林凱　于澤平　梁長(zhǎng)鋒

前言

“于LNG類(lèi)型工廠(chǎng)來(lái)說(shuō)，安全工作在某種意義上決定了工廠(chǎng)的生死存亡，由是，工廠(chǎng)的安全責(zé)任也堪比山重。如何規(guī)避安全事故，確保安全工作呢？按照“人為行為的失誤一定程度上是事故（事件）出現(xiàn)端倪的根本原因”的相關(guān)行為性安全管理套路理論，規(guī)避事故的前提是杜絕人的失誤性行為。雖然事故方面的致因理論普遍認(rèn)為人、物、以及環(huán)境等因素均為事故產(chǎn)生的緣由，但不難發(fā)現(xiàn)，于根本上，還是由于人的失誤和物的缺陷。站在軌跡上的交叉論意識(shí)到，這是造成事故的根本原因所在，分析國(guó)內(nèi)外在化工領(lǐng)域行業(yè)的事故原因，也使這一理論有了實(shí)際例證。某些管理的不到位、違章指揮和作業(yè)、違反相應(yīng)勞動(dòng)紀(jì)律等人發(fā)出的不安全性行為繼而使得事故發(fā)生概率頗大。所以，以上理論與實(shí)際都十分有力的說(shuō)明了：在LNG工廠(chǎng)今后的安全行業(yè)生產(chǎn)工作之中，研究伴隨探討違規(guī)行為頗具非凡意義。

本文計(jì)劃從安全心理學(xué)和安全人機(jī)工程學(xué)的角度對(duì)操作者忽視規(guī)章制度造成的失誤、不良的作業(yè)環(huán)境引起的失誤、記憶受到干擾形成的失誤、信息聯(lián)絡(luò)與確認(rèn)的失誤、臨場(chǎng)動(dòng)作錯(cuò)誤、疲勞狀態(tài)下的失誤和異常狀態(tài)下的失誤等七個(gè)方面進(jìn)行逐條分析，結(jié)合LNG工廠(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)工廠(chǎng)企業(yè)的事故結(jié)果分析，分析上述每種不安全行為對(duì)LNG工廠(chǎng)安全正常運(yùn)行可能造成的各種后果，并隨之提出消除或降低不安全的操控舉措。

1、背離準(zhǔn)則的結(jié)果

這一點(diǎn)很明確的反映在具體操作流程以及路徑上，無(wú)一不是簡(jiǎn)單忽略操作必要流程的錯(cuò)誤。對(duì)LNG工廠(chǎng)來(lái)說(shuō)，廠(chǎng)區(qū)內(nèi)部大部分操作方法和作業(yè)程序是固定不變的，是操作手冊(cè)要求的，是現(xiàn)場(chǎng)員工在長(zhǎng)期的實(shí)踐過(guò)程中形成的，人們簡(jiǎn)稱(chēng)操作習(xí)慣。當(dāng)這種“操作習(xí)慣”一經(jīng)確定下來(lái)以后，就會(huì)產(chǎn)生一種心理慣性。使行為人不由自主的沿著“習(xí)慣”的軌道作出肢體動(dòng)作。因此，一旦嘗試著更改有關(guān)作業(yè)套路，勢(shì)必會(huì)影響到工廠(chǎng)方面，促使其運(yùn)用嶄新設(shè)備以及技術(shù)，不可避免會(huì)造成部分工作人員操作不能輕車(chē)熟路。由此，在心理學(xué)看來(lái)，試圖革新此類(lèi)習(xí)性舉步維艱。

看來(lái)LNG的工廠(chǎng)采取革新工藝，調(diào)整作業(yè)相應(yīng)流程，變更配套設(shè)備之后，在新的實(shí)施現(xiàn)況下勢(shì)必要由生產(chǎn)運(yùn)行部、機(jī)械動(dòng)力部、安全技術(shù)部分別組織現(xiàn)場(chǎng)操作人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，將新技術(shù)的使用方法、操作規(guī)程及安全規(guī)范普及到每一位員工的心里。

2、不良的作業(yè)情況產(chǎn)生的過(guò)失

這些不良操作周?chē)闆r不容樂(lè)觀(guān)，它將會(huì)不同程度帶給操作員身心上的壓力，同時(shí)減弱人為操作的可行性、可信性，進(jìn)一步引發(fā)人為失誤。LNG工廠(chǎng)所囊括到的劣質(zhì)作業(yè)狀況舉不勝舉。尤其是高溫狀況制約最為顯著，LNG工廠(chǎng)涉及的導(dǎo)熱油溫度在三百度以上，在此類(lèi)情形中，多數(shù)會(huì)引起血液供輸不暢，人體機(jī)能反應(yīng)遲鈍，錯(cuò)誤出現(xiàn)頗多。夜間LNG工廠(chǎng)作業(yè)環(huán)境大，不是每個(gè)角角落落都能看的非常清楚，操作人員不能準(zhǔn)確迅速地接受外界信息；LNG工廠(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)設(shè)備繁多，一些聽(tīng)覺(jué)上的噪聲直接引起操作員精力分散，繼而難以關(guān)注到諸類(lèi)警覺(jué)訊息；另外劇烈振感下誘發(fā)出視覺(jué)上不清晰的現(xiàn)象，從而降低雙手的協(xié)調(diào)穩(wěn)定，操作上的失控也在所難免；諸多的局限性操作作業(yè)情況會(huì)使得操作環(huán)境變得壓抑，進(jìn)一步讓不穩(wěn)定因素增多，安全難以保證。

