王開蓮

摘要： 目的：探討中西醫(yī)結(jié)合護理預(yù)防急性腦梗塞并發(fā)下肢深靜脈血栓形成（DVT）的療效。方法：將230例急性腦梗塞患者隨機分為干預(yù)組120例和對照組110例，干預(yù)組給予中西醫(yī)結(jié)合護理，對照組實施常規(guī)護理，觀察兩組患者預(yù)防DVT的療效及血漿D-二聚體水平。結(jié)果：干預(yù)組DVT發(fā)生率為1.67%，對照組為5.45%，兩組比較具有顯著性差異（P<0.05）；治療后兩組D二聚體水平比較具有顯著性差異（P<0.05），干預(yù)組優(yōu)于對照組。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合護理方案可有效降低DVT發(fā)生率，并可降低血漿D二聚體水平。

關(guān)鍵詞：急性腦梗塞，深靜脈血栓，壓力抗栓泵，紅花油

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)于下肢，尤以左側(cè)常見，其發(fā)病率隨著診斷水平的提高有增加的趨勢，是臨床臥床患者常見并發(fā)癥之一。急性腦梗塞患者，兼具凝血功能亢進、肢體活動不利等多種危險因素，故本病的發(fā)病率較高，最高可達(dá)80%[1]。因此， 預(yù)防DVT的發(fā)生在急性腦梗塞的治療及護理中具有重要意義，我們在臨床護理工作中，采用中西醫(yī)結(jié)合護理方案預(yù)防急性腦梗塞患者并發(fā)DVT，取得了不錯的效果，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1 一般資料 入選病例均來源于2011年1月-2013年1月泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院腦梗死患者，共230例，男127例，女103例，平均年齡59歲，其中合并原發(fā)性高血壓115例，糖尿病95例，原發(fā)性高血壓合并糖尿病73例。入選患者均為一側(cè)肢體癱瘓，上下肢肌力0～4級，經(jīng)臨床檢查證實無DVT和其他血管病病史。將患者隨機分為治療組和對照組。將觀察病例按隨機數(shù)字表完全隨機分為兩組，中西醫(yī)結(jié)合護理干預(yù)組120例，一般護理對照組110例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理及脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀、對癥及支持療法并實施以下兩條措施：①保持良好的生活習(xí)慣。對患者及其家屬進行健康教育，講解發(fā)生DVT的危險因素和不良后果，提高患者對深靜脈血栓的認(rèn)識，給予生活和飲食方面指導(dǎo)。囑患者適當(dāng)抬高患肢，勸導(dǎo)其戒煙戒酒，避免高膽固醇飲食，保證營養(yǎng)的充分?jǐn)z入，多食水果和富含纖維素的蔬菜，多飲果汁和水，使血液黏稠度降低，加快血流速度。保持大便通暢，避免用力排便致使腹壓增加影響下肢靜脈回流，從而預(yù)防DVT；②保持靜脈完整性。禁止在癱瘓側(cè)肢體靜脈穿刺，以能活動的上肢為首選，提高靜脈穿刺技術(shù)，避免在下肢同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸液，并且持續(xù)滴注不應(yīng)超過48h。不宜在下肢穿刺淺靜脈留置針，盡量避免股靜脈置管。

1.2.2 中西醫(yī)結(jié)合護理干預(yù)組配合有針對性的干預(yù)：①給予壓力抗栓泵進行雙下肢治療，每日1次，每次30分鐘；②肢體按摩及康復(fù)訓(xùn)練，對雙側(cè)肢體進行從遠(yuǎn)心端到近心端的按摩，反復(fù)對癱瘓肢體做被動運動和主動運動，各關(guān)節(jié)伸、屈運動，重點做足踝部運動。對伴有活動時疼痛較劇烈的患肢，活動幅度開始不可過大，速度宜緩慢，動作宜輕柔，循序漸進，在患者主動運動的基礎(chǔ)上加外力被動運動，每次持續(xù)時間約30分鐘，日2次，每次活動結(jié)束后予適量紅花油外用于患肢；

1.2.3 護理時間為21天。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 依據(jù)患者的癥狀、體征，并結(jié)合彩超檢查結(jié)果評判干預(yù)效果。顯效：患者未出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹，皮溫正常；有效：患者訴一側(cè)或雙側(cè)下肢酸脹感，腓腸肌試驗陰性，下肢彩超未見明顯血栓形成，皮溫正常；無效：患者一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，下地困難，腓腸肌試驗陽性，皮溫升高，下肢彩超示下肢靜脈血栓形成。

1.3.2 干預(yù)前后分別進行血漿D-二聚體監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)輸入微機，用excel2007數(shù)據(jù)庫管理。采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，測量P為雙側(cè)檢驗，P<0.05為有顯著性差異；P<0.01為有非常顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 治療后干預(yù)組發(fā)生下肢深靜脈血栓2 例（1.67%）， 對照組發(fā)生下肢深靜脈血栓6 例（5.45%）， 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.19， P<0.05）；干預(yù)組120例，其中顯效107例，有效11例，無效2例，總有效率98.3%；對照組為110 例，其中顯效84例，有效20例，無效6例，總有效率94.5%。

