馬 燕 毛 延 楊曉紅 呂 操 白 忠

【摘 要】目的：觀察耳后注射皮質(zhì)類固醇藥物甲強(qiáng)龍治療突聾的療效。方法：129例突聾患者分為耳后注射組（60例）和靜脈用藥組（69例），除常規(guī)治療外，耳后注射組在耳后局部注射甲強(qiáng)龍 0.3m g/kg/d，每隔1天給藥 1 次，1療程 10 天。全身用藥組靜脈給予氫化潑尼松注射液 20 m g，1 次/日，3 天后減 量為 10 m g，1 次/日，共治療6 天。結(jié)果 經(jīng)過 1～2 個(gè)療程治療，耳后注射組治 愈 18 例，顯效 15 例，有效 16 例，無效 11 例，總有效率 81.67（49/60）；靜脈用藥組治愈 20 例，顯效16 例，有效 19 例，無 效14例，總有效率 79.71（55/69）。，兩組間總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。結(jié)論：突聾患者耳后局部注射皮質(zhì)類固醇藥物操作簡(jiǎn)單、安全有效，可作為靜脈應(yīng)用激素有禁忌時(shí)的有效替代療法。

【關(guān)鍵詞】突聾；甲強(qiáng)龍；耳后注射

突發(fā)性聾指突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，常為中、重度聾，可伴耳鳴、眩暈。在突聾治療過程中常應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物改善眩暈和耳聾癥狀，機(jī)制為減輕中毒癥狀和發(fā)揮激素的非特異性抗炎作用，消除內(nèi)淋巴水腫和自身免疫反應(yīng)。但在臨床使用中，糖皮質(zhì)激素有不少全身用藥禁忌癥，限制了其應(yīng)用。近年來耳后注射作為新型給藥方式逐漸受到重視。本文回顧性分析2014年5月至 2015年4月就診于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的129例突聾患者的資料，比較糖皮質(zhì)類固醇甲強(qiáng)龍耳后注射和靜脈給藥的治療效果，以探討糖皮質(zhì)類固醇耳后局部給藥在突聾治療中的作用和意義。

1 資料與方法：

1.1 研究對(duì)象及分組

129 例突聾患者中男64例，女65 例；年齡11～77 歲，平均 41.41±16.38 歲。

全部病例均無中耳炎病史，無糖尿病、腦梗塞病史，無耳毒性藥物及噪聲接觸史，無耳聾家族史。病程12 小時(shí)～30天；左耳55 例，右耳69例，雙耳5 例；伴耳鳴 109 例，耳悶48例，頭暈44 例。所有患者顳骨C T 及內(nèi)聽道MRI均未見異常。將129例患者按治療手段不同分為兩組，一組為耳后注射組60例，年齡 11～77 歲，平均 43.96 歲；病程 12小時(shí)～30天，平均6.47.4±5.71 天；治療前平均聽閾為 75.29 ±21.57 dB H L；另一組為靜脈用藥組 69例，均無全身應(yīng)用激素的禁忌癥，年齡 17～74 歲，平均41.01 歲；病程12小時(shí) ～ 30天，平均 6.65±5.16天，治療前平均聽閾為 68.62 ±21.36 dB H L，兩組患者年齡、病程、治療前平均聽閾均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。

