劉芳　徐靜

[關(guān)鍵詞] 慢阻肺；機(jī)械通氣；撤離；影響因素

中圖分類(lèi)號(hào)：R563 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）05-115-03

慢阻肺患者機(jī)械通氣的撤離受多因素的影響，如未控制的肺部感染、呼吸衰竭、心功能不全、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂、呼吸機(jī)依賴(lài)等。下文通過(guò)分析1例困難撤機(jī)慢阻肺病例，對(duì)慢阻肺患者成功撤機(jī)影響因素做簡(jiǎn)要總結(jié)。

1 臨床資料

患者男性，74歲，既往有“矽肺”病史40余年，慢性阻塞性肺疾病20年，慢性肺源性心臟病10年，近10年來(lái)自行不規(guī)則口服地塞米松40～50mg/日。平素活動(dòng)耐量差，僅能緩慢步行數(shù)十米，伴雙下肢間斷水腫。本次于1月前受涼后咳嗽、咳痰、喘息、氣促加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、抗炎、祛痰、平喘等對(duì)癥治療，9天前出現(xiàn)“肺性腦病”，給予氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、加強(qiáng)抗感染等治療。5天前患者痰量減少，CO2潴留改善，每日給予試脫機(jī)均失敗?；颊咭蛎摍C(jī)困難轉(zhuǎn)入我院RICU。入院時(shí)患者仍有明顯喘累、痰液粘稠，查體雙肺可聞及大量濕羅音及哮鳴音、軀干低垂部位及四肢中重度凹陷型水腫，行痰培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌（泛耐藥），尿培養(yǎng)提示光滑念珠菌，低蛋白血癥（Alb 29.1g/L），BNP2248pg/mL（參考值0-400pg/mL），血紅蛋白72g/L，給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（P-SIMV模式），參考藥敏選用敏感抗感染治療方案，腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，熱卡攝入30-35Kal/kg/日，糾正貧血及低蛋白血癥，適當(dāng)利尿，保持出入量平衡，維持電解質(zhì)平衡、保持大便通暢等治療，患者痰量稀薄、肺部體征改善、低蛋白血癥及貧血糾正、BNP基本正常后行自主呼吸試驗(yàn)，患者于入院后第12天成功脫機(jī)、拔除氣管導(dǎo)管，序貫以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后轉(zhuǎn)入普通病房治療7日后出院。

2 討論

機(jī)械通氣普遍應(yīng)用于各種原因引起呼吸衰竭治療過(guò)程中，在慢性阻塞性肺疾病臨床治療中具有重要意義。慢性阻塞性肺疾病急性加重患者往往脫機(jī)困難，其原因?yàn)楹粑鼨C(jī)疲勞和呼吸力學(xué)惡化[1]。機(jī)械通氣撤離是一個(gè)重要臨床問(wèn)題，過(guò)早撤離呼吸機(jī)將導(dǎo)致呼吸肌疲勞再次發(fā)生呼吸衰竭，引起撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率，延遲撤機(jī)又將增加呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥和治療費(fèi)用。臨床醫(yī)師往往難以正確選擇拔出氣管插管和撤離呼吸機(jī)時(shí)機(jī)。慢阻肺患者撤機(jī)困難往往受多因素影響，使撤機(jī)成為一個(gè)復(fù)雜、易反復(fù)、較為困難過(guò)程。

2.1 肺部感染控制

感染是慢阻肺加重重要誘因，需要機(jī)械通氣慢阻肺患者多有反復(fù)住院和廣譜抗生素、激素使用史，易感染耐藥菌，使感染不易控制。肺部感染可導(dǎo)致呼吸衰竭，引起發(fā)熱，增加氧耗，使氣道分泌物增多，增加氣道阻力及呼吸負(fù)荷。除經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素外，還應(yīng)反復(fù)多次行痰培養(yǎng)，參考病原學(xué)選擇敏感抗生素；重視痰液引流及氣道濕化、溫化，加強(qiáng)呼吸道管理、改善通氣功能，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。本例患者于外院較長(zhǎng)期使用廣譜強(qiáng)效抗生素，誘發(fā)多重耐藥菌，同時(shí)合并二重感染，入院后參考藥敏使用針對(duì)性藥物，加強(qiáng)氣道清理，使患者達(dá)到“肺部感染控制窗”，為順利脫機(jī)創(chuàng)造了條件。