針對(duì)以上行為，LNG工廠(chǎng)員工應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)穿戴勞保用品，按照要求保護(hù)好自身安全，根據(jù)6S管理模式塑造良好的作業(yè)環(huán)境，控制直到杜絕環(huán)境的不良影響。

3、在干擾記憶下的必然失誤

（1）基于有關(guān)培訓(xùn)工作不到位繼而引發(fā)的偏離安全作業(yè)的結(jié)局。

LNG工廠(chǎng)每年都會(huì)有新入職員工或者實(shí)習(xí)新員工，新職工到崗后或更換新設(shè)備、改變新工藝以后，常常出現(xiàn)一些操作人員忘記了新制定的操作規(guī)程中的某些內(nèi)容，形成不安全行為。這類(lèi)現(xiàn)象屬于操作人員短期記憶失誤，工廠(chǎng)應(yīng)該定期組織操作規(guī)程的培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)多次強(qiáng)化培訓(xùn)以后可以得到預(yù)防。

（2）應(yīng)激狀態(tài)時(shí)忘記了安全作業(yè)程序。

操作者在正常的生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中蹴然面臨著極為危險(xiǎn)的情形，某些情形下會(huì)憑借著自身機(jī)能條件式反射從而超脫險(xiǎn)境，某些時(shí)候也難免透過(guò)無(wú)意間判斷，也就是直覺(jué)性反映所出現(xiàn)的剎那間行為，因而對(duì)于控制事故的作用不強(qiáng)。比如，LNG工廠(chǎng)中管道泄漏起火后，操作人員在緊急狀態(tài)下常會(huì)采取撲滅火勢(shì)的應(yīng)急措施，而忘記應(yīng)“先關(guān)閉泄漏點(diǎn)前端閥門(mén)，若無(wú)法關(guān)閉時(shí)可保持穩(wěn)定的燃燒”這一應(yīng)急要點(diǎn)，燃?xì)馊栽谛孤稌r(shí)盲目滅火，有可燃混合氣爆炸險(xiǎn)情，由是，在開(kāi)展評(píng)估和預(yù)報(bào)以及救援時(shí)的高風(fēng)險(xiǎn)、高難度作業(yè)時(shí)，必須針對(duì)性的進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)與演練教程。

4、信息聯(lián)絡(luò)與確認(rèn)的失誤

（1）信息的聯(lián)絡(luò)方式不完善。當(dāng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)噪雜，多工種聯(lián)合作業(yè)或兩人以上共同作業(yè)過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)指揮人員和操作人員在距離上產(chǎn)生較大分離的現(xiàn)象。如在壓縮機(jī)棚工作時(shí)，在某些時(shí)候以喊話(huà)的方法傳遞訊息，并且指導(dǎo)作業(yè)很難保證作業(yè)的有條不紊。

（2）這個(gè)作業(yè)下的訊息傳輸上漏洞的百出。突出體現(xiàn)在人員間互遞訊息的方面，常有信息發(fā)出人由于時(shí)間緊迫而發(fā)出了不完整、不確切，甚至是錯(cuò)誤的信息。造成操作人員作出了有誤的操作。諸如此類(lèi)的情形一旦展露出來(lái)，往往將造成事態(tài)嚴(yán)重性的擴(kuò)大與升級(jí)。

（3）在訊息確認(rèn)環(huán)節(jié)上的疏漏。當(dāng)內(nèi)容較多的信息發(fā)出時(shí)，往往出現(xiàn)信息接收人沒(méi)有對(duì)信息進(jìn)行確認(rèn)，以致在操作時(shí)忘記了某些內(nèi)容，造成不安全的行為發(fā)生。

為了防止上面失誤發(fā)生，更應(yīng)確保有關(guān)巡檢和操作員工在對(duì)講機(jī)上的密切聯(lián)系。訊息交流之中，相應(yīng)接收人員得知訊息后，要做到第一時(shí)間詢(xún)問(wèn)對(duì)方訊息的正確性，等到雙方確定無(wú)誤之后，繼而進(jìn)行有關(guān)操作。如若有必要的話(huà)，有關(guān)書(shū)面聯(lián)系名單也是理應(yīng)建立的，詳實(shí)記錄下有關(guān)流程與步序，謹(jǐn)慎避免各類(lèi)事故端倪出現(xiàn)。

