邵長(zhǎng)明

【摘要】 目的：探討導(dǎo)管直接溶栓術(shù)（catheter directed thrombolysis，CDT）聯(lián)合下腔靜脈濾器（inferior vena cave filter，IVCF）置入術(shù)治療下肢深靜脈血栓的效果及方式。方法：回顧性分析2014年9月-2015年12月收治的75例深靜脈血栓患者的資料。結(jié)果：75例下肢深靜脈血栓患者中43例選擇血管腔內(nèi)介入下腔靜脈濾器置入+下肢靜脈CDT治療，技術(shù)成功率93.0%（40/43），術(shù)后下肢腫脹及疼痛較非手術(shù)治療患者明顯緩解，術(shù)后血管再通方面優(yōu)于非手術(shù)治療患者。其中28例左下肢DVT存在髂靜脈受壓，16例髂靜脈受壓綜合征患者植入支架18枚。結(jié)論：導(dǎo)管直接溶栓術(shù)聯(lián)合腔靜脈濾器置入術(shù)治療下肢深靜脈血栓安全、有效。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓； 導(dǎo)管直接溶栓； Cookett綜合征； 支架置入

中圖分類號(hào) R654.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）26-0022-03

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體腫脹。多發(fā)生于下肢，其中左下肢深靜脈血栓為右側(cè)的5～8倍[1]，深靜脈血栓不僅會(huì)引起患肢水腫、靜脈曲張、皮炎、淤積性潰瘍等，若未及時(shí)治療將造成慢性深靜脈功能不全。而急性深靜脈血栓脫落可導(dǎo)致致命性肺動(dòng)脈梗塞（polmonary embolism，PE）嚴(yán)重者危及患者生命。故DVT患者需得到及時(shí)有效的診治?，F(xiàn)臨床中常采用抗凝及溶栓治療下肢DVT，并取得一定療效。本文結(jié)合筆者所在醫(yī)院自2014年9月-2015年12月共收治75例下肢深靜脈血栓患者，探討DVT的治療策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院經(jīng)臨床癥狀、體征、彩色多普勒超聲和/或深靜脈造影確診為下肢DVT的75例患者（圖1）。急性血栓形成68例，亞急性及慢性血栓形成7例；分型：中央型血栓17例，混合型血栓53例，周圍型5例。其中男44例，女31例。年齡18～82歲，左側(cè)肢體病變55例，右側(cè)20例。行CDT治療標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]。疼痛程度采用疼痛測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)量表測(cè)量[3]。水腫的臨床嚴(yán)重程度分級(jí)：0級(jí)，無(wú)水腫；1級(jí)，稍有水腫或水腫不明顯；2級(jí)，踝關(guān)節(jié)水腫；3級(jí)，大片水腫或全肢性水腫[4]。

1.2 方法

1.2.1 抗凝治療 B超及其他影像學(xué)證實(shí)存在深靜脈血栓患者行肺動(dòng)脈CTA檢查，明確有無(wú)PE。對(duì)存在溶栓禁忌及自行選擇非手術(shù)治療且無(wú)抗凝禁忌患者予低分子肝素5000 IU，每12小時(shí)一次皮下注射抗凝，一般使用5～7 d。并根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況選擇重疊應(yīng)用華法林（調(diào)整INR 2～3）1次/d，定期復(fù)查凝血功能?；蚩诜ド嘲?0 mg，1次/d，抗凝治療3～6個(gè)月。觀察有無(wú)眼底、口腔、臟器及顱腦出血。選擇介入手術(shù)患者術(shù)前行雙側(cè)髂靜脈超聲檢查評(píng)估介入治療入路。低分子肝素（法安明）5000 IU，每12小時(shí)一次，抗凝至術(shù)前12 h。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 患者仰臥，經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸靜脈穿刺，DSA監(jiān)控下平腎靜脈開(kāi)口下緣放置可回收濾器（Aegisy，深圳先建科技有限公司），再次造影觀察濾器位置及濾器展開(kāi)情況。溶栓導(dǎo)管置入方法的選擇：（1）經(jīng)健側(cè)股靜脈鞘管置入0.889 mm超滑導(dǎo)絲，配合5 F Cobra導(dǎo)管或單彎導(dǎo)管探查患側(cè)髂靜脈，至患側(cè)血栓段，在0.889 mm超硬交換導(dǎo)絲支撐下，將溶栓導(dǎo)管送入血栓段接觸性溶栓（圖2A）；（2）經(jīng)足背靜脈造影路圖引導(dǎo)穿刺患側(cè)小腿深靜脈，導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管通過(guò)股、髂靜脈血栓段至下腔靜脈，更換0.889 mm超硬交換導(dǎo)絲，靜脈血栓段留置溶栓導(dǎo)管；如小腿深靜脈穿刺困難則予小隱靜脈切口或俯臥位腘靜脈穿刺置入溶栓導(dǎo)管（圖2B）。

