張莉莉 廖先利
【摘要】 我國(guó)高血壓患者近一億,糖尿病患者約2700萬(wàn)。2型糖尿病與高血壓關(guān)系密切,近40%的糖尿病患者同時(shí)有高血壓,而5%-10%的高血壓患者中同時(shí)又有糖尿病。高血壓病和糖尿病在臨床上屢見(jiàn)不鮮,二者相互影響。高血壓病存在糖代謝異常者,其發(fā)生率在10-80%之間。高血壓病者周圍組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性減退,引起血糖升高,誘發(fā)或加重糖尿病。同時(shí),高血糖有刺激胰島B細(xì)胞大量分泌胰島素,血中胰島素過(guò)多,可導(dǎo)致水鈉潴留,血容量增加,血管壁緊張性增加,外周阻力增大,又誘發(fā)和加重高血壓,二者互相干預(yù)。
【關(guān)鍵詞】 糖尿病 高血壓
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2015)03-0193-01
臨床資料
1.一般資料 糖尿病合并高血壓共18例中男11例,女7例,平均年齡50歲,糖尿病程不等,平均14年。3種以上并發(fā)癥12例占67%。并發(fā)腦血管病5例,冠心病6例,糖尿病腎病2例,持續(xù)性高血壓12例,血壓時(shí)高時(shí)低6例。
2.診斷依據(jù) 糖尿病均符合WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷的糖尿病。高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是WHO建議的關(guān)于評(píng)定血壓增高標(biāo)準(zhǔn)。
對(duì)照分析
1.糖尿病無(wú)高血壓16例中,男9例,女7例,合并腦梗塞3例,冠心病5例,靜脈炎1例。
2.年齡 高血壓組:大于60歲8例,39-59歲7例,39歲以下3例。對(duì)照組60歲6例,39-59歲8例,39歲以下2例。
3.糖尿病病程高血壓組平均14年,對(duì)照組平均13.8年。
4.肥胖 高血壓組16例占89%,對(duì)照組5例占32%。
結(jié)果
1.上述資料表明 糖尿病34例合并高血壓18例,患病率53%,是正常人口中高血壓的5倍左右。
2.糖尿病患者有無(wú)高血壓,均應(yīng)降壓治療,可減低心血管病死率。
討論
糖尿病伴高血壓的病人血壓應(yīng)降到比一般高血壓患者更低的水平。糖尿病患者若血壓達(dá)到130/85毫米汞柱時(shí),就應(yīng)該用非藥物治療(運(yùn)動(dòng)、戒煙、減肥、節(jié)制飲酒、限鹽、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等)。3個(gè)月后如血壓仍未降至130/85毫米汞柱,則需要降壓藥物治療。一般說(shuō)來(lái),可以選用下列藥物治療:
1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為首選藥物:如卡托普利(開博通)、依那普利(悅寧定)、苯那普利(洛汀新)、西拉普利(一平蘇)、培哚普利(雅施達(dá))、雷米普利(瑞泰)和福辛普利(蒙諾)等。因?yàn)檫@些藥物都能延緩糖尿病合并高血壓患者腎功能減退及視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展,還能減輕血壓正常的糖尿病患者進(jìn)行透析的危險(xiǎn)性。對(duì)平時(shí)血壓正常的糖尿病患者,如出現(xiàn)下列情況也應(yīng)及早服用轉(zhuǎn)換酶抑制劑:如運(yùn)動(dòng)后血壓異常升高;運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)蛋白尿明顯增加;平時(shí)已有微量蛋白尿的糖尿病患者,宜盡早服用雷米普利等轉(zhuǎn)換酶抑制劑。因?yàn)榻?jīng)研究證實(shí),這些藥物具有與降壓無(wú)關(guān)的保護(hù)心、腦、腎、血管的作用。但常有咽癢、干咳(約10%)的不良反應(yīng)。但嚴(yán)重腎功能減退的高血壓患者要減量慎用或不用。
血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑:如服用轉(zhuǎn)換酶抑制劑后干咳不能耐受的合并糖尿病的高血壓患者,可換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,如氯沙坦(柯素雅)、纈沙坦(代文丁、安博維)等代替。
2.α阻滯劑:如哌唑嗪(麥寧平)、特拉唑嗪(高特靈)和多沙唑嗪等。但容易發(fā)生體位性低血壓。首劑服用應(yīng)在臨睡前半量口服,并應(yīng)注意盡量避免夜間起床,以防意外。本類藥能選擇性抑制內(nèi)源性兒荼酚胺對(duì)α是腎上腺素能受體的作用。降低血管阻力和前負(fù)荷,對(duì)糖代謝無(wú)不良影響,且能改善脂質(zhì)代謝。因此,特別適用于伴有血脂紊亂的糖尿病患者。但最近一項(xiàng)有關(guān)多沙唑與利尿劑降壓作用的對(duì)比研究中,因發(fā)現(xiàn)多沙唑嗪使心衰發(fā)生率增加而終止研究。因此該類藥物在高血壓并糖尿病治療中的地位尚待進(jìn)一步探討。
3.利尿藥:過(guò)去認(rèn)為噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)對(duì)血糖、血脂、胰島素敏感性等有代謝不良反應(yīng),不宜應(yīng)用。目前經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),小劑量噻嗪類利尿藥(如雙氫克尿噻每日6.5毫克~12.5毫克)應(yīng)用,可降低高血壓合并糖尿病患者心血管意外的發(fā)生率。但有痛風(fēng)的患者應(yīng)禁用。另外,還有一種新型的有利尿和鈣拮抗作用的利尿降壓藥稱為吲噠帕胺(壽比山),對(duì)血糖、血脂無(wú)影響,適用于高血壓合并糖尿病的患者。
4.β阻滯劑:非選擇性β阻滯劑如普萘洛爾等不適用于糖尿病患者,因?yàn)樗钄唳?受體可能對(duì)糖和脂肪代謝產(chǎn)生不良影響。而且,非選擇性β阻滯劑會(huì)掩蓋低血糖反應(yīng),延長(zhǎng)低血糖事件的時(shí)間。而選擇性β1受體阻滯劑,如比索洛爾、阿替洛爾,降低心率和心臟射血量,適合應(yīng)用于高血壓并糖尿病患者,對(duì)心肌梗死后患者β1阻滯劑有極好適應(yīng)證,對(duì)血糖控制無(wú)臨床意義的影響,故可作為高血壓并糖尿病的一線藥物。
5.鈣拮抗劑:通過(guò)阻斷電壓依賴性鈣通道起作用,導(dǎo)致血管擴(kuò)張。一般而言,鈣拮抗劑對(duì)糖和脂肪代謝在臨床上無(wú)影響,盡管有報(bào)道一些接受雙氫吡啶類鈣拮抗劑治療的患者,其糖耐量惡化。
所以,糖尿病并高血壓病的治療,除減肥、戒煙、限制食鹽及脂肪的攝入等非藥物治療外,降壓藥物的選擇也甚為重要。