2.2 營(yíng)養(yǎng)不良糾正

機(jī)械通氣患者為營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)人群，這與其處于應(yīng)激高分解代謝狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)供給不足有關(guān)。有研究顯示，慢阻肺合并營(yíng)養(yǎng)不良組撤機(jī)成功率明顯低于營(yíng)養(yǎng)正常者（50.0%VS92.7%）[2]。營(yíng)養(yǎng)不良包括能量和蛋白質(zhì)供應(yīng)不足、微量元素缺乏、低蛋白血癥、貧血等，將導(dǎo)致肌肉萎縮、呼吸肌收縮力及耐力降低，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良又可損害機(jī)體免疫功能，使感染不易控制。血清白蛋白可作為反映患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)之一。低蛋白血癥容易出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫，影響氧氣在肺泡交換和彌散。Ouanes指出機(jī)械通氣患者血清低蛋白水平將影響脫機(jī)能力及患者預(yù)后[3]。貧血將引起呼吸代償性加快加強(qiáng)，增加呼吸做功。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者，需加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)糾正低蛋白血癥及貧血，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中需注意在保證總熱量同時(shí)要減少糖攝入，避免產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳加重呼吸負(fù)荷。本患者入院后由營(yíng)養(yǎng)師制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，給予腸外營(yíng)靜脈營(yíng)養(yǎng)及管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，保證均衡、足量能量。同時(shí)通過(guò)輸入紅細(xì)胞改善貧血，補(bǔ)充人血白蛋白及輸用血漿糾正低蛋白血癥、改善免疫功能，是患者順利撤機(jī)重要保障。

2.3 心功能改善

慢阻肺急性期患者多伴有心功能不全。心功能不全將導(dǎo)致患者心輸出量降低，加重組織缺血缺氧，并引起呼吸肌做功能力下降，加重肺淤血、肺水腫，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低和氣道阻力增加，影響氣體彌散。機(jī)械通氣撤離將引起胸腔內(nèi)壓變化、呼吸肌做功增加及交感神經(jīng)興奮，增加心臟負(fù)荷，甚至出現(xiàn)急性心力衰竭，對(duì)于合并有肺心病、冠心病等基礎(chǔ)心功能不全患者表現(xiàn)更加明顯。未糾正心功能不全是撤機(jī)困難重要原因之一。血漿腦鈉肽（BNP）常作為診斷心力衰竭、預(yù)后判定指標(biāo)。有學(xué)者研究了機(jī)械通氣患者基礎(chǔ)、脫機(jī)前、脫機(jī)后BNP值，脫機(jī)成功組明顯低于脫機(jī)失敗組，提示心功能較好時(shí)，脫機(jī)成功率較大[4]。另一項(xiàng)研究顯示在老年慢阻肺脫機(jī)過(guò)程中，BNP檢測(cè)組脫機(jī)成功率明顯高于對(duì)照組（80%VS53%）[5]，這與監(jiān)測(cè)BNP有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性心功能不全，并及時(shí)采取相應(yīng)治療措施有關(guān)。因此機(jī)械通氣撤離過(guò)程中要重視BNP監(jiān)測(cè)，消除心源性因素對(duì)撤機(jī)影響。本例患者有慢性肺源性心臟病史10年，心功能極差，入院時(shí) BNP明顯升高，通過(guò)利尿、減輕心臟負(fù)荷等治療，BNP降至正常，心功能改善增加了撤機(jī)成功率。

2.4 呼吸功能鍛煉

長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者，尤其是使用控制通氣患者，可出現(xiàn)明顯肌肉萎縮和呼吸肌功能減退。停機(jī)后易發(fā)生呼吸肌疲勞，導(dǎo)致撤機(jī)失敗，因此，在機(jī)械通氣過(guò)程中，一旦病情許可應(yīng)及早改為輔助通氣或自主通氣模式，本例患者機(jī)械通氣總時(shí)間長(zhǎng)達(dá)21天，一直選用同步間歇指令通氣加壓力支持通氣（P-SIMV模式），根據(jù)患者肺功能，逐步降低支持參數(shù)，配合間斷脫機(jī)，鍛煉患者自主呼吸能力，避免了脫機(jī)后由于呼吸肌功能減退加重呼吸衰竭。