1.2.3 溶栓治療 溶栓導(dǎo)管（Rothbarth uni-FLOTM infusion catheter，Cook公司）管徑為4或5 F，根據(jù)血栓長(zhǎng)度選擇合適長(zhǎng)度的溶栓導(dǎo)管，并使側(cè)孔段與血栓充分接觸。經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式推注尿激酶60萬(wàn)～100萬(wàn)U/24 h，分3～4次給藥。經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素12 500～20 000 U/24 h控制APTT時(shí)間達(dá)到對(duì)照值的1.5～2倍，F(xiàn)ib 1.5～4.0 g/L。2～3 d后造影復(fù)查，了解血栓溶解情況。需要時(shí)調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置，盡量做到尿激酶與血栓充分接觸。溶栓時(shí)間視血栓溶解情況，一般為3～7 d。

1.2.4 髂靜脈球囊擴(kuò)張或/和支架置入術(shù) 溶栓治療后，存在髂靜脈壓迫綜合征患者，測(cè)壓導(dǎo)管側(cè)受壓部位，兩側(cè)壓力差>2 cm H2O時(shí)，行球囊擴(kuò)張+血管支架置入術(shù)[4]（圖2C、2D、2E）。溶栓結(jié)束后，若無(wú)繼續(xù)保留濾器指征，予行腔靜脈回收濾器回收術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療后7 d、14 d及1個(gè)月分別對(duì)兩組患者雙側(cè)肢體髕骨上緣上15 cm周徑進(jìn)行測(cè)定、記錄，3個(gè)月復(fù)查血管B超，了解髂-股靜脈再通情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：疼痛、腫脹完全緩解，雙側(cè)肢體周徑差<1 cm，B超提示股-髂靜脈通暢無(wú)反流；有效：疼痛、腫脹部分緩解，雙側(cè)肢體周徑差1～3 cm，B超提示股-髂靜脈部分再通；無(wú)效：疼痛、腫脹無(wú)緩解和/或站立后加重，雙側(cè)肢體周徑差>3 cm，B超提示股-髂靜脈不通暢。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

兩組患者一般情況見(jiàn)表1。75例下肢DVT患者中11例經(jīng)肺動(dòng)脈CTA檢查示PE，其中左下肢DVT患者發(fā)生率為10.9%（6/55），右下肢DVT患者為25%（5/20）。43例選擇血管腔內(nèi)介入下腔靜脈濾器置入術(shù)置入+下肢靜脈CDT治療，13例采用翻山鞘技術(shù)溶栓，26例采用DSA路途引導(dǎo)下經(jīng)小腿深靜脈置管溶栓，4例小隱靜脈切開(kāi)置管溶栓。2例腔內(nèi)治療后下肢腫脹及疼痛改善不明顯，其中1例曾有深靜脈血栓永久性下腔靜脈濾器置入病史，停用抗凝藥物后血栓再形成，導(dǎo)絲導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)陳舊性血栓，1例患者腰椎術(shù)后椎間盤填塞物破入脊柱前，導(dǎo)致左髂總靜脈受壓迫，經(jīng)溶栓治療后癥狀緩解，患者拒絕進(jìn)一步行髂支架置入術(shù)。

