剖宮產(chǎn)中出血量評估方法比較與相關(guān)因素分析

王鏡源 邱爽 董有靜

【摘要】：目的：比較剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血量的 3 種評估方法以及分析影響剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血量的相關(guān)因素。方法：采用稱重法精確測量中國醫(yī)科大學醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院滑翔院區(qū) 2014年 5月到 2014 年 8 月 100 例子宮下段剖宮產(chǎn)患者術(shù)中出血量，與目測估算出血量和血紅蛋白對比法相比較，通過分析患者的臨床資料探討影響剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的相關(guān)因素。結(jié)果：對稱重測量剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、目測估算失血量與血紅蛋白對比法計算出血量行非參分析，結(jié)果顯示三者間有顯著差異（z=7.25，p=0.01），其中稱重法測量出血量（213±78ml）顯著高于（P=0.005）目測估算出血量（200±50ml），也顯著高于（P=0.64）血紅蛋白對比法（175±64ml），產(chǎn)次≥2次者，術(shù)中出血量均高于初產(chǎn)婦（P<0. 05），硬膜外阻滯麻醉組（n= 13）術(shù)中出血量高于腰硬聯(lián)合阻滯麻醉組（n= 182）（P>0. 05）。結(jié)論：術(shù)中出血量的控制與術(shù)者的臨床經(jīng)驗有關(guān)，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量波動范圍較大，經(jīng)產(chǎn)婦和麻醉方式等，均是影響剖宮產(chǎn)出血量的因素。稱重法能精確的測量剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量，應值得推廣。

【關(guān)鍵詞】：剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血，測量，血紅蛋白，紅細胞壓積

【中圖分類號】R711 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0007-01

前 言

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù)方法。隨著麻醉學、輸血、輸液、水電解質(zhì)平衡知識以及手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料的改進和控制感染等措施的進步，剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血是臨床上剖宮產(chǎn)婦常見且較為嚴重的并發(fā)癥，如果處理不當，極易威脅到產(chǎn)婦的生命安全。隨著近年來剖宮產(chǎn)技術(shù)的日益成熟和推廣，剖宮產(chǎn)率日漸升高，臨床上對于剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量的正常數(shù)據(jù)資料積累尚少。國外對此研究結(jié)果差異較大[1]。目前，臨床上對于剖宮術(shù)出血量多采用目測估計法，已有多項研究證實，這與實際出血量誤差較大，危害往往是低估出血量，延誤搶救時機[2]。因此，需要精確測量剖宮產(chǎn)術(shù)中、至術(shù)后出血量，從而形成治療的理論基礎(chǔ)和判斷異常出血的指南，更好地指導臨床急救工作。臨床實踐中，術(shù)中出血量的統(tǒng)計通常通過以下 3 種方法來實現(xiàn)：（1）.通過術(shù)者的臨床經(jīng)驗估算；（2）.通過麻醉醫(yī)師對引流器的液體量和術(shù)中紗布的數(shù)量進行大致的估算；（3）.通過檢驗分析中的血紅蛋白對比評估出血量。剖宮產(chǎn)手術(shù)風險較大，故術(shù)中及時準確的評估出血量就顯得尤為重要。隨著醫(yī)學的迅速發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)也不斷進步。近年出現(xiàn)了新的技術(shù)、方法。本研究通過稱重法精確測量術(shù)中失血量，并與（2）、（3）兩種方法進行比較，旨在評估三種測量方法的準確性，為臨床術(shù)中出血并發(fā)癥管理提供參考。

1 研究對象和方法

1.1 對象

以 2014年 5月至 2014 年 8月期間在中國醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉三科行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的 100例患者為研究對象（腰硬聯(lián)合阻滯麻醉182例，硬膜外阻滯麻醉13例，全身麻醉5例）。

1.2 方法

1.2.1 納入和剔除標準 入選標準：選擇上述時段因醫(yī)學指證或社會因素同意行子宮下段剖宮產(chǎn)患者，且未合并明顯增加出血量的疾病，所有孕產(chǎn)婦術(shù)前均經(jīng)末次月經(jīng)、月經(jīng)史、孕期超聲等核實，孕周無誤。