5、“臨場(chǎng)動(dòng)作錯(cuò)誤”

一些技術(shù)上的失誤進(jìn)而導(dǎo)致的事故時(shí)有發(fā)現(xiàn)，在起因上看也多是源于技術(shù)操作者自身的疏漏，比如，LNG工廠(chǎng)存在諸多類(lèi)似閥門(mén)、類(lèi)似開(kāi)關(guān)乃至于是儀表排列的現(xiàn)象，一些操作人員們卻是使用了錯(cuò)誤的閥門(mén)、開(kāi)關(guān)。這樣的操作失誤在緣由上看來(lái)非常具有不確定因素存在，倘若深究的話(huà)不難看出正是在工程設(shè)計(jì)的方面漏洞多多才使得開(kāi)關(guān)、閥門(mén)缺失了標(biāo)注的明晰。因此，工廠(chǎng)中應(yīng)該給每個(gè)閥門(mén)、儀表、開(kāi)關(guān)做好標(biāo)識(shí)，并且保護(hù)好這些標(biāo)識(shí)，一邊操作人員能夠準(zhǔn)備的根據(jù)標(biāo)識(shí)及位號(hào)做好現(xiàn)場(chǎng)判斷，杜絕此類(lèi)事故發(fā)生。

6、疲勞情況下難以避免的失控

簡(jiǎn)單看來(lái)，諸多操作員工難免會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間作業(yè)而產(chǎn)生疲勞感，此時(shí)的生理乃至是心理狀況都非常難以自我掌控，皆處于極度不平穩(wěn)態(tài)勢(shì)，尤其是一些感官方面敏感度降低，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)生出幻象作祟，有些肢體動(dòng)作上也會(huì)很紊亂，準(zhǔn)確度匱乏。鑒于以上種種情況，就能夠理解到了為什么疲勞情況會(huì)加劇事故的發(fā)生概率。

出于降低有關(guān)操作人士在工作疲勞上的失誤程度，就理應(yīng)逐步緩解、減輕對(duì)于員工工作的任務(wù)量要求，舒緩員工們精神上的負(fù)累。另外技術(shù)策略上，要更多地運(yùn)用到機(jī)械式操作取代人工上的不便與失誤。通過(guò)管理措施的實(shí)行，更要求科學(xué)配套編制有關(guān)作業(yè)規(guī)劃，建立踐行均衡方向上的生產(chǎn)以及嚴(yán)格謹(jǐn)慎參照實(shí)施法定工作作息規(guī)章，嚴(yán)格控制作業(yè)時(shí)間。

7、異常狀態(tài)下的失誤

伴隨著外部環(huán)境非常規(guī)下的迸發(fā)，不免讓有關(guān)員工遭受刺激，鑒于在內(nèi)分泌方面產(chǎn)生的相關(guān)含量不可同以往相比，而是產(chǎn)生了明顯變化，具體的反映出喜怒哀樂(lè)情緒。與此同時(shí)也要兼顧到人的失常心理，面臨著諸如此類(lèi)的現(xiàn)象，突出在不良的情緒刺激之下，許多操作人員所獲得的訊息乃至是分析處理能力銳減，相關(guān)判斷也降低了，本身所具有的理性約束力不復(fù)存在，由此存在諸多行為性錯(cuò)誤。這樣的過(guò)失立足于安全心理方面理論，即便是概定為不可把控的錯(cuò)誤，然而緊隨在有關(guān)操作人員對(duì)應(yīng)訓(xùn)練強(qiáng)度增加的基礎(chǔ)上，在人員們?cè)谙嚓P(guān)操作流程方面的逐步熟練甚至是經(jīng)驗(yàn)漸漸積累上，那些情緒失控所指的失誤必能極大限度降低。

綜上所述，雖然說(shuō)對(duì)于LNG工廠(chǎng)的實(shí)時(shí)操控作業(yè)人士在身理心理方向上的極難操控顯而易見(jiàn)，必須明白的是這并不是不能控制的。只需要仔仔細(xì)細(xì)的分析誘發(fā)不安全性操作的誘因，轉(zhuǎn)變?cè)谏a(chǎn)安全性方面的監(jiān)督與督促模式，革新相關(guān)監(jiān)督方式，真真正正的提升在安全監(jiān)督上效力的重要途徑，真正把預(yù)防人的不安全行為擺在LNG工廠(chǎng)安全管理工作的首要位置，并且針對(duì)的開(kāi)展一些管理技術(shù)手段，保證管理手段層面上的水準(zhǔn)，從而消除導(dǎo)致失誤的因素，繼而朝著解決處理事故出現(xiàn)的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)工廠(chǎng)持續(xù)安全的運(yùn)行目標(biāo)。

（作者單位：山東泰安昆侖能源有限公司）