譚文鋒 蔡文德

摘要：目的：探討在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療急性重癥膽囊炎的臨床效果。方法：回顧性分析2014年2月～2015年1月在我院進(jìn)行急性重癥膽囊炎治療的35例患者的臨床資料，分別對比患者穿刺前、后的臨床癥狀、相關(guān)評分變化（MODS評分、APACHE Ⅱ評分）及生理指標(biāo)（降鈣素原、轉(zhuǎn)氨酶、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、膽紅素），并分析患者的并發(fā)癥情況（膽漏、出血、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管易位、腸道損傷）。結(jié)果：成功實(shí)施穿刺引流術(shù)患者34例（97.14%），經(jīng)治療后第4天，患者的臨床癥狀明顯改善，大部分生理指標(biāo)及相關(guān)評分均下降顯著，有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），谷丙轉(zhuǎn)氨酶無明顯差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有1例因術(shù)中穿刺失敗導(dǎo)致出血，經(jīng)積極止血后輸血停止穿刺。結(jié)論：在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用經(jīng)皮肝行穿刺置管引流對急性重癥膽囊炎患者的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能及時(shí)控制病情，有效的緩解急性重癥膽囊炎的臨床癥狀。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮肝穿刺置管；引流；療效；超聲

在臨床上，急性重癥膽囊炎是肝膽外科中較常見的急重癥之一，具有發(fā)病急、病因復(fù)雜、變化快、并發(fā)癥多及死亡率高等特點(diǎn)，如不及時(shí)的治療，會加重病情的發(fā)展，危及到患者的生命安全。通常在治療該疾病的方法上采用腹腔鏡手術(shù)或外科開腹手術(shù)，當(dāng)患者還伴有其他的系統(tǒng)性疾病或存在手術(shù)麻醉的禁忌證時(shí)，進(jìn)行外科手術(shù)的死亡率較高，治療該病的主要目的為及時(shí)有效的解除其梗阻，使膽囊的壓力減小，從而防止膽囊的破裂[1]。采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)是目前治療重癥膽囊炎的有效方法，能在一定程度上避免手術(shù)與麻醉的危險(xiǎn)，可改善其癥狀，減少死亡率及開腹手術(shù)并發(fā)癥，近年來隨著穿刺技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)也越來越應(yīng)用到急性重癥的膽囊炎治療中。本文選取從2014年2月～2015年1月在我院進(jìn)行急性重癥膽囊炎手術(shù)患者35例，進(jìn)行探討超聲引導(dǎo)下應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療急性重癥膽囊炎的臨床效果。詳情如下：

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧性分析2014年2月～2015年1月在我院進(jìn)行急性重癥膽囊炎手術(shù)患者35例，其中患者男16例，女19例，年齡在35～69歲，平均年齡在（50.1±8.7）歲，所有患者的臨床癥狀有：發(fā)熱、腹痛、可觸及性膽囊腫大，采用B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊周圍有積液、膽囊結(jié)石、囊壁增厚及膽囊增大，經(jīng)臨床診斷均符合急性重癥膽囊炎，資料分析有21例患者膽囊結(jié)石，9例患者膽總管有結(jié)石，手術(shù)前征得患者知情且同意。

1.2 方法

手術(shù)前給予所有患者進(jìn)行常規(guī)性補(bǔ)液、抗休克、抗感染、及時(shí)糾正電解質(zhì)的紊亂及維持身體的酸堿平衡等。行穿刺置管引流術(shù)患者取仰臥位，進(jìn)行B超檢查，顯示其膽囊的大小、位置及周圍的器官情況，合理的選擇穿刺點(diǎn)，如膽囊的位置偏高，可選擇取右側(cè)腋前、中線的第7、8、9肋之間作為進(jìn)針點(diǎn)，因手術(shù)穿刺路經(jīng)過部分肝臟組織，在進(jìn)行消毒手術(shù)前，常通過B超進(jìn)行再次定位，盡量避開肝臟組織中較粗的血管；如膽囊的位置偏低，可選擇較近的經(jīng)腹路徑，常選擇膽囊底部與距腹壁較近點(diǎn)行穿刺[2]。當(dāng)手術(shù)的穿刺方案確定后，在穿刺點(diǎn)上局部消毒，采用2%利多卡因進(jìn)行局醉，使用手術(shù)刀在穿刺位置切開一小口，在超聲的實(shí)時(shí)監(jiān)測下用一次性套管針進(jìn)行穿刺，經(jīng)超聲儀顯示可見針尖的回聲，按穿刺探頭的設(shè)計(jì)路線已進(jìn)入到膽囊內(nèi)，再進(jìn)行抽膽汁后將穿刺針芯抽出，釋放其外套管，將外套管尖端在膽囊腔內(nèi)成蘑菇狀，進(jìn)行縫合體表，采用蝴蝶膠貼進(jìn)行固定導(dǎo)管[3]。手術(shù)后根據(jù)患者情況繼續(xù)保肝、抗炎等治療，根據(jù)抽出膽汁的藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行調(diào)整患者的抗菌藥物，定時(shí)沖洗其引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者于穿刺前及穿刺后第4天臨床癥狀（發(fā)熱、惡心、腹痛、呼吸困難）、相關(guān)評分變化（MODS評分、APACHE Ⅱ評分）及生理指標(biāo)（降鈣素原、轉(zhuǎn)氨酶、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、膽紅素）、并分析患者的并發(fā)癥情況（膽漏、出血、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管易位）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料選取（x±s）作代表，治療前后的各項(xiàng)檢驗(yàn)資料采用t檢驗(yàn)，無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1 比較患者于穿刺前、后的臨床癥狀變化

