鄧思韻 楊櫻 梁嘉俊

【摘 ? 要】 目的 ?總結(jié)我院門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，分析處方中存在的不合理情況，以提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。方法 ?每季度選一天隨機(jī)抽取門診處方，根據(jù)《處方管理辦法》及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處方合理性評(píng)價(jià)，對(duì)比2013年四個(gè)季度獲得的點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)，并分析其中較為突出的不合理問題。結(jié)果 ?我院不合理處方中多數(shù)是不規(guī)范處方，且以“未使用藥品規(guī)范名稱開具處方”的問題最為突出。結(jié)論 ?我院門診處方基本合理，但仍存在一定問題，藥學(xué)部在堅(jiān)持處方點(diǎn)評(píng)的前提下，還需與醫(yī)院相關(guān)部門合作，加強(qiáng)處方管理制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育，進(jìn)一步提高處方的規(guī)范性及臨床合理用藥水平。

【關(guān)鍵詞】 門診;處方點(diǎn)評(píng);不合理問題分析;合理用藥

【中圖分類號(hào)】 R194 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果可有效反映一家醫(yī)院的處方質(zhì)量及臨床合理用藥水平。自2010年衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[1]實(shí)施起，我院根據(jù)規(guī)范中的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合《處方管理辦法》[2]，從實(shí)際出發(fā)，建立院內(nèi)的處方點(diǎn)評(píng)制度，點(diǎn)評(píng)機(jī)制已逐步趨向完善?，F(xiàn)將2013年四個(gè)季度處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)與對(duì)比，分析我院不合理處方的突出問題。

1 ?資料與方法

2013年每個(gè)季度隨機(jī)抽取門診處方作為點(diǎn)評(píng)樣本。根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《處方管理辦法》及我院實(shí)際情況，藥學(xué)部處方點(diǎn)評(píng)組對(duì)所抽處方進(jìn)行篩選、評(píng)價(jià)，并用excel統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

2 ?結(jié)果

2013年共隨機(jī)抽取門診處方16370張，其中有1518張?zhí)幏綖椴缓侠硖幏?。處方點(diǎn)評(píng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1、表2。

3 ?不合理處方突出問題分析

3.1 ?不規(guī)范處方

從表2可知，我院不合理處方主要為不規(guī)范處方。我院電子處方相對(duì)規(guī)范，不規(guī)范問題主要集中于1-8、1-9（見表3）兩項(xiàng);不規(guī)范處方大部分來源于手寫處方。從表2可看出，不規(guī)范處方呈現(xiàn)每季度逐漸下降的趨勢，其原因主要是我院逐步加強(qiáng)了對(duì)手寫處方權(quán)的限制，使手寫處方數(shù)量不斷減少，截?cái)嗔瞬灰?guī)范處方的主要來源。我院手寫處方的主要不規(guī)范問題如下：

3.1.1 ?處方問題1-1在不合理處方中占例很高，以處方前記缺項(xiàng)、書寫不規(guī)范為重點(diǎn)。其中年齡、科室缺項(xiàng)占例較大，而書寫不規(guī)范則以年齡用“成”代替較為突出。

3.1.2 ?處方問題1-6開具處方要求使用藥品通用名。但抽查的大部分手寫處方藥品名稱都是以藥品商品名書寫，故本項(xiàng)處方問題在不合理處方中占例最大。通過臨床科室對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的反饋，其原因主要有二：第一，部分藥品通用名較為復(fù)雜，記憶與書寫都比較困難。第二，同一通用名的藥物有時(shí)會(huì)有不同廠家。

3.1.3 ?處方問題1-8大部分存在于含有外用藥的處方中，以其用量、使用頻次缺項(xiàng)或使用“遵醫(yī)囑”的問題為主。

3.1.4 ?處方問題1-9主要由于醫(yī)師修改處方但未注明修改日期而造成。

3.1.5 ?處方問題1-10在不合理處方中占例也相對(duì)較大，主要為手寫處方診斷缺項(xiàng)。診斷缺項(xiàng)是性質(zhì)相對(duì)嚴(yán)重的不合理問題項(xiàng)。沒有診斷的處方，直接影響到藥師在核發(fā)的過程中對(duì)用藥合理性的判斷。

3.1.6 ?處方問題1-12以慢性病、癌癥等特殊情況超限量用藥但未注明理由的問題為主。

3.2 ?用藥不適宜處方 ?以適應(yīng)癥不適宜、用法用量不適宜為主。其中適應(yīng)癥不適宜占例較大，主要源于處方診斷與用藥不相符;一些多病齊看的情況，醫(yī)生開具處方時(shí)僅使用單一診斷，造成適應(yīng)癥不適宜的問題。而用法用量不適宜的問題，源于處方限量與病人要求多開藥兩者的矛盾;重復(fù)用藥的現(xiàn)象偶有發(fā)生，常出現(xiàn)于含中成藥和復(fù)方制劑的處方中，主要為復(fù)方藥品中某一成分的重復(fù)。

