曾麗娟 蔡彩云

摘要：介紹87例血液透析患者選擇了聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）人工血管進(jìn)行前臂的動(dòng)一靜脈造瘺術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理。通過(guò)術(shù)前的一般護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備及健康宣教，術(shù)后生命體征及血管瘺管的觀察、體位的擺放、飲食的指導(dǎo)、做好引流管和透析穿刺的護(hù)理，做好健康指導(dǎo)，取得滿(mǎn)意效果。人工血管移植動(dòng)一靜脈造瘺術(shù)可作為彌補(bǔ)自體血管造瘺術(shù)失敗后動(dòng)一靜脈造瘺方式，而術(shù)前術(shù)后的正確護(hù)理方法對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、保護(hù)血管瘺管起重要作用。

關(guān)鍵詞：人工血管 動(dòng)一靜脈造瘺術(shù) 血液透析 負(fù)壓引流球 護(hù)理

在維持性血液透析患者中，老齡、糖尿病腎病、透析齡長(zhǎng)等自身血管條件差的患者不斷增多， 目前臨床上部分患者因自身血管條件差或經(jīng)過(guò)多次自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后自體血管無(wú)法再利用，而選用自體、異體及人造血管搭橋建立血管通路。當(dāng)自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不能建立時(shí)，可以選擇人造血管建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺來(lái)維持血液透析治療。人造血管主要包括聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE） 和滌綸人造血管， 滌綸人造血管適用于主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等大口徑動(dòng)脈的移植， 而對(duì)于小口徑的血管， 移植效果不理想， 因此PTFE 人造血管成為血液透析患者的首選材料。人造血管具有生物相容性好、長(zhǎng)期通暢率高、血流量大、口徑和長(zhǎng)度可任選、能反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)。人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是將PTFE 人造血管分別與適宜的動(dòng)靜脈端側(cè)吻合形成永久性血管通路。2013年3 月至2014 年10 月， 本院對(duì)87 例維持性血液透析患者實(shí)施人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行細(xì)心的護(hù)理、詳細(xì)的宣教，取得滿(mǎn)意效果，將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1. 1 一般資料 本組87 例， 男46例， 女41 例； 年齡19～ 84 歲， 平均58 歲； 全部患者均為腎功能衰竭而進(jìn)行血液透析治療者。 其中袢式（ U 型人造血管內(nèi)瘺） 72 例， 直式（ L 型人造血管內(nèi)瘺） 15 例。

1. 2 材料和方法

1. 2. 1 材料 人造血管材料為膨體聚四氟乙烯（ PT FE） ， 人造血管長(zhǎng)度為40～ 50 cm， 內(nèi)徑6 mm。

1. 2. 2 方法 對(duì)87例患者施行局部麻醉，U型： 前臂作U 型皮下隧道成形， 置入PTFE 人造血管30～ 40 cm， 動(dòng)脈端采用人造血管與肱動(dòng)脈行端側(cè)吻合， 靜脈端采用人造血管與貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈行端側(cè)吻合； L 型： 動(dòng)脈端采用人造血管與橈動(dòng)脈行端側(cè)吻合， 靜脈端采用人造血管與貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈行端側(cè)吻合，吻合口處放置1～2引流管接一次性負(fù)壓球。觀察血管通暢情況，局部無(wú)明顯出血，縫合皮膚，無(wú)菌敷料包扎。

2 結(jié)果

87例患者均手術(shù)順利，85例患者術(shù)后造瘺處立即可觸及血管震顫，2例患者術(shù)后造瘺處未聞及血流雜音，通過(guò)使用改善循環(huán)的藥物后可聞及血流雜音。（PTFE）血管移植后32例患者術(shù)側(cè)肢體無(wú)腫脹，45例患者術(shù)側(cè)肢體第2天前臂開(kāi)始腫脹，3～7 d開(kāi)始腫脹明顯，但無(wú)明顯滲血。2～3周后腫脹明顯減退，內(nèi)瘺血流震顫明顯，血管雜音清晰。6例患者1～6個(gè)月后內(nèi)瘺部位未觸及血管震顫，未聞及血流雜音，需要回院行溶栓治療后再通暢。4例患者腫脹明顯無(wú)法消退回院行瘺口結(jié)扎術(shù)。

