馬春華等

【摘要】 目的 為了解我院食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況，評(píng)價(jià)圍術(shù)期使用抗菌藥物使用是否合理。方法 回顧性調(diào)查我院胸外科2013年10月～2014年9月食管癌手術(shù)患者病歷共計(jì)272份，分析圍術(shù)期抗菌藥物使用的情況。結(jié)果 本次調(diào)查手術(shù)患者共計(jì)272例，其中男性209例，占76.83%；女性63例，占23.17%；最大年齡78歲，最小年齡39歲，平均年齡60.81±7.32歲。267例術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，5例術(shù)前未使用；術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)間1～10d，平均時(shí)間為4.23±3.0天。預(yù)防性使用抗菌藥物種類(lèi)排名前三位的分別是頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸、頭孢美唑。102例術(shù)后改為治療性使用抗菌藥物，排名前三位的為哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、頭孢他啶，治療使用抗菌藥物平均時(shí)間7.00±3.10天；抗菌藥物主要以一聯(lián)使用為主。結(jié)論 食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物使用欠規(guī)范，應(yīng)加強(qiáng)食管癌圍術(shù)期抗菌藥物使用的管理，合理選擇抗菌藥物。

【關(guān)鍵詞】食管癌；抗菌藥物；圍術(shù)期

Ma Chunhua，Lu Tingting*，Wang Wenying，Shang Jianying，Wang Ying，Liu Jun，Dai Mingxing，Zou Yan

【Abstract】 Objective To understand the perioperative prophylactic use of antibiotics about esophageal carcinoma patients in our hospital， Evaluate the rationality of the perioperative use of antimicrobial drugs. Methods A retrospective survey of thoracic surgery patients in our hospital from October 2013 to September 2014 ，The total of patients with esophageal carcinoma surgery are 272，copies of medical records， analyze the situation of perioperative antimicrobial drug use. Results A total of 272 cases of surgical patients in this survey， male 209 cases， accounting for 76.83%； female 63 cases， accounting for 23.17%； maximum age of 78 years old， the minimum age of 39 years， mean age 60.81 ± 7.32 years old. 267 cases of preoperative prophylactic use of antibiotics， five cases is not used before the surgery； prophylactic use of antibiotics time from 1 day to 10 day， the average time was 4.23 ± 3.0 days. the top three types of Prophylactic use of antibiotics were cefuroxime， amoxicillin clavulanic acid， Cefmetazole. 102 cases change to therapeutic use of antimicrobial drugs， the top three are piperacillin and tazobactam， amikacin， ceftazidime， Therapeutic use of antibiotics average time 7.00 ± 3.10 days； Combined use antibacterial drug mainly one combined . Conclusions the perioperative use of antibiotics about Esophageal carcinoma surgery patients are not standardized ，we should strengthen the management about the use of perioperative antimicrobial drug， and make a reasonable choice of using antibiotics.

【key words 】esophageal carcinoma； antibacterials； perioperative

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0005-01

食管癌（esophageal carcinoma）是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，全世界每年約30萬(wàn)人死于食管癌，其發(fā)病率和死亡率各國(guó)差異較大，我國(guó)是世界食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬(wàn)人，男性較女性多，發(fā)病年齡多在40歲以上[1]。目前58%～92%的患者選擇手術(shù)治療來(lái)提高生存質(zhì)量，但術(shù)后并發(fā)癥國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為6.3%～20.5%[1]，其中術(shù)后感染為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物是防止手術(shù)部位感染的一項(xiàng)有效措施。本研究抽取我院2013年10月～2014年9月胸外科全部食管癌手術(shù)患者，對(duì)食管癌圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 資料來(lái)源 2013年10月～2014年9月在我院胸外科進(jìn)行食管癌手術(shù)患者的病歷資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 胸外科確診為食管癌并手術(shù)治療的全部患者，術(shù)前已存在感染且已經(jīng)開(kāi)始使用抗菌藥物的患者不納入本次調(diào)查。

1.3調(diào)查方法 通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)軟件查閱患者的全部病歷資料，填寫(xiě)調(diào)查表，回顧性調(diào)查我院胸外科食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況，內(nèi)容包括住院號(hào)、性別、年齡、診斷、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物名稱(chēng)、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)≥3小時(shí)追加抗菌藥物情況、術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物名稱(chēng)、使用天數(shù)等情況。

