m L，煎為500 m L，加清水3000m L，保持溫度在38～40℃浸泡患足，每天2次，每次10～15m in。2周為1療程，治療2療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 血液流變學(xué)指標(biāo) 應(yīng)用FAS-92全自動(dòng)連續(xù)切變血流黏度快測(cè)儀對(duì)患者治療前后全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積等血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

3.2 足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 應(yīng)用百勝DU6彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者治療前后足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑（D）、峰值流速（Vmax）、血流量（Vol）、譜寬度（W）等足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，每個(gè)指標(biāo)測(cè)量3次，取平均值。

3.3 血小板聚集率 應(yīng)用上海TPXY-96T血液凝集儀對(duì)患者治療前后血小板聚集率進(jìn)行檢測(cè)。

3.4 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 應(yīng)用MEB-9200K型神經(jīng)肌電圖儀對(duì)患者治療前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）進(jìn)行檢測(cè)。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者臨床癥狀及W agner分級(jí)情況對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：足部疼痛、麻木、發(fā)冷、色暗、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等足部缺血表現(xiàn)消失或明顯改善，潰瘍面愈合＞80%；有效：足部缺血表現(xiàn)有所改善，潰瘍面愈合50%～80%；無效：足部缺血表現(xiàn)無明顯改善，甚至加重，潰瘍面愈合＜50%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。所有患者均完成治療，且血糖控制良好，空腹血糖均控制在6.9～7.8 mm ol/L，餐后2h血糖均控制在8.2～9.8mm ol/L。總有效率觀察組為89.7%，對(duì)照組為65.5%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

4.3 2組血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較 見表2。治療后2組患者血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前降低（P＜0.01），且觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

4.4 2組足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較 見表3。治療后2組患者D和Vol值均較治療前升高（P＜0.01），Vm ax和W降低（P＜0.01）；且觀察組上述指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

4.5 2組治療前后血小板聚集率比較 見表4。治療后2組血小板聚集率均較治療前明顯降低（P＜0.01）；且觀察組血小板聚集率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較±s）

表2 2組血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較±s）

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

項(xiàng) 目 觀察組（n=29） 對(duì)照組（n=29）全血低切黏度（mPa·s）血漿黏度（mPa·s）紅細(xì)胞壓積（%）紅細(xì)胞聚集指數(shù)治療前12.4±2.38 1.86±0.37 51.3±4.78 2.34±0.31治療后9.43±1.32①②1.57±0.28①②46.47±3.48①②1.72±0.23①②治療前12.27±2.42 1.84±0.33 51.13±5.11 2.29±0.37治療后11.14±1.78①1.73±0.26①48.79±4.42①2.03±0.26①

表3 2組足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較±s）

表3 2組足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較±s）

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

項(xiàng)目D（mm）Vmax（m/s）Vol（mL/s）W觀察組（n=29） 對(duì)照組（n=29）治療前1.72±0.26 0.53±0.06 0.87±0.16 5.24±1.12治療后2.04±0.28①②0.35±0.04①②1.13±0.18①②4.12±0.94①②治療前1.74±0.28 0.52±0.07 0.88±0.15 5.21±1.07治療后1.88±0.27①0.44±0.05①0.96±0.17①4.72±0.76①

表4 2組治療前后血小板聚集率比較±s）

表4 2組治療前后血小板聚集率比較±s）

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 29 29治療前67.8±6.6 67.4±6.8治療后57.2±5.4①②60.8±6.1①

4.6 2組治療前后神經(jīng)功能傳導(dǎo)速度變化比較 見表5。治療后2組患者M(jìn)NCV、SNCV各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯加快（P＜0.01）；且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)也明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表5 2組治療前后神經(jīng)功能傳導(dǎo)速度變化比較±s） m/s

表5 2組治療前后神經(jīng)功能傳導(dǎo)速度變化比較±s） m/s

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組別時(shí)間MNCV SNCV觀察組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后腓淺神經(jīng)38.24±3.43 47.41±3.66①②38.37±3.48 37.86±4.31①腓總神經(jīng)37.62±4.14 49.76±2.17①②45.18±3.51 48.38±1.97①脛神經(jīng)38.64±2.67 45.73±2.74①②38.43±2.72 45.47±2.56①正中神經(jīng)45.61±2.48 56.78±2.74①②44.19±2.43 55.28±2.37①

5 討論

糖尿病足是一種全身性疾病，與高血糖、感染、血管粥樣硬化、神經(jīng)病變等眾多因素密切相關(guān)，而且在進(jìn)展為壞疽之前常伴有血管病變、神經(jīng)病變、局部感染等多種并發(fā)癥。糖尿病足病變的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，近年來普遍認(rèn)為與神經(jīng)病變、血管病變、血液流變學(xué)、血小板聚集率等多因素共同作用有關(guān)。外周血管病變是引發(fā)糖尿病足的主要因素之一［4］，而血液流變學(xué)異常又可使血流狀態(tài)發(fā)生改變，促進(jìn)血管病變的發(fā)生、發(fā)展［5］。有大量資料表明，糖尿病足最早出現(xiàn)的改變即血管內(nèi)皮改變，同時(shí)血小板的黏附、聚集功能增強(qiáng)，導(dǎo)致血小板聚集率升高，釋放前列腺素E2及血栓素A2，促使血管中層平滑肌的增生，而導(dǎo)致管腔狹窄、管壁增厚及血栓形成［6］。因此，糖尿病患者常同時(shí)伴有典型而廣泛的微循環(huán)障礙，并提示血小板聚集率升高可作為預(yù)測(cè)糖尿病微血管病變發(fā)生、發(fā)展的一項(xiàng)重要指標(biāo)。再者，神經(jīng)病變是引發(fā)糖尿病足的重要原因之一，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可引發(fā)趾骨和足尖的變形，增加足底壓力負(fù)荷，當(dāng)足底脂肪墊發(fā)生異位時(shí)，足底局部壓力增大，致使趾間關(guān)節(jié)變形、鞋內(nèi)壓力增加而導(dǎo)致潰瘍形成。