3護(hù)理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3. 1. 1 一般護(hù)理 病人長(zhǎng)時(shí)間受疾病的折磨，情緒悲觀、消極，對(duì)手術(shù)充滿(mǎn)恐懼、緊張。因此，要做好病人的心理護(hù)理，如向病人講解手術(shù)成功的范例，樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，消除病人的緊張情緒，積極配合手術(shù)，提高手術(shù)成功率。囑患者保護(hù)血管，術(shù)前1周內(nèi)勿在準(zhǔn)備造瘺側(cè)手臂抽血、輸液、測(cè)血壓等操作； 術(shù)前備皮及用肥皂、清水清洗術(shù)側(cè)肢體， 剪短指甲，以免抓撓時(shí)損傷皮膚。局部皮膚應(yīng)無(wú)感染、血腫等情況。并用美藍(lán)進(jìn)行肘動(dòng)脈、肘部淺靜脈標(biāo)記及人工血管定位。

3. 1. 2 術(shù)前評(píng)估 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史， 包括中心靜脈插管史、血管徑路建立史、糖尿病史、外周血管穿刺史、上臂及頸胸部手術(shù)或外傷史、起搏器安裝史、嚴(yán)重充血性心力衰竭史、凝血性疾病史。腎功能衰竭患者往往合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥等，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)行相關(guān)治療，進(jìn)行必要的糾正，從而確保手術(shù)順利進(jìn)行。

3. 1. 3術(shù)前常規(guī)檢查 抽血查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等，以了解患者的血液情況。1周內(nèi)停止使用抗凝劑，以免手術(shù)中或手術(shù)后出血；對(duì)擬行造瘺的動(dòng)脈和靜脈進(jìn)行詳細(xì)檢查， 動(dòng)脈檢查包括雙上肢血壓測(cè)定、Allen 試驗(yàn)和常規(guī)做動(dòng)靜脈B 超檢查，明確血管條件。本組15例患者有中心靜脈插管留置史。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位 術(shù)后患者應(yīng)采取臥位或坐位適當(dāng)抬高術(shù)側(cè)肢體30～ 45°，以利于靜脈回流，減輕水腫，站立時(shí)抬起手臂，手腕超過(guò)心界。

3.2.2 病情觀察 ①?lài)?yán)密監(jiān)測(cè)病情變化及生命體征。② 觀察傷口滲血情況，若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難忍應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。③ 觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末梢循環(huán)狀況，如手指有無(wú)麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。④ 觀察內(nèi)瘺吻合口處有無(wú)血腫、血管是否通暢。觀察血管通暢情況每天至少三次（早、中、晚），首先觸摸內(nèi)瘺靜脈端血管有無(wú)震顫或用聽(tīng)診器聽(tīng)診有無(wú)血管雜音，如觸摸不到或聽(tīng)不到雜音應(yīng)查明是否局部敷料包扎過(guò)緊導(dǎo)致吻合口及靜脈側(cè)受壓，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3.2.3 負(fù)壓引流球的護(hù)理

3.2.3.1保持引流管通暢 患者回病房后先檢查引流管的數(shù)量及位置， 負(fù)壓引流管保持負(fù)壓狀態(tài)， 保持引流管通暢， 維持有效的引流， 負(fù)壓太大易引起引流管吸附于組織上， 造成軟組織損傷、引流不暢而引起切口內(nèi)積血， 增加感染發(fā)生率。防止引流管受壓、扭曲、堵塞，若引流管漏氣， 及時(shí)處理， 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.3.2妥善固定引流管 做好引流管的固定，防止其脫落。在搬運(yùn)和翻身過(guò)程中， 不應(yīng)予別針固定。臥床時(shí)引流管固定在床邊要預(yù)留適當(dāng)長(zhǎng)度，這可增加患者的活動(dòng)度，做好敷料外引流管長(zhǎng)度的測(cè)量和記錄是觀察引流管是否脫出的重要手段。

3.2.3.3觀察引流液及性質(zhì) 觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)， 認(rèn)真記錄并做好交班。24 小時(shí)后引流液一般在50 ml 以下， 引流物為稀薄的淡紅色液體。若引流量過(guò)多， 顏色鮮紅， 可能有出血征象； 若引流量過(guò)少可能是管道堵塞或有受壓、扭曲、漏氣發(fā)生， 應(yīng)仔細(xì)觀察并及時(shí)處理。應(yīng)在引流管處做好標(biāo)記，便于區(qū)分和準(zhǔn)確記錄。

3.2.3.4做好引流管無(wú)菌管理及健康教育 引流球每3日更換一次，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。指導(dǎo)患者在改變體位時(shí)注意引流球放置的高度不能過(guò)高，固定的高度均要低于引流口20 ～30 c m，以防止引流液逆流引起逆行感染。對(duì)患者或家屬應(yīng)告知放置引流管的目的、放置時(shí)間、放置位置、需留置的時(shí)間， 引流期間的注意事項(xiàng)及自我觀察方法等，取得患者的配合。