1.4抗菌藥物合理使用判斷標(biāo)準(zhǔn)[2] 按照衛(wèi)生部2004年8月頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，任南[1]書(shū)中的圍術(shù)期抗菌藥物使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)胸外科食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物是否合理。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》規(guī)定胸外科手術(shù)（食管、肺）預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)選擇第一二代頭孢菌素或頭孢曲松。見(jiàn)表1。

2.1一般情況 本次調(diào)查2013年10月～2014年09月胸外科食管癌手術(shù)患者共計(jì)272例。其中男性209例，占76.83%；女性63例，占23.17%；最大年齡78歲，最小年齡39歲，平均年齡60.81±7.32歲。

2.2圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物使用情況 272例食管癌手術(shù)患者全部預(yù)防性使用抗菌藥物（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后），抗菌藥物使用率100%。

2.3術(shù)前、術(shù)中抗菌藥物給藥時(shí)機(jī) 272例食管癌手術(shù)患者中，265例（98.16%）術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物， 2例（0.73%）手術(shù)2小時(shí)前預(yù)防性使用抗菌藥物；52例（19.48%）手術(shù)時(shí)間<3小時(shí)，220例（80.52%）手術(shù)時(shí)間≥3小時(shí)，其中219例按照國(guó)家規(guī)定，在手術(shù)時(shí)間≥3小時(shí)追加一劑抗菌藥物，1例未按照規(guī)定追加。5例（1.84%）術(shù)前未使用抗菌藥物，但術(shù)后4例考慮感染并治療性使用抗菌藥物。

2.4抗菌藥物的品種選擇

2.4.1術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物 267例術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，種類(lèi)共計(jì)9種，其中按規(guī)定選用頭孢一、二代共計(jì)129例（48.31%），未按照規(guī)定選藥138例（51.69%）；排名前三位的抗菌藥物分別是頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸、頭孢美唑。

術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物種類(lèi)共計(jì)11種，頭孢一、二代共計(jì)119例（45.24%），排名前三位的抗菌藥物分別是頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸、頭孢美唑。9例術(shù)后未預(yù)防性使用抗菌藥物，其中8例未感染，1例因術(shù)后肺部感染加治療性使用抗菌藥物。

（23.53%）肺部感染，6例胸腔感染（2.21%）、1例（0.38%）切口感染）；18例未更換抗菌藥物種類(lèi)（13例（4.78%）無(wú)更換抗菌藥物理由，5例（1.90%）因感染將預(yù)防用藥改為治療性用藥）；治療性使用抗菌藥物種類(lèi)共計(jì)16種，排名前三位的為哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、頭孢他啶，術(shù)后治療使用多為高級(jí)抗菌藥物。

3討論

3.1食管癌患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，加之手術(shù)創(chuàng)傷及失血等造成機(jī)體抵抗力下降，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，根據(jù)外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的原則，食管癌手術(shù)按照NNSI分級(jí)為清潔-污染切口，有預(yù)防性使用抗菌藥物的指征，故食管癌手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物符合要求。

3.2抗菌藥物種類(lèi)的選擇：按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[3]規(guī)定胸外科手術(shù)（食管、肺）預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)選擇第一二代頭孢菌素或頭孢曲松。但本院術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物選藥種類(lèi)不合理的比例達(dá)51.69%，術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物選藥種類(lèi)不合理的比例達(dá)54.76%，在抗菌藥物種類(lèi)選擇方面欠規(guī)范，與國(guó)內(nèi)大多報(bào)道相似[4～6]。其中以阿莫西林克拉維酸鉀（青霉素類(lèi)）和頭孢美唑（頭霉素類(lèi)）選用較多，甚至有選擇左氧氟沙星（氟喹諾酮類(lèi)）作為預(yù)防性使用抗菌藥物，不符合《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》中“應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥”[3]的規(guī)定。據(jù)報(bào)道許多耐藥菌的產(chǎn)生與喹諾酮類(lèi)及三、四代頭孢菌素的濫用有關(guān)[7～8]。青霉素與頭孢菌素不同，青霉素的有效藥物濃度時(shí)間短、抗菌譜窄、過(guò)敏反應(yīng)較多，不適合作為預(yù)防用藥，頭霉素類(lèi)作為預(yù)防性使用不經(jīng)濟(jì)且過(guò)高。文獻(xiàn)報(bào)道[9]，應(yīng)根據(jù)預(yù)防感染的目來(lái)選擇預(yù)防性使用抗菌藥物種類(lèi)，選擇廣譜、高效、作用時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少、組織穿透力強(qiáng)的抗菌藥物，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合外科切口感染的常見(jiàn)病原菌進(jìn)行預(yù)防用藥的選擇，通常的切口感染應(yīng)選擇對(duì)金黃色葡萄球菌敏感的藥物，但本院切口感染較少，可能與預(yù)防使用廣譜抗菌藥物時(shí)間偏長(zhǎng)有關(guān)。