3.3 ?超常處方 ?超常處方以無適應(yīng)證用藥、無正當(dāng)理由超說明書用藥、為同一患者開處3張以上含有相同成分藥物的處方三個(gè)問題較為突出。無適應(yīng)癥用藥的不合理處方基本來源于無診斷處方。超說明書用藥的處方主要為超極量用藥處方。從表2可見，我院超常處方占比呈現(xiàn)上升趨勢，一些外地病人或慢性病人為一次性獲取足夠多的藥品，而要求醫(yī)生開具多張相同處方的情況越來越多，如何解決病人需求和合理用藥的矛盾，是當(dāng)前的一大難題。

4 ?典型不合理處方分析

處方1 某56歲患者，診斷為高血壓，處方僅開具阿托伐他汀鈣（立普妥）片一種藥品。本例患者同時(shí)患有高血壓和高血脂，醫(yī)生開具處方時(shí)以高血壓作為診斷，而阿托伐他汀鈣的適應(yīng)證為高血脂癥，因此，該診斷略顯不合理，屬于適應(yīng)癥不適宜。醫(yī)生在開具處方時(shí)，診斷寫得不夠準(zhǔn)確、全面，不能涵蓋所有用藥，是我院處方的一大問題。

處方2 某12歲患者，診斷為病毒性上呼吸道感染，處方開具伊曲康唑（斯皮仁諾）膠囊。病毒性上呼吸道感染僅在合并細(xì)菌感染時(shí)才有使用抗菌藥的指征[3]。本例處方中診斷沒詳細(xì)說明，無法判斷是否需要應(yīng)用抗菌藥。本處方中使用的伊曲康唑?yàn)閺V譜抗真菌藥，應(yīng)用于病毒性上呼吸道感染合并細(xì)菌感染上不合理。因次，本處方歸屬于抗菌藥應(yīng)用不適宜處方。

處方3 某63歲患者，診斷為2型糖尿病，處方開具瑞格列奈（諾和龍）片po 6mg tid，用量處醫(yī)生加簽名。瑞格列奈（諾和龍）片的說明書上規(guī)定，本品最大推薦單次劑量為4mg，最大日劑量不應(yīng)超過16mg。本處方用藥量已超過說明書規(guī)定的極量，雖醫(yī)生已加簽名，但未注明理由，故歸屬為無正當(dāng)理由超說明書用藥的超常處方。

5 ?討論

隨著我院處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施，處方不合理現(xiàn)象以實(shí)質(zhì)性的數(shù)據(jù)反映到臨床科室，可使各科室針對(duì)性的加強(qiáng)處方和用藥管理;再之，藥師在核發(fā)的過程中對(duì)處方進(jìn)行有效的干預(yù)，使得我院處方越趨合理。為進(jìn)一步提高處方質(zhì)量，我們從上面的點(diǎn)評(píng)結(jié)果與分析中，總結(jié)出以下幾點(diǎn)建議：

臨床科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)處方規(guī)范性的管理，尤其是手寫處方。在對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)處方的完整性（尤其是前記、診斷的完整性）和使用藥品名稱的規(guī)范性，一般應(yīng)盡量使用his系統(tǒng)開具電子處方，避免手寫處方的常有的不規(guī)范現(xiàn)象。若有必要應(yīng)用手寫處方，開具藥品時(shí)應(yīng)注意通用名與商品名同時(shí)注明，確保處方規(guī)范的性。

對(duì)于病人多開藥的需求，要避免因順應(yīng)病人要求而出現(xiàn)違規(guī)操作。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際病情需要加以衡量，確實(shí)需長期用藥的應(yīng)注明理由，盡量減少“大處方”、“多處方”的現(xiàn)象。

對(duì)于用藥合理性的提高，有賴于醫(yī)、護(hù)、藥三方人員共同合作。醫(yī)護(hù)人員需不斷加強(qiáng)自身專業(yè)知識(shí)水平，及時(shí)了解新的醫(yī)療動(dòng)態(tài)信息。作為藥師，除努力學(xué)習(xí)藥物相關(guān)知識(shí)外，還應(yīng)了解醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，積極參與院內(nèi)外的各科專業(yè)學(xué)習(xí)，為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供正確的藥學(xué)信息，全面提供藥物咨詢服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[R].2010年（醫(yī)衛(wèi)管發(fā)28號(hào)）.

[2] 中國人民共和國衛(wèi)生部.《處方管理辦法》[R].2007年（部長令第53號(hào)）.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[R].2004年（醫(yī)衛(wèi)管發(fā)285號(hào)）.

[4] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：44.

[5] 國家藥典委員會(huì).臨床用藥須知[M].2005年版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：12.