55例左下肢DVT患者中，37例予CDT治療。28例存在髂靜脈受壓，4例側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放良好，經(jīng)測(cè)壓導(dǎo)管測(cè)量阻塞段遠(yuǎn)、近端壓力差<2 mm Hg未放置支架，3例股靜脈有陳舊性血栓殘留，未放置支架，1例術(shù)中導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)左髂靜脈，另4例因?qū)?jīng)濟(jì)和/或支架植入術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的擔(dān)憂放棄治療。16例髂靜脈受壓綜合征患者植入支架18枚，其中2例出現(xiàn)髂靜脈支架移位，放置第2枚支架固定第1枚支架。

43例行下腔靜脈濾器置入術(shù)患者中，40例術(shù)后14～30 d予下腔靜脈濾器取出術(shù)。3例因較大下肢深靜脈血栓脫落至濾器下方未予取出。

非手術(shù)治療患者中9例因惡性腫瘤無(wú)法溶栓治療，2例存在消化道活動(dòng)性出血，1例存在腦出血，7例年齡>75歲，身體狀況差，不適合CDT治療，5例周圍型深靜脈血栓，抗凝治療后癥狀緩解，4例因?qū)κ中g(shù)存在恐懼感，拒絕CDT治療，4例因經(jīng)濟(jì)原因放棄CDT治療。

2.2 隨訪結(jié)果

1個(gè)月隨訪，無(wú)患者再發(fā)肺栓塞，無(wú)死亡。CDT治療患者疼痛及大腿周直徑較非手術(shù)治療組患者明顯緩解（表2），1例術(shù)后1周因存在第五腰椎骨贅壓迫左總髂靜脈致血流動(dòng)力學(xué)改變，血栓復(fù)發(fā)，予再次溶栓髂靜脈支架置入后痊愈；1例因拒絕行髂靜脈支架置入術(shù)下肢腫脹未能緩解，予長(zhǎng)期穿彈力襪治療。3例患者出現(xiàn)自限性血腫，其癥狀2周內(nèi)得以緩解。

3個(gè)月隨訪，CDT手術(shù)組：30例治愈，11例有效，2例無(wú)效；非手術(shù)治療組27例中央型及混合型DVT患者：3例治愈，16例有效，8例無(wú)效。

3 討論

經(jīng)典Virchow理論認(rèn)為，深靜脈血栓的誘發(fā)因素主要為靜脈血流瘀滯、血管壁損傷和高凝狀態(tài)三點(diǎn)。目前我國(guó)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院對(duì)DVT診治知識(shí)仍欠缺[5]。隨著超聲及CT等檢查手段的應(yīng)用，使得深靜脈血栓的診斷較前更容易發(fā)現(xiàn)[6-7]。在外科手術(shù)及住院患者中存在血管壁損傷，術(shù)后的高凝及臥床休息使得DVT的發(fā)生率升高 [8-11]。以前研究認(rèn)為DVT的主要治療目的為防止血栓進(jìn)展、減少肺栓塞的發(fā)生及防止血栓復(fù)發(fā)[12]。主要治療手段是溶栓、抗凝、循環(huán)壓力帶及適當(dāng)?shù)碾x床活動(dòng)[13]。而筆者認(rèn)為，提高患者的生存及生活質(zhì)量同樣重要，本研究中，急性下肢DVT患者選擇CDT治療的患者相比選擇非手術(shù)治療的患者下肢腫脹、疼痛緩解更明顯。中央型及混合型患者在術(shù)后、隨訪1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，大腿周徑較非手術(shù)患者明顯緩解，予下地行走著抗血栓彈力襪，無(wú)反復(fù)發(fā)生下肢腫脹，生活質(zhì)量得以提高。在抗凝溶栓治療的選擇上，CDT可以讓溶栓藥物與血栓直接的全面接觸，與非CDT治療組相比，效果更理想。因此，對(duì)無(wú)抗凝及溶栓禁忌的患者，建議予CDT治療。

