鮑曉峰 李長嶺 游向東 黃品同 蒲朝霞 周琦晶 王建安

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.011

作者單位：310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科 （鮑曉峰、游向東、黃品同、蒲朝霞），放射科 （周琦晶），心臟中心 （李長嶺、王建安）

通信作者：王建安，Email：wja@zju.edu.cn

左心尖室壁瘤是前壁或廣泛前壁陳舊性心肌梗死后常見并發(fā)癥，室壁瘤產(chǎn)生后可形成瘤內(nèi)血栓、惡性心律失常、心功能不全、心臟破裂或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。Parachute封堵系統(tǒng)（GM Medical Co.， USA）是目前唯一可行的經(jīng)皮左心室室壁瘤封堵系統(tǒng)[3]。本文總結(jié)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟中心成功完成的3例經(jīng)皮左心室室壁瘤Parachute封堵手術(shù)的資料，評價經(jīng)胸超聲心動圖及左心超聲造影在該手術(shù)中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年8月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院接受經(jīng)皮左心室室壁瘤Parachute封堵術(shù)的3例患者，女2例，男性1例;年齡 35～79歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）前壁心肌梗死>6個月;（2）完全血運重建;（3）心超提示左心室室壁瘤形成或左心尖無運動;（4）心超雙平面Simpson法測定射血分?jǐn)?shù)<40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）股動脈徑路不適合14F以上鞘管通過;（2）室壁瘤內(nèi)血栓形成;（3）中度以上的心臟瓣膜反流或者狹窄;（4）其他不適合介入治療的情況[4]。

1.2 儀器與方法

使用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率2～4 MHz。

術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖篩查：胸骨旁左室長軸觀左室基底部水平測量左室舒張末期與收縮末期內(nèi)徑，心尖二腔觀、心尖四腔觀的雙平面Simpson法測量左室舒張末期容積、收縮末期容積及左室射血分?jǐn)?shù)（EF）。經(jīng)胸超聲心動圖及左心聲學(xué)造影評估患者的左室節(jié)段性運動異常及室壁瘤。術(shù)中超聲心動圖監(jiān)測：術(shù)中經(jīng)胸超聲心動圖通過心尖二腔心觀監(jiān)測傘葉足部位、指引導(dǎo)管位置，確保傘葉足部位于左室心尖部、指引導(dǎo)管和心臟長軸一致，并指導(dǎo)傘葉釋放。植入后即刻多切面評估封堵傘固定情況，左心聲學(xué)造影評估室壁瘤內(nèi)有無造影劑信號、彩色多普勒評估有無傘周血流信號。術(shù)后經(jīng)胸超聲心動圖隨訪：測量參數(shù)同術(shù)前，并比較手術(shù)前超聲心動圖參數(shù)。

1.3 左心聲學(xué)造影藥物與方法

藥物： SonoVue凍干粉劑59 mg/瓶（Bracco， Italy）。用0.9%生理鹽水5 mL配制造影劑，振蕩后使用。方法：啟動左心聲學(xué)造影程序，由肘靜脈快速推注SonoVue 2 mL，采用彈丸式注射，然后再快速推注5 mL生理鹽水。觀察造影劑進(jìn)入左心腔的過程，關(guān)注傘周造影劑增強情況。所有圖像均動態(tài)存儲供分析。

2 結(jié)果

術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖與左心聲學(xué)造影篩查示病例1僅存在左室節(jié)段性運動異常，未見左室心尖部室壁瘤形成，病例2和病例3均存在左室節(jié)段性運動異常伴左室心尖部室壁瘤形成，2例室壁瘤內(nèi)均未見血栓。術(shù)后3 d左室舒張末期內(nèi)徑、收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期容積、收縮末期容積與手術(shù)前比較均明顯減小，EF明顯升高（表1）。術(shù)后3 d彩色多普勒檢查病例2從術(shù)前輕度二尖瓣反流增加到輕中度二尖瓣反流，其余病例二尖瓣反流量未見明顯增多。

