李燕軍 于世超

摘要：目的：探討切開復(fù)位內(nèi)固定與手法整復(fù)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療合并下脛腓聯(lián)合分離的三踝骨折的療效。方法：選取2012年1月至2013年12月來(lái)我院治療的71例三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離患者進(jìn)行研究，依患者入院順序并據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組給予切開復(fù)位內(nèi)固定治療，對(duì)照組給予手法整復(fù)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療。結(jié)果：總有效率治療組為85.37%，優(yōu)于對(duì)照組的70.00%，（P<0.05）。結(jié)論：切開復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離，能快速恢復(fù)踝穴完整性和穩(wěn)定性，且踝關(guān)節(jié)功能良好，效果優(yōu)于手法整復(fù)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定。

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折（屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）中比較嚴(yán)重的一種，常合并下脛腓聯(lián)合分離、踝穴破壞等情況，使踝關(guān)節(jié)功能喪失，給患者的生活和工作帶來(lái)不便[1-2]。臨床上若未能及時(shí)、正確處理，極有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，遺留跛行、行走痛等后遺癥。故臨床中必須及時(shí)對(duì)其實(shí)施正確復(fù)位及合理固定。目前在實(shí)際臨床中，通常取漂浮體位進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。本研究旨在探討切開復(fù)位內(nèi)固定與手法整復(fù)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療合并下脛腓聯(lián)合分離的三踝骨折的臨床效果。具體情況報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年1月至2013年12月收治的71例三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離患者（均經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診）為研究對(duì)象，依患者入院順序并據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組中男27例，女14例，患者的年齡21～66歲，平均年齡為（41.87±13.85）歲，致傷原因：墜落傷11例，重物砸傷5例，交通事故傷12例，嚴(yán)重扭傷13例。Lauge-hansen分型：旋后-外旋型21例（即AO Davis-Weber分型中的B型12例，C型9例），旋前-外旋型11例，旋前-外展型9例。對(duì)照組中男17例，女13例，患者的年齡20～67歲，平均年齡為（44.33±14.92）歲，致傷原因：墜落傷8例，重物砸傷6例，交通事故傷13例，嚴(yán)重扭傷3例。Lauge-hansen分型：旋后-外旋型13例，旋前-外旋型9例，旋前-外展型8例。患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1治療組的治法 采取漂浮體位行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。常規(guī)手術(shù)順序?yàn)椋汉篚?、外踝、?nèi)踝和下脛腓聯(lián)合[3]，但可據(jù)患者具體情況的不同而選擇最佳操作方式。取外踝后緣后外側(cè)切口，暴露后踝，進(jìn)行復(fù)位并采用1～2枚松質(zhì)骨螺釘從后向前固定，隨后在同一切口復(fù)位外踝骨折，并采用窄動(dòng)力加壓接骨板或1/3管型接骨板對(duì)腓骨骨折處進(jìn)行固定。再取踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口用2枚3.5毫米松質(zhì)骨螺釘固定內(nèi)踝。術(shù)中采用骨鉤或骨鉗向外牽拉腓骨下端，證實(shí)下脛腓分離移位大于3～4毫米，直視加透視下使下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定，在脛距關(guān)節(jié)間隙上方2～3cm處，踝關(guān)節(jié)背伸5。位置，采用一枚直徑3.5毫米的皮質(zhì)骨螺釘由后向前與冠狀面呈25。～30。角，平行于脛骨關(guān)節(jié)面，穿透腓骨兩層皮質(zhì)及脛骨的外側(cè)皮質(zhì)，接近但不穿透脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行固定。

1.2.2對(duì)照組的治法 采取手法整復(fù)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。根據(jù)患者的X線及CT檢查結(jié)果，對(duì)骨折部位進(jìn)行手法整復(fù)，并采用鋼針撬撥等盡可能使骨折處解剖復(fù)位并臨時(shí)固定，在透視下確定患者骨折復(fù)位滿意后采取經(jīng)皮螺釘固定；下脛腓聯(lián)合分離的固定方法同上（在透視下進(jìn)行經(jīng)皮固定）。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后兩組常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，石膏固定1～2W后，根據(jù)情況拆除石膏行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。8～12W后檢查X線了解骨折愈合情況，結(jié)合具體情況取出下脛腓螺釘，進(jìn)行適度的負(fù)重行走訓(xùn)練。

