田金志 蘇軍

【關(guān)鍵詞】距骨、骨巨細(xì)胞瘤、外固定架

【中圖分類號】R7381【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0201-01

臨床資料：患者，男，25歲，因左側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛2個月，加重3天于2013年12月02日入院。4月前不慎扭傷左踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)左外踝疼痛伴活動受限，局部輕度腫脹，后逐日好轉(zhuǎn)，時未引起重視；3天前左外踝疼痛加重伴左下肢跛行，影響日常生活故入院治療。入院體格檢查：生命體征平穩(wěn)，左側(cè)內(nèi)踝前下方壓痛（+），局部無腫脹，皮溫不高，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、內(nèi)外翻受限，無靜脈怒張，足背動脈搏動正常，足趾感覺活動及末梢血運(yùn)未見明顯異常。左踝關(guān)節(jié)X片示：左側(cè)距骨關(guān)節(jié)面下見囊狀低密度影，邊界尚清，考慮距骨囊腫，建議CT檢查。左踝關(guān)節(jié)CT示：左側(cè)距骨形態(tài)、大小正常，內(nèi)緣皮質(zhì)下見一橢圓形透光區(qū)，內(nèi)下側(cè)跟距關(guān)節(jié)面皮質(zhì)中段（圖1）。考慮左距骨骨囊腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率、堿性磷酸酶、血常規(guī)均正常。診斷：左踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎并左距骨骨囊腫形成？積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，于2013年12月05日在腰硬聯(lián)合麻醉下行距骨囊腫切除術(shù)+髂骨植骨術(shù)+外固定架固定術(shù)。

圖（1）（圖2）

（圖3）（圖4）

手術(shù)經(jīng)過：患者取仰臥位，待麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，沿左側(cè)髂脊線做長約4cm切口取髂骨，予骨蠟止血，沖洗，逐層縫合。作左內(nèi)踝下緣弧形切口，依次切開皮膚及皮下筋膜，顯露內(nèi)踝，平脛距關(guān)節(jié)面截斷內(nèi)踝，截骨處作標(biāo)記（便于術(shù)后復(fù)位），顯露距骨，予止血鉗撬開距骨內(nèi)側(cè)面（輕觸骨皮質(zhì)即破損），見距骨內(nèi)形成空腔，大小約3.0cm×2.0cm×3.0cm囊內(nèi)有大量紅褐色果凍樣組織，無明顯包膜，距骨囊腔內(nèi)皮質(zhì)未見明顯硬化，予刮鑰輕觸囊內(nèi)病變組織，無水酒精滅活，大量生理鹽水沖洗，予自體髂骨及同種異體骨置于距骨空腔內(nèi)，復(fù)位截斷內(nèi)踝，予克氏針鋼絲張力帶固定，沖洗后逐層縫合。

考慮到空腔較大，防止距骨塌陷，設(shè)計安裝外固定架，分別于第一跖骨中段、跟骨正中及脛骨下端分別打入三枚固定針，左下肢保持中立位設(shè)計外固定架并固定。術(shù)畢。（圖2）

術(shù)后將少量囊壁骨質(zhì)及囊內(nèi)容物一同送病理檢查，病理診斷：左距骨骨組織結(jié)構(gòu)破壞，其內(nèi)見破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞及散在單核細(xì)胞組織，考慮骨巨細(xì)胞瘤Ⅰ級（圖3）。術(shù)后踝關(guān)節(jié)隱痛消失，14d拆線，8周后完全負(fù)重，12周后拆除外固定架，X線片示空洞處骨痂生長（圖4），術(shù)后隨訪1年左踝關(guān)節(jié)功能正常。

討論：骨巨細(xì)胞瘤是一種較少見的介于良惡性腫瘤之間的具有侵襲性的交界性骨腫瘤，骨巨細(xì)胞瘤幾乎全身各骨均可發(fā)病，最主要發(fā)生在四肢長管狀骨的骨端（約占70%-80%），好發(fā)年齡20-40歲[1]。本例發(fā)生于25歲，位于距骨較為罕見。骨巨細(xì)胞瘤的主要X線表現(xiàn)為：骨骺處有局限的囊性改變，一般呈溶骨性破壞，也可有“肥皂泡”樣改變，其擴(kuò)展一般為軟骨所限。不破入關(guān)節(jié)，少有骨膜反應(yīng)，腫瘤范圍清楚，初發(fā)時病變在骨骺內(nèi)旁側(cè)，發(fā)展后可占骨端的全部，骨皮質(zhì)膨脹變薄，有的可以穿破，進(jìn)入軟組織。出現(xiàn)上述征象時在術(shù)前一般可作出相對準(zhǔn)確的診斷。發(fā)生于少見部位且影像學(xué)表現(xiàn)不典型者診斷往往十分困難，如本例未突破關(guān)節(jié)面、骨皮質(zhì)完好，內(nèi)壁不光整，距骨周圍軟組織未受累，且本例X片及CT未見有“肥皂泡”樣改變，表現(xiàn)及臨床資料與骨囊腫極度相似，我們以往一般認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生于不規(guī)則骨的患者相對少見。所以均誤診為骨囊腫。另外術(shù)后病理診斷為Ⅰ級骨巨細(xì)胞瘤屬于良性。但骨皮質(zhì)中斷是骨巨細(xì)胞瘤惡變的征象之一，本例發(fā)生于距骨，且跟距關(guān)節(jié)面有明顯的骨皮質(zhì)斷裂現(xiàn)象，但病理結(jié)果顯示仍為良性，這一點(diǎn)可能與發(fā)病部位所承受的壓力及外傷等原因有關(guān)[2]。術(shù)中充分暴露病變區(qū)域，采取擴(kuò)大病灶刮除范圍，無水酒精滅活等手段極大程度降低了復(fù)發(fā)率，采用外固定架固定有效防止了術(shù)后骨折的發(fā)生，為患者的順利康復(fù)創(chuàng)造了良好的外部條件。

參考文獻(xiàn)

[1]田偉、王滿宜等.積水潭實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.01，871.

[2]肖建宇，王淑麗，葉兆祥等.跟骨和距骨良性囊樣病變影像學(xué)表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志，2008，27（7）：922-925.