2.5 撤機(jī)方法選擇

經(jīng)典撤機(jī)方法主要有以下幾種：自主呼吸試驗(yàn)、直接停機(jī)、間斷停機(jī)法、SIMV法、SIMV+PSV法，目前比較推崇是自主呼吸試驗(yàn)[6]（spontaneous breathing trial SBT）。SBT是指在人工機(jī)械通氣撤離前，運(yùn)用T管自主呼吸或低水平支持下自主呼吸，通過(guò)短時(shí)間（30-120min）密切觀察，以評(píng)價(jià)患者自主呼吸能力。SBT具有簡(jiǎn)單、實(shí)用、安全、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度高特點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明SBT法撤機(jī)可以明顯縮短慢阻肺患者拔管時(shí)間，入住ICU時(shí)間以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率[7-8]。SBT試驗(yàn)方法有三種，包括T管試驗(yàn)法、低水平CPAP（5cmH2O）、低水平PSV（5-7cmH2O）法。臨床上對(duì)于人工氣道機(jī)械通氣時(shí)間大于24小時(shí)患者，應(yīng)每日進(jìn)行一次撤機(jī)評(píng)估，條件具備者可考慮進(jìn)行SBT，判斷患者自主呼吸能力。

2.6 有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫治療

當(dāng)患者達(dá)到“肺部感染控制窗”，其氣道分泌物已明顯減少，患者治療主要矛盾為通氣功能不良，此時(shí)需要較高水平通氣支持。拔管后無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療改善了呼吸肌疲勞，減少了通氣不良。目前有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫治療，已廣泛應(yīng)用于慢阻肺患者撤機(jī)過(guò)程，增加了撤機(jī)成功率，減少了住院時(shí)間和總通氣時(shí)間，且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯減少[9-10]。在有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫治療中，拔管前需耐心向患者做好解釋工作，選擇合適面罩，調(diào)節(jié)適當(dāng)壓力，增加患者依從性，拔管換用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后需密切觀察患者生命體征，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，鼓?lì)患者咳嗽、咳痰，協(xié)助排痰，避免痰液堵塞氣道再發(fā)呼吸衰竭，增加再插管率。

2.7 心理因素

氣管插管患者，多存在焦慮、緊張等心理狀態(tài)，易出現(xiàn)人機(jī)拮抗，不利于呼吸功能恢復(fù)。此外，長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者容易對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴(lài)心理，懷疑或者恐懼脫機(jī)后不能自主呼吸，導(dǎo)致呼吸頻率及節(jié)律異常，影響順利脫機(jī)。因此，應(yīng)高度重視患者心理護(hù)理，在撤機(jī)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員可守護(hù)在患者床旁，幫助患者樹(shù)立信心，放松緊張情緒。

2.8 其他因素

患者因氣管插管引起疼痛不適、對(duì)疾病擔(dān)憂(yōu)、住院環(huán)境影響等，早期患者多伴有焦慮、躁動(dòng)、甚至出現(xiàn)譫妄，出現(xiàn)人機(jī)不同步、心率血壓升高、低氧血癥、甚至誘發(fā)急性心力衰竭等，故在氣管插管早期，患者未達(dá)到撤機(jī)條件時(shí)，可適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時(shí)需注意選擇半衰期短、起效快、對(duì)呼吸循環(huán)影響較小藥物，在患者癥狀改善、對(duì)氣管插管耐受性提高后，及時(shí)停用鎮(zhèn)靜藥物，以減少對(duì)呼吸抑制。此外，機(jī)械通氣患者由于長(zhǎng)期臥床及正壓通氣易引起腹腔壓力增高，出現(xiàn)胃潴留、胃內(nèi)容物反流甚至誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。因此在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)需關(guān)注患者胃腸道功能，選擇合適腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，必要時(shí)給予促胃腸動(dòng)力或調(diào)節(jié)腸道菌群藥物，避免出現(xiàn)腹部脹氣、便秘使膈肌上抬影響肺通氣功能或出現(xiàn)消化不良、腹瀉，影響水電解質(zhì)平衡及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利進(jìn)行。

參 考 文 獻(xiàn)

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