股-髂靜脈血栓，特別是漂浮血栓急性期容易脫落而導(dǎo)致PE的發(fā)生，因此在行CDT前，建議先行下腔靜脈濾器置入術(shù)。在CDT治療的患者中，3例出現(xiàn)較大栓子脫落至腔靜脈濾器下方，濾器的置入阻止了血栓脫落導(dǎo)致的致命性PE的發(fā)生，高立強(qiáng)[14]通過(guò)分析35例急性腦出血合并下肢靜脈血栓的患者認(rèn)為，應(yīng)用低分子肝素、放置下腔濾器可有效治療下肢靜脈血栓。故IVCF是必要的[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，右下肢DVT患者PE發(fā)生率明顯高于左側(cè)，這或許是因?yàn)樽篦撵o脈受壓迫容易導(dǎo)致左下肢DVT的同時(shí)，對(duì)PE的發(fā)生是一種保護(hù)因素。

對(duì)于單側(cè)左下肢DVT患者，經(jīng)右股靜脈插管行IVCS后，由于存在了介入治療的通道，常會(huì)選擇經(jīng)右股靜脈翻山至左髂股靜脈溶栓治療，但是對(duì)于存在Cookett綜合征的患者，往往存在耗時(shí)長(zhǎng)，難度大且存在髂靜脈破裂風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)失敗可能。因此建議經(jīng)足背靜脈造影路圖引導(dǎo)穿刺小腿深靜脈溶栓，其優(yōu)點(diǎn)：（1）位置固定，方便溶栓導(dǎo)管固定；（2）順血流方向，對(duì)靜脈瓣膜損傷小，減少術(shù)后的靜脈反流；（3）縮短手術(shù)時(shí)間；（4）溶栓段長(zhǎng)，便于調(diào)整溶栓導(dǎo)管，可兼顧小腿段深靜脈血栓；（5）無(wú)需更換患者體位。CDT術(shù)中出現(xiàn)溶栓效果不理想的患者，應(yīng)考慮是否存在部分陳舊性血栓，或者存在HIT、抗心磷脂抗體綜合征或ATⅢ缺乏，機(jī)體對(duì)溶栓藥物不敏感或抵抗的情況存在。

在行CDT治療的左下肢DVT患者中75.7%（28/37）患者存在髂靜脈受壓情況，左髂靜脈長(zhǎng)期受到右髂動(dòng)脈和第五腰椎的壓迫刺激，導(dǎo)致左髂總靜脈慢性損傷、粘連，管腔變窄。因其解剖上的特點(diǎn)，使左下肢DVT的發(fā)生率明顯高于右側(cè)。在Cookett綜合征的治療方面，單純球囊擴(kuò)張后很快又會(huì)閉塞，以前的研究結(jié)果表明，血管腔內(nèi)介入治療由左髂總靜脈受壓引起的深靜脈血栓是有效可行的，在治療后1～2年的初期通暢率約為79%～100%，IVCS患者如果不行支架植入術(shù)解除潛在的阻塞，急性左髂股深靜脈血栓的復(fù)發(fā)率約為73%[4]。因此，當(dāng)經(jīng)股靜脈穿刺造影，術(shù)中測(cè)量狹窄兩側(cè)壓力梯度>2mm Hg的患者，應(yīng)放置支架阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，防止髂股DVT的發(fā)生或復(fù)發(fā)。對(duì)于側(cè)支循環(huán)開(kāi)放良好，測(cè)壓沒(méi)有壓力差的患者，支架使用需慎重。

總之，與單純抗凝治療DVT相比，CDT結(jié)合下腔靜脈濾器置入治療下肢DVT安全有效，可顯著改善患者的臨床癥狀。合并Cookett綜合征的患者予球囊血管成形術(shù)和支架置入術(shù)創(chuàng)傷小，由于本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，其安全性及有效性有待于進(jìn)一步的觀察和研究。

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