3.3抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)選擇較為合理，在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥，可以保證手術(shù)開(kāi)始時(shí)的藥物濃度，本調(diào)查中僅有2例（0.73%）在手術(shù)開(kāi)始前2小時(shí)預(yù)防性使用抗菌藥物，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)追加抗菌藥物是保證手術(shù)過(guò)程中的有效濃度，本調(diào)查中1例（0.37%）未按照國(guó)家規(guī)定手術(shù)時(shí)間≥3小時(shí)追加一劑抗菌藥物。平均預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間為4.23±3.0天，小于楊廣文[10]報(bào)道的結(jié)果（6.9±1.7天）。但按照規(guī)定，清潔污染切口預(yù)防性用藥時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)48h。按照任南的標(biāo)準(zhǔn)，胸外科17.65%抗菌藥物使用時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)也有研究表明，長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物并不能降低手術(shù)部位的感染率[11]。本次調(diào)查，明確診斷為感染的病例占26.10%，無(wú)確切感染診斷而治療性使用抗菌藥物的病例占11.40%，兩部分合計(jì)高于國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)的最高值20.5%[9]。提示我院還應(yīng)提高食管癌術(shù)后感染病例診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥。

3.4我院抗菌藥物主要為一聯(lián)使用，其中3例為兩聯(lián)使用，聯(lián)用抗菌藥物為甲硝唑。一般的抗菌藥物針對(duì)需氧菌，在手術(shù)野可能存在污染的情況下加用針對(duì)厭氧菌的抗菌藥物。聯(lián)合用藥較為合理。

綜上所述，本院胸外科食管癌手術(shù)圍術(shù)期用藥在給藥時(shí)機(jī)、聯(lián)合用藥上較為合理，但是在抗菌藥物種類(lèi)、使用持續(xù)時(shí)間上的選擇上欠規(guī)范，還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)與管理。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳在德，外科學(xué)（第七版）[M]，2010，3：349

[2] 任南，《實(shí)用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法學(xué)》[M]，2012，4，1：167

[3]《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》

[4]林茵，鄧麗華等，外科系統(tǒng)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性分析.[J]2014，14（1）：33～34

[5]劉峰，張恒.干預(yù)前后普外科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析.[J]中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13（10）：894～895

[6]李培芳，方焱.某三甲醫(yī)院2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)效果[J]2013，17（4）：691～693

[8] Saner FH，Canbay A，Gerken G，et al.Collateral damage of cephalosporins and quinolones and possibilities for control[J].Med Klin（Munich），2009，10（4）：114～118

[9]Hsu LY，Tan TY，Tam VH，et al.Surveillance and correlation of antibioticprescription and resistance of gram negative bacteriain Singaporean hospital[J].Antimicrob Agents Chemther，2010，54（3）：1173～1178.

[9]卞光亮，手術(shù)科室圍術(shù)期不合理使用抗菌藥物的調(diào)查分析[J]，臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（31）：105～107

[10] 楊廣文，食管癌患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查.[J]藥物流行病學(xué)雜志，2013，22（4），194～195.

[11]黃華艷，甘英.圍術(shù)期抗菌藥物使用現(xiàn)狀[J]醫(yī)學(xué)綜述，2011，12，17（23）：3581～3583