資料發(fā)現(xiàn)分析，經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術(shù)后成功的患者有34例，比較穿刺前與穿刺后第4天的臨床癥狀，發(fā)熱、惡心、腹痛、呼吸困難等情況均有所緩解。

2.2 比較穿刺前、后臨床的評分變化，見表1。

表1.比較手術(shù)穿刺前、后臨床的評分變化

2.3 比較穿刺前、后臨床檢驗(yàn)指標(biāo)變化，見表2。

2.4 行穿刺后并發(fā)癥情況 經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術(shù)后35例患者中有1例穿刺失敗導(dǎo)致出血成功率（97.14%），經(jīng)積極止血后輸血停止進(jìn)行； 有1例發(fā)生膽漏，采用引流后有效緩解（2.86%）；有2例導(dǎo)管滑落而非計(jì)劃拔管（5.71%）；有3例發(fā)生導(dǎo)管易位而引流不暢（8.57%）。

3.討論

急性重癥膽囊炎主要是因膽囊管的梗阻，導(dǎo)致膽汁淤積于膽囊內(nèi)，大量細(xì)菌的繁殖，如沒有及時(shí)處理膽囊管的梗阻，控制炎癥，則會波及整個(gè)膽囊壁，導(dǎo)致囊壁的增厚，擴(kuò)張血管，引起漿膜的滲出，最后使膽囊穿孔或壞死，由于組織炎癥，水腫重，解剖不清，手術(shù)難度大，極易導(dǎo)致醫(yī)源性膽道損傷。同時(shí)由于重癥感染毒素的吸收容易導(dǎo)致感染中毒性休克，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。因而，處理好膽囊管的梗阻、膽囊內(nèi)膽汁淤積對重癥膽囊炎的治療很關(guān)鍵。

急性重癥膽囊炎是肝膽外科常見病之一，發(fā)病急、變化快、死亡率高，若不及早治療，膽囊壞疽對病人的治療及愈后影響較大，因此，控制膽囊并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)鍵在于將高危性手術(shù)轉(zhuǎn)為較安全的擇期外科手術(shù)[4]，采用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管術(shù)，可選擇合適的穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，在超聲引導(dǎo)下全程動態(tài)監(jiān)測，避免損傷人體的重要臟器及主要血管，安全性高，操作簡便，能有效的緩解患者的癥狀，尤其對于高齡及基礎(chǔ)條件差的患者，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕患者生理及心理的影響，更好的為渡過危險(xiǎn)期創(chuàng)造有利的條件。

總言之，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流置管術(shù)治療急性重癥膽囊炎可避免直接進(jìn)行外科手術(shù)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，能及時(shí)的控制膽囊炎癥，有效的緩解患者的疼痛，為擇期手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會，在治療急性重癥膽囊炎上具有一定的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1] 韓磊，周文平，程廣明等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流治療急性重癥膽囊炎129例[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012；15（9）：728-730.

[2] 沈光貴，姜小敢，魯衛(wèi)華等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流治療急性重癥膽源性胰腺炎的臨床應(yīng)用[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013；32（6）：460-465.

[3] 費(fèi)洪江，蘇子劍，潘群雄等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)加擇期腹腔鏡膽囊

切除術(shù)治療急性重癥膽囊386例分析[J].肝膽胰外科雜志，2014；26（6）：486-488.

[4] 李恒華.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)對老年急性膽囊炎的療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（7）：195-197.