3.2.3.5拔管指征 拔管時(shí)間一般視引流量而定， 一般24 小時(shí)內(nèi)引流量少于15 ml 即可拔管， 置管時(shí)間為5天左右， 拔管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)程， 防止逆行感染， 引流管拔出后適當(dāng)按壓引流管周?chē)钠つw， 以排除皮下積血。

3.2.4 功能鍛煉 進(jìn)行功能鍛煉促進(jìn)血管擴(kuò)張，靜脈管壁增厚，加快瘺管成熟。術(shù)后1～2 d即可做握拳活動(dòng)，術(shù)后3 d每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持續(xù)10～15 min。

3.2.5 預(yù)防感染 術(shù)后3 d內(nèi)每日測(cè)體溫4次，常規(guī)應(yīng)用對(duì)腎無(wú)毒性的抗生素術(shù)前術(shù)后各一次，。局部紅腫時(shí)，可交替使用含5 L硫酸鎂和75% 乙醇的紗布濕敷，4次/d，每次1 h，注意避免污染切口。均衡營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸新鮮血液或白蛋白，提高機(jī)體免疫力。

3.2.6 保持室溫 室溫調(diào)至25℃左右為宜，過(guò)高可致患者出汗、脫水和煩躁不安；過(guò)低可引起寒戰(zhàn)和血管痙攣，影響內(nèi)瘺通暢及傷口愈合。

3.2.7 透析穿刺護(hù)理 人工血管內(nèi)瘺成形術(shù)后4周再行使用，有助于組織生長(zhǎng)進(jìn)入人工血管的外壁，增加血管的附著性，對(duì)防止感染及血腫十分重要，過(guò)早使用易使移植物受壓縮，吻合口出血、狹窄。在穿刺過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺點(diǎn)應(yīng)輪流替換，穿刺點(diǎn)需距離上次穿刺點(diǎn)1 cm，提供身體組織足夠的時(shí)間來(lái)修補(bǔ)血液透析用人工血管上的針孔，對(duì)于延長(zhǎng)人工血管的壽命非常重要。穿刺角度以45°斜角刺入，當(dāng)感到一種明顯的突破感時(shí)，表明刺入血管.再平行緩慢將穿刺針?biāo)腿?。?5°斜角進(jìn)針的優(yōu)點(diǎn)是能夠在瘺管穿刺部位造成一種皮片效應(yīng)，可減少穿刺點(diǎn)出血，并在拔針時(shí)，發(fā)揮類(lèi)似瓣膜的功能。透析結(jié)束拔出穿插刺針后，用指端輕壓切口止血，力度要適宜，以壓住切口后，在近心端能觸摸到血管的搏動(dòng)為宜。力量過(guò)大會(huì)使管腔變窄，血流速度減慢造成血管堵塞，力度過(guò)小又會(huì)造成出血，形成血腫。壓迫的時(shí)間需20～30 min，確認(rèn)出血停止方可拆去敷料。

3.2.7 健康指導(dǎo) ①指導(dǎo)患者應(yīng)經(jīng)常檢查瘺管是否通暢：方法是用手觸摸瘺管全長(zhǎng)，能感覺(jué)到一種強(qiáng)有力的持續(xù)的振動(dòng)感時(shí)表明血管通暢， 瘺管沒(méi)有震動(dòng)感時(shí)表明瘺管可能阻塞，應(yīng)馬上找醫(yī)生。②保持手臂的清潔：當(dāng)局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、發(fā)熱甚至有分泌物流出是感染的征象，應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生處理[7]。③袖口不宜過(guò)緊，勿在有瘺管的手上戴手表，勿提重物，睡眠時(shí)勿壓迫人造血管側(cè)手臂，否則會(huì)導(dǎo)致管內(nèi)血流停止。同樣勿用有人工血管的手臂進(jìn)行非透析用靜脈穿刺、抽血及測(cè)血壓等。每天檢測(cè)血壓至少兩次，血壓不能低于13.3/8.00kPa，在內(nèi)瘺健好的情況下做內(nèi)瘺保健操，以鍛練血管的充盈度。④若出現(xiàn)以下情況立即就診： 血管震顫或雜音消失提示瘺管堵塞或局部紅腫，傷口有液體溢出提示感染。

參考文獻(xiàn)：

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