1.3判斷指標(biāo)

優(yōu)：經(jīng)治療踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，無(wú)行走痛，X線檢查骨折復(fù)位及愈合良好，無(wú)關(guān)節(jié)炎改變者；良好：踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，有輕微行走痛，經(jīng)X線檢查踝穴間隙有所增寬，但未出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎改變者；差：踝關(guān)節(jié)負(fù)重及行走時(shí)疼痛伴間斷腫脹，X線檢查見踝穴不對(duì)稱者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)一般資料及觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的形式表示，組間比較根據(jù)數(shù)據(jù)的不同而采用t檢驗(yàn)或X2檢驗(yàn)。規(guī)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

本次研究的71例患者均給予1～1.5年的隨訪，平均隨訪時(shí)間為（1.22±0.28）年。結(jié)合判斷指標(biāo)，隨訪結(jié)果：治療組為：21例優(yōu)、14例良好、5例差、1例失訪（患者遷出），優(yōu)良率為85.37%。對(duì)照組為：12例優(yōu)、9例良好、7例差、2例失訪（患者遷出），優(yōu)良率為70.00%。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.討論

踝關(guān)節(jié)主要包括距骨和脛腓骨下端內(nèi)外踝兩個(gè)部分[4-5]，其主要功能為屈伸和負(fù)重，若受到損傷，如內(nèi)翻或外翻都會(huì)致使患者軀體喪失穩(wěn)定性，從而出現(xiàn)內(nèi)、外踝撞擊引發(fā)骨折[6]。基于外力的影響也會(huì)損傷周圍韌帶，使距骨向上方撞擊形成后踝骨折，嚴(yán)重破壞踝穴的完整性。下脛腓聯(lián)合分離常合并于三踝骨折中，伴有踝穴增寬，外踝上移，常會(huì)造成踝關(guān)節(jié)的失穩(wěn)，是造成遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及早期退行性關(guān)節(jié)炎和足踝疼痛的一大原因[7]。故伴有下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折必須及時(shí)固定分離的下脛腓聯(lián)合、修復(fù)踝穴，同時(shí)盡可能的達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整，盡量避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。通常，切開復(fù)位較傳統(tǒng)手法整復(fù)更能達(dá)到解剖復(fù)位，且切開復(fù)位時(shí)采取的釘板內(nèi)固定相對(duì)于單純的經(jīng)皮螺釘固定更堅(jiān)固、穩(wěn)定，利于患者的早期功能鍛煉及功能恢復(fù)。但不建議加壓固定下脛腓聯(lián)合，否則會(huì)使踝穴變窄，影響踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。

本次研究顯示治療組隨訪結(jié)果優(yōu)良率為85.37%，對(duì)照組優(yōu)良率為70.00%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與劉明武等人報(bào)道相一致[8]。

綜上所述，對(duì)于合并下脛腓聯(lián)合分離的三踝骨折實(shí)施切開復(fù)位并進(jìn)行正確、穩(wěn)定的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，能快速重建踝穴完整性和穩(wěn)定性，且踝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好功能，其效果優(yōu)于手法整復(fù)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳學(xué)昆，楊兵，馮俊松，駱靖陵，朱興建.三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離治療分析[J].中外醫(yī)療，2013，32（36）：49-50.

[2]付東寧.？手術(shù)治療三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離46例分析[J].？中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（01）：62-63.

[3]劉建華，余世明，徐棟梁等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床研究[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20（17）：2584-2586.

[4]韓俊杰.三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離治療體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志，2013，19（04）：41-42.

[5]付東寧.手術(shù)治療三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離46例分析[J].全科臨床研究，2012，1（1）：62-63.

[6]賈德衛(wèi)，余利民，邵明，賈濤.？三踝骨折合并下脛腓骨聯(lián)合分離的臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（08）：1490-1491+1493.

[7]蘭天露.內(nèi)外踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)治療[J].？中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2011，4（04）：313-316.

[8]劉明武，周少懷，金捷，方紅育，周雪松，范明宇.三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的臨床治療體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（07）：57-58.