經(jīng)胸超聲心動圖監(jiān)測3例患者中2例傘葉足位于左心尖，指引導(dǎo)管和心臟長軸一致。1例傘葉足靠近左室下壁中下段（圖1A），在經(jīng)胸超聲心動圖直視下進(jìn)行及時調(diào)整后指引導(dǎo)管和心臟長軸保持一致（圖1B）。術(shù)中豬尾導(dǎo)管造影及超聲心動圖監(jiān)測均提示封堵器位置固定良好。2例左心聲學(xué)造影于左室顯影即刻未發(fā)現(xiàn)室壁瘤內(nèi)造影劑信號（圖2A），彩色多普勒檢查未探及傘周血流;1例左心聲學(xué)造影于左室顯影即刻室壁瘤內(nèi)可見少許造影劑信號（圖2B），彩色多普勒檢查探及傘周少許殘余血流信號（圖3A）。3例彩色多普勒檢查Parachute傘葉均可見快閃偽像（圖3B）。

3 討論

前壁或廣泛前壁心肌梗死后左室重構(gòu)導(dǎo)致左室進(jìn)行性增大、室壁應(yīng)力增加、心肌變薄及疤痕形成，變薄的疤痕心肌不能有效承載左室收縮時的壓力，局部膨出形成室壁瘤樣結(jié)構(gòu)，是心肌梗死后的嚴(yán)重并發(fā)癥，年病死率可達(dá)15%～23%[5-6]。左心室外科減容術(shù)雖然對一部分患者有效，但圍手術(shù)期病死率超過5%，5年生存率低于70%[7]。Otasevic等[3]2006年首次將左室隔離裝置（Cardiokinetix 公司）應(yīng)用于前間壁陳舊性心肌梗死患者， 該裝置通過隔離左心尖功能失調(diào)的左室，降低收縮末期與舒張末期容積、室壁應(yīng)力，從而改善左室功能及血流動力學(xué)。對照左心室外科減容術(shù)，左室隔離裝置能夠降低早期的病死率[8]。

Parachute室壁瘤封堵系統(tǒng)可植入傘狀左室隔離裝置，是目前唯一的經(jīng)皮、經(jīng)導(dǎo)管治療室壁瘤的方法。因其微創(chuàng)、安全有效，應(yīng)用前景廣闊[8-9]。本研究結(jié)果表明Parachute室壁瘤封堵術(shù)后3 d左心腔縮小、心功能改善，說明Parachute封堵術(shù)能有效地改善陳舊性心肌梗死室壁瘤患者的左室泵功能，是改善患者生活質(zhì)量的有效治療方法之一。病例2術(shù)后二尖瓣反流量略有增多，可能與患者左心功能改善有關(guān)。雖然本研究僅為3個病例，且隨訪時間短并缺乏遠(yuǎn)期預(yù)后資料，但國外Sagic等[4]已報道14例患者術(shù)后6個月、12個月左室收縮末期容積以及左室舒張末期容積均顯著減小，左室射血分?jǐn)?shù)、NYHA心功能分級顯著改善，術(shù)后12個月時6 min步行距離增加。

術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖篩查能夠明確左室內(nèi)徑、容積與左心功能，有無左心尖瘤內(nèi)血栓與中度以上瓣膜狹窄與反流;能有效避免術(shù)中栓塞并發(fā)癥;術(shù)中監(jiān)測可減少乳頭肌損傷致二尖瓣反流程度加重的可能。盡管經(jīng)胸超聲心動圖是一種很好的術(shù)前篩查工具，但由于限于二維原因，在解剖結(jié)構(gòu)、心內(nèi)膜鈣化等信息方面的評估不夠精確，因此尚未被推薦為決定封堵器直徑的有效手段[5，10]。

Guida等[8]應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查降落傘心肌附著處的殘余分流評價降落傘植入裝置的密封性。通過半定量評估有無血流進(jìn)入傘與心肌之間間隙，將傘周漏分為無傘周漏、輕度、中度、重度傘周漏。本研究采用左心聲學(xué)造影評價有無傘周分流情況。快閃偽像是強反射結(jié)構(gòu)后方（例如鈣化瓣膜后方）出現(xiàn)的一種由紅藍(lán)血流混雜、快速交替而形成的彩色多普勒偽像[11]。本研究中3個病例傘葉均存在快閃偽像，快閃偽像容易影響彩色多普勒對傘周血流信號的觀察。而左心聲學(xué)造影不受快閃偽像影響，能夠通過室壁瘤內(nèi)造影劑信號的多少來判定傘周漏的程度。

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（收稿日期：2014-11-07）

（本文編輯：沈惠云）

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