馬海濤 吳峰

關(guān)鍵詞： 乳腺病 以通為用 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

王萬(wàn)林教授為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第5批名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)診治中醫(yī)外科疾病，尤其對(duì)于乳腺疾病的治療，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。筆者隨其學(xué)習(xí)，侍診左右，感悟老師治療心法以及對(duì)經(jīng)典的深入理解和靈活運(yùn)用，受益匪淺?，F(xiàn)將王老運(yùn)用“以通為用”思想治療乳腺疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

一、王師對(duì)“以通為用”的認(rèn)識(shí)

《素問(wèn)·五臟別論》論述：“五臟者，藏精氣而不泄也，故滿而不能實(shí)；六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”。因而后世有“臟以藏為主，腑以通為用”的理論。同時(shí)《素問(wèn)·至真要大論》中最早提出“通因通用”的治法，原意指使用瀉下藥物來(lái)治療表現(xiàn)為通利癥候的疾病，屬于反治法的范疇。因此，提起“以通為用”、“通法”，多以為通腑之意。王老師多年從事外科，經(jīng)治諸多胃腸疾病，尤其是急腹癥，通下之法自然了如指掌。但王師并未局限于此，他認(rèn)為“通”是一個(gè)廣泛的概念，從生理上講，五臟六腑、全身的機(jī)體狀態(tài)正常情況下都是“以通為順”，從病理上講，人體諸病也多由不通引起，無(wú)論虛實(shí)寒熱，其機(jī)能障礙均可表現(xiàn)為外至肌膚，內(nèi)至臟腑氣血津液的運(yùn)行失常，表現(xiàn)為各種“不通”、“不暢”的狀態(tài)。從治法上講，汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法之中，皆寓通法。因此，通法不僅是一種具體的治法，更可以做為一種重要的治則?！耙酝橛谩奔词亲プ〖膊〉母久?，靈活運(yùn)用各種具體治法，達(dá)到“以平為期”的目的。

中醫(yī)外科的諸多疾病，表現(xiàn)為疼痛、瘀血、腫塊、痞阻、積滯、脹滿等多可以從“不通”來(lái)論治，特別對(duì)于乳腺疾病，王老尤為重視“以通為用”。

二、王師“以通為用”思想在乳腺病治療中的應(yīng)用

1、以通為用治療乳癰

乳癰相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性乳腺炎，是哺乳期婦女乳房部常見(jiàn)的感染性疾病。本病多由于肝郁氣滯，胃熱蘊(yùn)結(jié)，乳汁淤滯，乳頭畸形或哺乳不當(dāng)而引起。發(fā)病急、傳變快，易成膿破潰，損傷乳絡(luò)，影響泌乳及哺乳。王師治療乳癰無(wú)論各期，無(wú)論外治、內(nèi)治，其主要原則是以通為用，藥物以“通”為主，以使淤積乳汁和毒熱排出。疏表邪以通衛(wèi)氣，通乳絡(luò)以去積乳，和營(yíng)血以散淤滯，行氣滯以消氣結(jié)，通腑實(shí)以泄胃熱，均屬于“通”的具體運(yùn)用。

王師根據(jù)其病機(jī)，認(rèn)為本病最常由肝胃郁滯而起，故常用入肝胃二經(jīng)的藥物，如柴胡，赤芍，白芍，漏蘆，皂刺，青皮、陳皮、川楝子等，以起到疏肝通乳，消腫止痛之功效。柴胡疏肝，赤芍與白芍同用既能養(yǎng)血又能活血。皂角刺其味辛性溫，能散能行能通，散淤消結(jié)亦可退熱透膿，青皮破氣疏肝散滯，連翹、貝母、瓜蔞散其郁結(jié)，二花、黃芩清熱解毒，赤芍清熱散瘀，山甲、王不留行、漏蘆下乳消腫，絲瓜絡(luò)、路路通能逐經(jīng)絡(luò)之郁滯，疏通乳絡(luò)；鹿角霜味咸性溫，消乳癰腫毒最為見(jiàn)長(zhǎng)，王師對(duì)郁乳期乳癰患者，常常使用鹿角霜以增強(qiáng)通竅開(kāi)乳，消散腫毒的力量，也可防止寒涼藥物過(guò)多致涼遏冰伏，收到較好的效果。

