中國(guó)阻塞性睡眠呼吸暫停診治現(xiàn)狀：挑戰(zhàn)和對(duì)策

羅淼　李濤平　馮媛

桂衛(wèi)科教發(fā)S201407-07

OSA與高血壓病[1]、糖尿病[2]、代謝綜合征[3]、充血性心力衰竭、冠心病[4]、心律失常[5]、腦中風(fēng)[6]、肺動(dòng)脈高壓、認(rèn)知[7]和情感紊亂[8]、機(jī)動(dòng)車事故、兒童發(fā)育異常[9]、胃食管返流[10]有關(guān)。由于發(fā)病原因不清，一般需要終生治療。隨著近年來(lái)研究的深入，OSA造成的危害和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]已逐漸被人們認(rèn)識(shí)[12]。除了打鼾影響周圍人睡眠外[13]；清醒時(shí)注意力、記憶力，工作效率均下降。重度睡眠呼吸暫?；颊叩娜蛩劳雎时葲](méi)有此病的人高3～6倍[14]，睡眠呼吸暫停指數(shù)（指每小時(shí)呼吸暫停和通氣量下降一半的次數(shù)）超過(guò)20的患者8年后有37%死亡[15]，小于20者6%死亡。僅作減肥治療的患者5年死亡率11%[16]。

流行病學(xué)

睡眠呼吸暫停是常見(jiàn)病，我國(guó)在上海[17]、承德[18]、太原[19]、長(zhǎng)春[20]、福州[21]等地的調(diào)查顯示，以白天困倦癥狀加上呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/h為標(biāo)準(zhǔn)，推算人群睡眠呼吸暫?；疾÷蕿?.5%～4.8%。我國(guó)特殊人群如老年人60歲以上者睡眠呼吸暫?；疾÷蕿?0.3%[22]；中老年女性患病率11.1%[23]。兒童患病率廣州[24]、烏魯木齊[25]、增城[26]、濟(jì)南[27]等地為0.49%～1.9%。香港男孩的睡眠呼吸暫?；疾÷蕿?.8%，女孩為3.8%[28]。上述資料都是先篩選出白天困倦，打瞌睡的病人，然后再進(jìn)一步做睡眠監(jiān)測(cè)診斷睡眠呼吸暫停。這樣遺漏了很多呼吸暫停指數(shù)>5次/小時(shí)但沒(méi)有白天瞌睡的人，其實(shí)這部分人的心腦血管并發(fā)癥、糖尿病、代謝綜合征的發(fā)生率也是升高的，說(shuō)明目前睡眠呼吸暫停的患病率只是冰山一角。國(guó)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)有26%的人是睡眠呼吸暫停的高風(fēng)險(xiǎn)人群[29]，假如以呼吸暫停指數(shù)≥5次/小時(shí)定義該病，近20%的人有睡眠呼吸暫停，有2%～9%的人呼吸暫停指數(shù)>5次/小時(shí)并且至少有一項(xiàng)癥狀（如白天困倦）。

我國(guó)睡眠呼吸暫?，F(xiàn)狀

認(rèn)識(shí)待提高：研究表面，從癥狀出現(xiàn)到病人來(lái)睡眠中心求治的間隔時(shí)間超過(guò)10年以上[30]，這種診斷的延遲可能導(dǎo)致許多并發(fā)癥發(fā)生，而這些并發(fā)癥本來(lái)是可以避免的。認(rèn)為打鼾不是病的觀念到處都有，甚至不少醫(yī)務(wù)人員不知道打鼾可能是睡眠呼吸暫停，即使知道是病也對(duì)其漠然處之。有關(guān)睡眠呼吸暫停的大型研究和臨床試驗(yàn)最近幾年才開(kāi)始增多，社會(huì)和醫(yī)學(xué)界對(duì)睡眠呼吸暫停的宣傳和教育不夠，睡眠呼吸暫停常常因頑固性高血壓、心律失常、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、哮喘、胃食道反流等病來(lái)就診，相關(guān)科室臨床醫(yī)師接診睡眠呼吸暫停病人時(shí)很少想到這個(gè)病，許多病例被漏診。

治療欠規(guī)范：睡眠呼吸暫停病因復(fù)雜，治療手段有呼吸機(jī)，手術(shù)，口腔矯正器等，涉及耳鼻喉科、呼吸科、口腔科，任何單一治療都不能治愈疾病，手術(shù)病人經(jīng)常復(fù)發(fā)，用呼吸機(jī)的病人只有不到一半能長(zhǎng)期堅(jiān)持，口腔矯正器大部分病人不愿意使用。所以睡眠呼吸暫停治療非常需要全面客觀的評(píng)估，結(jié)合病人情況個(gè)體化治療，有時(shí)需要多種治療措施結(jié)合，這需要有一個(gè)專門(mén)診治睡眠呼吸暫停的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。遺憾的是，現(xiàn)在從事睡眠呼吸暫停診斷治療工作的人員常常各自為政，出身也五花八門(mén)，絕大多數(shù)都是兼職人員，他們主要工作內(nèi)容還是原來(lái)?？迫缍呛怼⒑粑?、口腔疾病，睡眠呼吸暫停只是他們的“副業(yè)”。知識(shí)結(jié)構(gòu)和質(zhì)量的良莠不齊使病人的醫(yī)療質(zhì)量難以保證。