2.2 兩組治療前后血漿D-二聚體含量比較

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)學(xué)分析，采用±s的方法，干預(yù)組治療前1.81±0.62，治療后0.63±0.26；對照組治療前1.75±0.59，治療后0.93±0.35，且治療后兩組D-二聚體水平均較治療前下降，干預(yù)組低于對照組（P<0.01）。

3 討論

腦卒中患者是發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危人群，大型多中心隨機對照試驗CLOTS-1結(jié)果顯示[2]：DVT大多發(fā)生在急性腦卒中后2-7天，大約80%發(fā)生在腦卒中后10天以內(nèi)，腦梗塞患者的DVT發(fā)病率尤高。血流緩慢、高凝狀態(tài)和靜脈內(nèi)膜損傷是DVT形成的常備危險因素：腦梗塞偏癱患者因肢體癱瘓，下肢缺乏有效的肌肉收縮，失去了下肢肌肉泵作用，尤其是腓腸肌肌肉泵，使靜脈回流緩慢；腦梗塞患者發(fā)病年齡偏大，多合并高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病，血黏度較高，處于高凝狀態(tài)；腦梗塞的出現(xiàn)已經(jīng)說明患者血管內(nèi)膜受到損傷，這種損傷累及全身血管，再加上治療輸液過程中亦有可能對血管產(chǎn)生傷害，從而加重血管內(nèi)膜損傷。DVT及其所引發(fā)的肺動脈栓塞給腦卒中的治療帶來了極大的阻礙，嚴(yán)重影響了患者的恢復(fù)，加大了病死率、致殘率及治療花費，給家庭和社會帶來了極大的負(fù)擔(dān)。早期預(yù)防、診斷、治療急性腦梗塞患者的DVT具有重要的臨床意義及社會意義。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，它是診斷血栓形成的重要分子標(biāo)志物。血栓形成時，內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原激活物，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，血栓中交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的作用下分解形成D-二聚體，使血漿中D-二聚體的含量升高。動態(tài)觀察血漿D-二聚體水平可以間接反映體內(nèi)血栓形成及纖維溶解的大體過程，具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示：中西醫(yī)結(jié)合護理干預(yù)組DVT發(fā)生率為1.67%，對照組DVT發(fā)生率為5.45%，兩者比較具有顯著性差異，說明中西醫(yī)結(jié)合護理干預(yù)可以降低急性腦梗塞患者DVT發(fā)生的危險性。針對腦梗塞患者發(fā)生DVT的諸多危險因素，我們制定了系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合護理規(guī)范，包括良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成、保護靜脈血管、壓力抗栓泵治療及按摩康復(fù)訓(xùn)練等多個方面，前兩者是護理預(yù)防治療的基礎(chǔ)。壓力抗栓泵[3]一方面可對治療肢體起到大面積的擠壓、按摩作用，加壓時使靜脈內(nèi)血管盡量排空，加速血液向心回流，加快了血流速度，明顯減輕血液淤滯， 并可增進局部淋巴及靜脈循環(huán)，增加各種營養(yǎng)成分的供給，促進局部新陳代謝，增強血管內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能，促進組織間液的吸收，從而從多個方面防止靜脈血栓形成。早期的按摩及康復(fù)功能訓(xùn)練可以恢復(fù)下肢肌肉的肌肉泵作用，并對患者肢體肌力恢復(fù)有很好的作用。紅花油[4]為中醫(yī)外用藥，主要功效為溫經(jīng)散寒、化瘀消腫、活血止痛，有研究顯示紅花油可經(jīng)皮膚滲透，具有抑制血小板聚集、抗血栓、改善循環(huán)的作用，可改善小血管功能，加快局部血流速度，促進組織間液吸收，我們應(yīng)用于DVT的臨床預(yù)防中，效果明顯。系統(tǒng)、完善的中西醫(yī)護理規(guī)范，從多個角度對DVT發(fā)生的危險因素起到改善作用，明顯降低血漿D二聚體水平，可最大限度的減少DVT的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] André C， de Freitas GR ， Fukujima MM. Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism following stroke ： a systematic review of published articles[J]. Eur J Neurol， 2007 ，14（ 1 ）：21 -32.

[2] CLOTS Trials Collaboration，Dennis M ， Sandercock PA，etal. Effectiveness of thigh –length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke （CLOTS trial 1 ） ： a multicentre，randomised controlled trial[J]. Lancet， 2009，373（9679）： 195 8-1965.

[3] 高鳳，李虹.氣壓治療儀對長期臥床患者預(yù)防深靜脈血栓形成的療效觀察[J]. 浙江創(chuàng)傷外科， 2009， 14（2）： 193.

[4] 田文英.外用紅花油治療靜脈輸液所致靜脈炎的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，3（32）：102.