王師認(rèn)為，在乳癰治療過(guò)程中，特別是早期，不可過(guò)用寒涼之品，不能見(jiàn)炎消炎。過(guò)用寒涼，可致衛(wèi)氣郁遏、氣血凝滯不通，反而出現(xiàn)欲消難消，欲膿不膿，形成局部硬塊，遷延日久，甚而復(fù)發(fā)而成后患。應(yīng)以疏通為主，在通乳、疏滯、消結(jié)、散瘀之法中，根據(jù)病期、病情酌以清熱。故乳癰早期，以疏通乳絡(luò)為治療大法，能使結(jié)聚之毒邪消散于無(wú)形，或使其移深居淺，轉(zhuǎn)重為輕。化熱期則在疏通基礎(chǔ)上，選用蒲公英、黃芩、二花、赤芍通絡(luò)散瘀、清熱解毒，不使成膿；如已成膿，則以通泄陽(yáng)明積熱或陽(yáng)明腑實(shí)，應(yīng)用生石膏、知母、連翹或大黃、枳實(shí)等，同時(shí)選用皂角刺、山甲等通絡(luò)消腫透膿之品，使毒邪漸化或移深就淺、盡早破潰，仍取以通為用之則。

同時(shí)王老重視乳癰外治，以通為要。乳汁淤積常是乳癰的主要矛盾，乳汁排出通暢是治療成功的關(guān)鍵，既減輕了乳腺管的阻力，又緩解了周圍血管和淋巴管的壓力，對(duì)乳房腫塊的消散起到了良好的促進(jìn)作用[1]。因此在早期淤乳期階段，王老主張手法排乳作為重要輔助治療手段?？梢灾苯幼饔糜诨继?，以通暢氣機(jī)、宣通乳絡(luò)、散結(jié)消淤、泄熱排毒。如果無(wú)法避免乳腺炎進(jìn)入到成膿期，其治療原則同樣以“通”為用，即及時(shí)判斷是否成膿，及時(shí)切開(kāi)，通暢引流，以防膿毒內(nèi)陷，并發(fā)膿毒血癥或衍生傳囊之變。

2、以通為用治療乳癖

本病相當(dāng)于西醫(yī)乳腺增生病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)生的機(jī)理是卵巢功能失調(diào)，黃體期孕酮和睪酮分泌不足，雌激素分泌相對(duì)增多，從而激發(fā)了乳腺實(shí)質(zhì)過(guò)度增生，致使乳腺組織復(fù)舊不全而致本病[2]。中醫(yī)認(rèn)為其病理機(jī)制多由情緒不暢，肝氣郁結(jié)，脾虛失運(yùn)，致沖任不調(diào)，痰凝瘀滯成塊，阻滯乳絡(luò)而成癖。王老師認(rèn)為，女性乳房的基本功能就是分泌和排泄乳汁，哺育小兒，因此氣血和調(diào)、乳絡(luò)通暢才能保證功能的正常，以通為順。同時(shí)，乳腺增生癥的主要臨床表現(xiàn)為疼痛與腫塊，其發(fā)生與中醫(yī)“不通則痛”相符，治療上也需從通論治。

王老認(rèn)為乳癖的形成，最常見(jiàn)的病機(jī)在于肝脾，肝脾同位于中焦，肝藏血而疏泄氣機(jī)，使氣行條達(dá)，而脾為氣血輸布、一身氣機(jī)升降之樞紐，主生氣血、行津液。肝脾郁結(jié)，則乳房胃絡(luò)氣血不暢，更易凝塊生癖。故治療時(shí)以通為法，常使用黨參、茯苓補(bǔ)氣健脾之藥，配合疏肝理氣之品如柴胡、枳殼、青陳皮、川楝子等，既可補(bǔ)益中土，使生化有源，也可使補(bǔ)而不滯，以達(dá)脾健肝和，氣血通達(dá)，癖消痛減的目的。