1.2 治療方法

耳后注射組：患者取端坐位，耳后常規(guī)消毒，用 Im l注射器配5 號(hào)針頭（注射針規(guī)格0.5 X 38R W SB），抽吸甲強(qiáng)龍（注射用甲潑尼松琥珀酸鈉），在患側(cè)耳后中上1/3交界處斜向外耳道后上方向進(jìn)針，當(dāng)針頭接觸骨面時(shí)停止。局部注射甲強(qiáng)龍，0.3mg/Kg/天，每隔1天給藥 1 次，同時(shí)靜脈給予前列地爾、丹參多酚酸鹽等改善微循環(huán)藥物以及小牛血蛋白、甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，10 天為一療程，第二療程配合高壓氧治療，共治療 1～2 個(gè)療程。靜脈用藥組：除上述常規(guī)治療外，治療初期靜脈給予氫化潑尼20 m g，1 次/日，3 天后減量為 10 m g，1 次 /日，共 6 天。所有患者均于治療前后行純音測(cè)聽。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)突發(fā)性聾診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。痊愈：250- 4000H z 各頻率聽閾恢復(fù)正常，或達(dá)患者此次病前水平；顯效：上述頻率平均聽力提高30dB以上；有效：上述頻率平均聽力提高 15-30dB；無效：上述頻率平均聽力提高 15dB 以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，兩組患者發(fā)病年齡和病程 比較采用獨(dú)立

樣本 t檢驗(yàn)，兩組治療前及治療后平均聽閾值 比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，兩組之間治療效果 比較 采用 M ann — W hitney U 檢 驗(yàn)，P < 0.05 為 差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

耳后注射組治療前平均聽閾值為 75.29 ± 21.57 dB H L，治療后平均聽閾值為 44.28 ±25.76 dB HL，其中治愈 18 例，顯效 15 例，有效 16 例，無效 11 例，總有效率 81.67（49/60）；靜脈用藥組治療前平均聽閾為 68.62±21.36 dB HL，治療后平均聽閾值為46.21±26.77 dB H L，其中治愈 20 例，顯效16 例，有效 19 例，無 效14例，總有效率 79.71（55/69）。兩組治療后平均聽閾比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z —一 1.848，P一0.065）；兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z一 一1.010，P 一0.313）。所有患者隨訪3～6 個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

突發(fā)性聾自上世紀(jì)中葉提出至今，其病因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)同此病由病毒感染、微循環(huán)障礙及免疫因素造成。W ilson 等[1]于1980 年通過臨床研究指出激素治療的有效性，隨后諸多臨床試驗(yàn)也證實(shí)了此觀點(diǎn)。皮質(zhì)激素類藥物對(duì)內(nèi)耳組織有抗炎、消除水腫、改善內(nèi)耳微循環(huán)、增加內(nèi)耳血液量、改善電解質(zhì)紊亂、免疫抑制等作用。但全身用藥給予類固醇激素治療，可引起明顯的不良反應(yīng)，包括胃潰瘍、性情改變、失眠，甚至極少數(shù)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)無菌性壞死【2】。局部經(jīng)鼓室應(yīng)用類固醇被認(rèn)為是全身激素治療的一種替代方式。施俊等【3】經(jīng)鼓室注射地塞米松治療突發(fā)性耳聾取得很好的療效。但鼓室內(nèi)給藥可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：鼓膜穿孔不愈合、感染、短暫性眩暈、耳鳴及聽力進(jìn)一步下降等；藥物經(jīng)穿孔處及咽鼓管流出，致療效下降【4】。

故耳后注射作為近年開展的新型給藥方式逐漸受到重視。楊曉琦等【5】2007年首次報(bào)道耳后注射復(fù)方倍他米松治療頑固性低頻感音神經(jīng)性聾，結(jié)果顯示單耳發(fā)病患者耳后注射復(fù)方倍他米松療效顯著。該研究結(jié)果顯示，耳后注射復(fù)方倍他米松和靜脈注射地塞米松治療突聾療效相當(dāng)。2009年靜媛媛等【6】對(duì)豚鼠血漿中的藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全身及耳后給藥均可使藥物進(jìn)入乙狀竇；在相同藥物劑量下，耳后給藥可使患側(cè)局部組織達(dá)到較高的血藥濃度且維持時(shí)間長(zhǎng)，而經(jīng)體循環(huán)給藥局部藥物濃度明顯降低。2012年李晶兢等【7】通過 7.0T 磁共振成像觀察耳后給藥和靜脈給藥在內(nèi)耳的藥物分布時(shí)發(fā)現(xiàn)，耳后給藥組與靜脈給藥組信號(hào)一時(shí)間曲線下面積分別為 68.14 ×105 及 36.17 ×105，耳后給藥組面積更大，內(nèi)耳中藥物濃度更高，說明耳后注射給藥治療突聾的有效性及優(yōu)勢(shì)。