問(wèn)題和對(duì)策

制定行業(yè)規(guī)范：由于睡眠醫(yī)學(xué)的重要性和對(duì)睡眠呼吸暫停嚴(yán)重后果的認(rèn)識(shí)，近10年來(lái)睡眠中心和實(shí)驗(yàn)室、睡眠醫(yī)學(xué)從業(yè)人員的數(shù)量突飛猛進(jìn)。但我國(guó)現(xiàn)在這種各自為政，散兵游勇式的狀況是不利于發(fā)展的，更重要是降低了睡眠醫(yī)學(xué)的服務(wù)質(zhì)量，損害了患者利益。實(shí)踐證明在睡眠呼吸暫停的治療效果，呼吸機(jī)依從性，教育和提高病人對(duì)疾病認(rèn)知方面，睡眠專業(yè)人員都優(yōu)于非專業(yè)人員。睡眠醫(yī)學(xué)是一個(gè)交叉學(xué)科，無(wú)論從科研上還是臨床診斷治療上，需要各科的協(xié)作和相關(guān)專業(yè)的配合；而且睡眠醫(yī)學(xué)是一個(gè)專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，有自己獨(dú)特的學(xué)科技術(shù)和疾病范圍，需要進(jìn)行有系統(tǒng)的專門(mén)研究。為了保證工作人員全心全意從事睡眠醫(yī)學(xué)工作，我國(guó)應(yīng)建立相應(yīng)睡眠醫(yī)學(xué)評(píng)估體系，在職稱晉升和專業(yè)能力評(píng)級(jí)上有專門(mén)規(guī)定。建立睡眠?？漆t(yī)師培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)制度，對(duì)提高從業(yè)者素質(zhì)，提高行業(yè)服務(wù)質(zhì)量有很大作用，而且對(duì)學(xué)科發(fā)展也有利。由于涉及經(jīng)濟(jì)利益，各科自己建立起睡眠呼吸暫停的規(guī)范化制度是不太可能的，只有成立專門(mén)的睡眠醫(yī)學(xué)中心才能克服這個(gè)弊端，病人由睡眠醫(yī)學(xué)專職人員接診，然后請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估后由睡眠醫(yī)師制定治療方案，需要手術(shù)的轉(zhuǎn)往耳鼻喉科，不需要手術(shù)考慮行口腔矯治器或呼吸機(jī)治療。治療結(jié)束后由睡眠中心繼續(xù)隨訪，對(duì)病人進(jìn)行定期宣教和復(fù)查。在這一過(guò)程中睡眠醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)起診斷、治療方案制定和隨訪，病人教育的主要職責(zé)。

醫(yī)學(xué)教育：臨床醫(yī)師和全科醫(yī)生對(duì)睡眠呼吸暫停的知識(shí)很有限。醫(yī)學(xué)生很少有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)睡眠醫(yī)學(xué)知識(shí)，畢業(yè)后睡眠醫(yī)學(xué)教育只有?？漆t(yī)生才有機(jī)會(huì)接觸。醫(yī)生對(duì)睡眠疾病不了解，結(jié)果常常延誤了患者治療。相當(dāng)多臨床和全科醫(yī)生未充分認(rèn)識(shí)到睡眠呼吸暫停的重要性和對(duì)全身多器官的危害。我國(guó)衛(wèi)生保健是三級(jí)轉(zhuǎn)診制度，許多病人首次就診都是找社區(qū)或全科醫(yī)生，由后者決定治療方案及是否轉(zhuǎn)診，此外他們還會(huì)在出院后隨訪中發(fā)揮主要作用，因此對(duì)社區(qū)和全科醫(yī)生的睡眠醫(yī)學(xué)教育非常重要。目前我國(guó)高校還沒(méi)有睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)，醫(yī)院設(shè)置睡眠醫(yī)學(xué)科的也很少，各地睡眠中心或睡眠實(shí)驗(yàn)室多隸屬于傳統(tǒng)科室，睡眠醫(yī)學(xué)幾乎成為呼吸科或耳鼻喉科或神經(jīng)內(nèi)科的亞專業(yè)，更糟的是大多數(shù)醫(yī)師還只是兼職，這使得睡眠醫(yī)學(xué)臨床和科研質(zhì)量進(jìn)展緩慢。睡眠技師的短缺是一個(gè)全球性問(wèn)題，也是睡眠醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要障礙。即使國(guó)外醫(yī)院受過(guò)訓(xùn)練的專門(mén)睡眠技師也相當(dāng)缺乏。我國(guó)人口基數(shù)巨大，情況可能更嚴(yán)重。克服這一障礙的辦法是對(duì)有志者進(jìn)行睡眠技師正規(guī)培訓(xùn)和建立全國(guó)性認(rèn)證制度，設(shè)置專職睡眠醫(yī)學(xué)人員以保證充足的時(shí)間，對(duì)在職人員進(jìn)行定期新知識(shí)培訓(xùn)和進(jìn)修提高，形式包括短期課程學(xué)習(xí)班，研討會(huì)，自學(xué)等，并建立定期考核和評(píng)價(jià)制度來(lái)促進(jìn)效果。不僅呼吸科和精神科醫(yī)生，普通內(nèi)科，神經(jīng)科，耳鼻喉科，社區(qū)和全科醫(yī)生都可以接受培訓(xùn)，同時(shí)還需在醫(yī)學(xué)院設(shè)置睡眠醫(yī)學(xué)課程。學(xué)科從業(yè)人員的素質(zhì)和實(shí)力是決定該學(xué)科發(fā)展的最重要因素，最好的人才能創(chuàng)造最高水平的學(xué)科，因此教育是睡眠醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)。目前睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)對(duì)高素質(zhì)人才吸引力不足，但社會(huì)的需要將改變這一狀況。

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