排除標準：影響出血量的妊娠合并癥和并發(fā)癥，如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎盤早剝、多胎妊娠、絨毛膜羊膜炎、血小板減少性紫癜及嚴重心、腎、血液系統(tǒng)疾病等。

1.2.2 出血量測量方法

對同一接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，其失血量采用稱重法、目測測量法及血紅蛋白對比法進行測量比較。

2操作方法

2.1用稱重法進行失血量的估算。

（1） 根據(jù)主刀醫(yī)生的個人習慣以及具體手術(shù)的要求，選擇使用干紗

布或濕紗布。如果使用的是濕紗布，器械護士采用定量無菌生理鹽水浸濕紗布。

（2）詳細記錄手術(shù)中使用的無菌生理鹽水以及沖洗的液體量。

（3）手術(shù)開始前應由固定的電子稱將手術(shù)中要使用的紗布稱重并記錄于出血記錄單。

（4）將被血浸透的血紗布直接放到避污單上，并及時將其稱重，

并記錄所稱重量。計算后的累積量即為病人術(shù)中紗布蘸血的出血量。

（5） 換算標準：1g（血重量）=1ml（血體積）

（6）量桶測量留置于彎盤內(nèi)的血液

（7）測量吸引器中血和羊水混合液中的血量： 記錄分娩過程中羊水和血的混合液總量（吸引器中事先放入肝素12500U抗凝），測定血液與羊水混合液中紅細胞比容的含量，通過如下公式計算出血量：吸引器血量=總混合液×羊水中Hct/Hct術(shù)前值吸引器鹽水量=吸引器總量-吸引器血量出血量=吸引器血量+血墊血量

2.2目測測量方法 污紗布的吸血量用目測法估計，即一塊濕血墊的吸血量是 30ml（外科學），吸引器中的液體減去羊水量估算出血量。

2.3血紅蛋白對比法：用經(jīng)過肝素沖洗的注射器抽取患者靜脈血1-2ml，測血氣記錄Hct值（術(shù)前值），手術(shù)結(jié)束后再抽取靜脈血1-2ml，測血氣記錄Hct值（術(shù)后值），根據(jù)公式實際出血量=（Hct術(shù)前-Hct術(shù)后）×體重×7%/Hct術(shù)前算出出血量。

3術(shù)中所需材料

無菌血墊，無菌紗墊或紗條，電子秤一臺，持物鉗一把，出血記錄單一張，中心吸引器一套，量筒一個，STA-6100術(shù)中動態(tài)Hct快速測定儀一臺。

4.統(tǒng)計學分析

本研究數(shù)據(jù)資料取中位數(shù)進行比較，連續(xù)變量以均數(shù)±標準差表述，

應用秩和檢驗或 Fisher's 確切概率法進行分析，單因素分析兩組之間的差異。本研究方法采用 SPSS 19.0 分析軟件，取 p<0.05 為達到統(tǒng)計學顯著性。

結(jié) 果

1、三種測量方法與出血量的分析

稱重測量組失血量為213±78ml，目測估算量為200±50ml，血

紅蛋白對比量為175±64ml。稱重法測量出血量顯著高于其他兩種方法測量出血量。將稱重測量組、麻醉估算測量組、血紅蛋白對比組分別采用兩兩比較和非參數(shù)檢驗的方法進行統(tǒng)計學處理。

其中兩兩比較行卡方檢驗，三種方法測量的術(shù)中失血量之間的差異

達到統(tǒng)計學顯著性，（z=7.25、p=0.01）。其中稱重法測量的術(shù)中失血量顯著高于其他兩種方法的測量值。而目測估算測量法與血紅蛋白對比法之間的差異未達到統(tǒng)計學顯著性（ =3.7、p=0.64）

表1 3 種方法測量術(shù)中失血量的兩兩比較

測量方法 出血量 ml z p 2 3

1 目測測量法 200±500.005 0.64

2 稱重測量法213±780.013

3 血紅蛋白對比法 175±64 7.25 0.01

非參數(shù)檢驗 z=7.25 p=0.01.患者出血量測量的三種方法之間的差異統(tǒng)計學上有顯著性。行兩兩比較可見稱重法與麻醉測量法、血紅蛋白對比法有統(tǒng)計學顯著性，目測測量法與血紅蛋白對比法之間的差異未達到統(tǒng)學顯著性。