本研究耳后給藥方式取得了良好療效，且方法簡(jiǎn)單，易于操作，治療中未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，較全身給藥可減少用藥量，減輕費(fèi)用，為臨床治療突發(fā)性耳聾提供了新思路。耳后給藥是一種新的治療方式，但藥物是如何進(jìn)入內(nèi)耳，又是如何通過血一迷路屏障的值得我們進(jìn)一步研究探討。耳后注射治療突聾的具體機(jī)制可能是【8】：耳后注射藥物經(jīng)耳后靜脈回流，一部分經(jīng)頸外靜脈回流入體循環(huán)，另有部分經(jīng)乳突導(dǎo)靜脈匯入乙狀竇，乙狀竇緊鄰內(nèi)淋巴囊遠(yuǎn)端，兩者之間的結(jié)締組織緊密結(jié)合，使藥物可能經(jīng)耳后靜脈到達(dá)乙狀竇后擴(kuò)散至內(nèi)淋巴囊，從而使耳后注射的內(nèi)耳組織藥物濃度較高。

目前臨床常用口服潑尼松、靜滴地塞米松、鼓室注射地塞米松等方法應(yīng)用皮質(zhì)激素。甲強(qiáng)龍是一種中效糖皮質(zhì)激素，其藥效是可的松的 20 ～30 倍，局部注射吸收較緩慢，作用可維持 2～3 天。在類固醇激索中，甲強(qiáng)龍的受體親和力高，不易致感染，并且對(duì)HPA軸的抑制弱于地塞米松，因此本研究選用甲強(qiáng)龍進(jìn)行耳后注射輔助治療。總之，經(jīng)耳后途徑注射甲強(qiáng)龍作為突發(fā)性聾的一種輔助治療方法，具有一定的療效和推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1].W ilson W R，Byl FM，Laird N，et a1.T he effieacacy of steroids in treatment of idiopathic sudden hearingloss.A double—blind clinical studyl[J].Arch Otolaryn go l，1980，106：772

[2].江玉剛，樊孟耘，張仕林.耳后注射曲安奈德輔助治療突發(fā)性聾療效觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（6）：940——941

[3].施俊，楊軍，吳皓，等.鼓室內(nèi)注射地塞米松治療突聾的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（16）：749 — 751

[4].林運(yùn)娟，余力生.大鼠耳后和肌肉注射地塞米松后內(nèi)耳組織藥物濃度分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16（7）：381—383

[5].楊曉琦，余力生，馬鑫.耳后注射復(fù)方倍他米松治療頑固性低頻型感音神經(jīng)性聾[J].中華耳鼻咽喉頭頒外科雜志，2007，42（11）：814—816

[6].靜媛媛，余力生，李興啟.耳后注射復(fù)方倍他米松豚鼠血漿中藥代動(dòng)力學(xué)特征[J].力學(xué)及言語疾病雜志，2009，17（4）：355—357

[7].李晶兢，余力生，夏睿，等.7.0T 磁共振成像觀察耳后給藥促進(jìn)藥物進(jìn)入內(nèi)耳的可行性[J].中華耳科學(xué)雜志，2012，10：144

[8].王君玉，廖建春，胡國(guó)漢，等.經(jīng)乳突乙狀竇人路手術(shù)及其相關(guān)的應(yīng)用解剖[J].解剖與臨床，2007，（12）：79.

作者簡(jiǎn)介：

馬燕（1977--），女，云南建水人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事耳鼻咽喉科臨床研究。

通訊作者：毛延（1971--），女，云南昆明人，主治護(hù)師，學(xué)士，主要從事耳鼻咽喉科臨床研究。