王老治療乳癖同樣重視沖任不調(diào)的因素，婦女由于經(jīng)孕產(chǎn)乳傷及精血，或后天失養(yǎng)，日久必然傷及腎精，可致沖任氣血運(yùn)行失常，氣機(jī)凝結(jié)，滯而不通，痰瘀互結(jié)也可發(fā)為癖核。故治療從補(bǔ)腎精、調(diào)沖任入手，常用杜仲、續(xù)斷、肉蓯蓉、莬絲子、山茱萸，陽(yáng)虛者加巴戟天、鹿角霜、仙茅、淫羊藿，陰虛者多加女貞子、生地黃，火旺者加丹皮、梔子、旱蓮草等，常佐以少量疏肝調(diào)肝理氣之品，如柴胡、郁金、白芍等。用藥雖與前不同，但同樣遵循以通為用法則，以使沖任氣血調(diào)和，乳絡(luò)通暢，腫痛消減。

同時(shí)王老師乳癖用藥注重活血祛瘀、化痰消結(jié)，常配合活血散瘀、化痰軟堅(jiān)之品，如桃仁、紅花、赤芍、三棱、莪術(shù)、丹參、地龍、僵蠶、貝母、牡蠣、瓜蔞、夏枯草、皂刺、山甲、絲瓜絡(luò)等藥物，能使瘀去結(jié)散，“有形之邪”消退，臨床癥狀改善明顯，更加彰明以通為用之效。

因此，通法是乳腺增生病治療中疏肝行氣、健脾化痰、調(diào)理沖任等法則的延續(xù)和發(fā)展[3]。

3、以通為用治療乳巖術(shù)后

乳巖相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“乳腺癌”，是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升。手術(shù)及放、化療是其主要治療手段，但手術(shù)及放、化療在切除病變、清掃病變區(qū)域淋巴組織及殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常的人體組織器官帶來(lái)一定的損害。王老師認(rèn)為，乳巖術(shù)后，病機(jī)復(fù)雜，手術(shù)之后氣血耗傷，或放化療后熱毒滯留，傷及氣陰，虛實(shí)夾雜，或手術(shù)創(chuàng)傷，經(jīng)絡(luò)受損，瘀滯濕停，肢體腫脹等。治療時(shí)仔細(xì)辨證、區(qū)分虛實(shí)寒熱，證雖復(fù)雜，治法仍遵“以通為用”、“以平為期”。故王師在治療乳巖病人時(shí)，根據(jù)其四診、病期，分辨虛實(shí)主次，以補(bǔ)為主，以通為補(bǔ)，常用藥物以黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、益智仁、草河車、鹿角膠、雞血藤或石斛、麥冬、生地、枸杞子、女貞子、天花粉等，扶正提高機(jī)體免疫力，同時(shí)在補(bǔ)益基礎(chǔ)或以山慈姑、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、蜂房、蜀羊泉祛除殘余癌毒或熱毒之邪，以扶正不留邪，祛邪不傷正；或施以防己、桑枝、地龍、澤蘭、茯苓、冬瓜皮、路路通、絲瓜絡(luò)等活血通絡(luò)，利水消腫，減輕肢體腫脹等，隨癥加減。正如陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄·心痛續(xù)論》引高士宗所述：“通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也。下逆者，使之上行，中結(jié)者，使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，無(wú)非通之之法，若必以下為通，則妄矣”。

因此，誠(chéng)如程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》所說(shuō)：“……蓋一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉。病變雖多，而法歸于一”。故觀王老乳病臨證，補(bǔ)虛瀉實(shí)，皆以通為用。運(yùn)用之妙，存乎一心。

參考文獻(xiàn)：

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[2]陳孝平主編.外科學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2002：433

[3]楊海燕， 黃梅， 童彩玲. 中醫(yī)通法在乳腺增生病中的運(yùn)用[J]. 新中醫(yī)， 2003， 35（ l1）： 72- 73.