2、出血量影響因素比較

本研究100例產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦為83例， 2次分娩者為15例， 3次為2例。產(chǎn)次≥2次者術(shù)中出血量均高于初產(chǎn)婦，兩者比較差異有顯著意義（P<0. 05）（表2）

本研究100例產(chǎn)婦中，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉182例，硬膜外阻滯麻醉13例，全身麻醉5例，硬膜外阻滯麻醉術(shù)中出血量均高于腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，差異有顯著意義（P>0. 05）（表2）。

表2剖宮產(chǎn)術(shù)出血量比較（ X±s）

項目n 術(shù)中出血量（ml）

硬膜外阻滯麻醉 13 211±57

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉 182 203±49

產(chǎn)次

=1 83 201±41

≥2 17 237±54

討論

國內(nèi)外有關(guān)出血量研究的文獻報道顯示，剖宮產(chǎn)出血量波動范圍很大。1935年，Dieckmann等報道的剖宮產(chǎn)術(shù)導致的平均出血量為547mL； 1966年，Brant等[3]報道的為1 068mL； 2005年，Sule等[2]報道的為726mL（400mL～1 500 mL）。2002年南京市圍生協(xié)作組報道的剖宮產(chǎn)術(shù)導致的平均出血量為528mL（150 mL～3 690mL）[5]； 2004年，蓋

明英等[6]報道剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量為358.34mL。造成上述結(jié)果差異的原因，一方面是縮宮素用藥方案不同，有的為縮宮素宮體注射20U+靜脈滴注20U，有的為宮體注射10 U+靜脈滴注20 U；另一方面是疾病資料構(gòu)成不同，有的研究盡量選擇正常孕產(chǎn)婦評價剖宮產(chǎn)術(shù)導致的出血量差異，有的則在整體疾病構(gòu)成基礎(chǔ)上評價剖宮產(chǎn)術(shù)導致的出血量差異。此外，對剖宮產(chǎn)術(shù)導致的出血量的研究方法也存在差異，如有的研究為回顧性研究，有的為前瞻性研究。

剖宮產(chǎn)手術(shù)出血量的評估，目前主要還是依靠臨床醫(yī)師的臨床經(jīng)驗對出血做大致估算，或者麻醉醫(yī)師通過對吸引器液體量減去吸水量，加上沾血血墊量對出血做大致評估。臨床比較精確測量出血量常用稱重法、比色法或用沙利氏比色劑測量。稱重測量出血量實施起來比較繁瑣，與目前醫(yī)院手術(shù)病人多，醫(yī)療資源相對不足等因素相沖突。所以大都采用臨床估算的辦法計算出血量，其后果是可能導致術(shù)中應對大出血處理不及時，而不利于患者術(shù)后恢復，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率其次也不利于患者術(shù)后計算液體量的出入量，可能影響術(shù)后患者留院時間。

本研究顯示，麻醉方式亦對剖宮產(chǎn)出血量有影響，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉麻醉術(shù)剖宮產(chǎn)出血量少于硬膜外麻醉麻醉，但差異無顯著意義，全身麻醉由于使用的吸入麻醉藥具有松弛子宮作用，可導致產(chǎn)后出血量增多。硬膜外阻滯麻醉，可使術(shù)中血壓控制相對低，術(shù)野出血量減少。

本研究中，采用稱重法測量的失血量明顯高于麻醉估算法和血紅蛋白對比法，有文獻報道，稱重法測量出血量約為目測估算法的 1 倍。[7]本研究結(jié)果與文獻報道相符。目測估算法所測得的失血量少于術(shù)中實際失血量，可能帶來的后果是術(shù)中應對大出血處理不及時，不利于患者術(shù)后恢復，增加產(chǎn)后大出血的發(fā)生率。因此臨床上應改進出血量估計方法，做好術(shù)前準備、擴容等相關(guān)措施。

結(jié)論

綜上所述，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量波動范圍較大，術(shù)中出血量的多少與術(shù)者的臨床經(jīng)驗、經(jīng)產(chǎn)婦、疤痕子宮和麻醉方式等相關(guān)，術(shù)前應充分評估產(chǎn)婦的基本情況，完善術(shù)中麻醉管理，避免術(shù)中大出血的幾率。

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