糖尿病足屬中醫(yī)學(xué)脫疽范疇，為本虛表實(shí)之證，益氣活血被認(rèn)為是治療糖尿病及其并發(fā)癥的基本原則。糖尿病患者常因營氣澀滯，瘀久化熱，熱毒壅盛，筋肉化腐而導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生［7］。對(duì)于未出現(xiàn)潰瘍或僅有表面潰瘍而無感染的0～Ⅰ級(jí)糖尿病足，多因病久腎水虧損而致脈絡(luò)失常，瘀阻不通，致使脈絡(luò)閉阻。由于肢端部位血運(yùn)較差，全身給藥常無法使患肢局部達(dá)到藥物有效濃度，故初期口服或靜脈給藥往往無法達(dá)到滿意效果，而此時(shí)局部外治常能取得較好的效果。本研究中應(yīng)用中藥熏洗輔助治療0～Ⅰ級(jí)糖尿病足，方中當(dāng)歸補(bǔ)氣活血止痛，為君藥。桃仁活血通滯開結(jié)，紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛，與桃仁相須為用，強(qiáng)化祛瘀功效，且有消腫止痛、祛瘀生新之功，共為臣藥；與當(dāng)歸合用，不僅增強(qiáng)活血化瘀能力，且祛瘀而不傷血，養(yǎng)血補(bǔ)虛而無留瘀之妙，起到了良好的協(xié)同作用。川芎活血化瘀、行氣止痛。桂枝有溫經(jīng)散寒止痛、調(diào)和腠理之功。赤芍消腫生肌，活血止痛。乳香能行血中氣滯，化瘀止痛。沒藥散血止痛、消腫生肌。雞血藤行氣養(yǎng)血、舒筋活絡(luò)。地龍能破血逐瘀，可除客血內(nèi)塞，暢血中元?dú)狻，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，當(dāng)歸中的多種成分具有增強(qiáng)免疫力及抗炎、鎮(zhèn)痛作用。紅花中的羥基紅花黃色素A具有抑制血小板聚集，降低血液黏稠度的作用，能有效預(yù)防微血栓的形成，而對(duì)已形成的微血栓也具有良好的溶解作用，而且還能有效改善血管平滑肌痙攣，增加微循環(huán)血流量，改善受損神經(jīng)的血液供應(yīng)，從而促進(jìn)受損神經(jīng)的恢復(fù)，改善機(jī)體神經(jīng)傳導(dǎo)功能［8］，同時(shí)也具有降血脂、鎮(zhèn)靜、消炎等作用。川芎能促進(jìn)小血管擴(kuò)張而增加組織供血，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，還可通過阻滯神經(jīng)細(xì)胞鈣內(nèi)流而起到神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用［9］。乳香、沒藥能抑制血小板的聚集，同時(shí)也具有鎮(zhèn)靜止痛作用；赤芍可使凝血酶原時(shí)間延長，同時(shí)激活纖溶酶原，促進(jìn)凝固纖維蛋白的溶解［10］。諸藥熏洗患肢，藥力可直達(dá)病處，同時(shí)配合西藥及紫外線照射治療，共奏增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、促血管擴(kuò)張、鎮(zhèn)靜止痛、溫經(jīng)通絡(luò)之功，標(biāo)本兼治，能明顯提高早期糖尿病足的臨床療效。

本研究中，治療后觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；同時(shí)觀察組治療后血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)、足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)、血小板聚集率、運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)功能恢復(fù)改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01），提示中藥熏洗輔助治療糖尿病足不僅能明顯改善患者的臨床癥狀體征，而且對(duì)改善機(jī)體血液循環(huán)及神經(jīng)傳導(dǎo)等異常也具有重要臨床價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Boulton AJ.The diabetic foot： a global view［J］. Diabetes M etab Res Rev，2000，16（Suppl1）：S2-S5.

［2］錢榮立，摘譯.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型［J］.中國糖尿病雜志，2000，8（1）：5.

［3］Boulton AJ.Foot problem s in patients w ith diabetes m ellit us.In：Pickup J，W illiam s G（eds）.Textbook of Diabetes［M］.2nd ed.London：Blackw ell，1997：58.

［4］許樟榮.糖尿病足病變研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)師雜志，2004，6（1）：1-4.

［5］Le Devehat C， Khodabandehlou T， Vim eux M. Im paired hem orheological properties in diabetic patients w ith low er lim b arterial ischaem ia［J］.Clin Hem orheol M icrocirc，2001，25（2）：43-48.

［6］朱麗紅，張國玲，付明燕，等.低分子肝素鈉股動(dòng)脈穿刺治療糖尿病足0級(jí)病變的研究及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2006，20（7）：1734-1735.

［7］李振英，趙勇軍，霍猛，等.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)外合治糖尿病組43例療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2006，28（10）：748.

［8］趙鋼，王安虎.紅花的資源及藥用價(jià)值［J］.中國野生植物資源，2004，23（3）：24-25.

［9］柯簫韻，余育才.川芎嗪注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變64例療效觀察［J］.黃石理工學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，22（6）：73-74.

［10］高明松，鄭承紅，徐潔，等.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2007，29（7）：42-43.

（責(zé)任編輯：馮天保）

R587.2

A

0256-7415（2015）06-0092-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.06.044

2014-10-27

陳劍飛（1975-），男，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病的臨床診療及康復(fù)治療。