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      剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的超聲表現(xiàn)

      2015-10-21 19:51:29鄭海榮張勝?gòu)?qiáng)高秀梅孫艷蘭
      關(guān)鍵詞:腹壁異位癥腫物

      鄭海榮 張勝?gòu)?qiáng) 高秀梅 孫艷蘭

      【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2015)03-0198-02

      子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的常見(jiàn)病,一般發(fā)生于卵巢、子宮直腸陷凹、盆腔腹膜和子宮肌壁等,其他部位也可發(fā)生,但較少見(jiàn)。近年來(lái)由于剖宮產(chǎn)率逐年增多,術(shù)后并發(fā)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的病例也逐年增多,在婦科剖腹產(chǎn)手術(shù)中,約5%~15%患者發(fā)現(xiàn)有此病。本文回顧性分析本院自2011年3月—2014年3月以來(lái)12例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁腫塊經(jīng)手術(shù)及病理診斷為子宮內(nèi)膜異位癥的彩色多普勒超聲結(jié)果,以探討彩色多普勒超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價(jià)值。

      1資料與方法

      1.1臨床資料

      12例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁腫塊,術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查,手術(shù)后又均經(jīng)病理診斷為子宮內(nèi)膜異位癥?;颊吣挲g25~37歲,發(fā)病時(shí)間距剖宮產(chǎn)術(shù)1~7年。臨床表現(xiàn)腹壁切口瘢痕處觸及腫物,多有疼痛,月經(jīng)期前、月經(jīng)期腫物增大、脹痛明顯,月經(jīng)期后腫物相對(duì)縮小,脹痛減輕甚至消失。查體見(jiàn)腹壁切口不同部位可觸及直徑5~40mm的不規(guī)則腫物,多為結(jié)節(jié)狀,邊界不清,質(zhì)韌實(shí)性,不活動(dòng),有不同程度的壓痛。12例術(shù)前彩色多普勒超聲檢查結(jié)果均與術(shù)后病理結(jié)果一致。

      1.2儀器與方法采用日立-8500型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7.5~12MHz。患者平臥,在腹壁切口腫物處以縱、橫、斜等多切面掃查,觀察記錄腫物的位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部及后方回聲;彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察腫物內(nèi)部及周邊部血流分布情況,脈沖多普勒記錄血流頻譜,測(cè)量峰值血流速度(Ws)和阻力指數(shù)(RI)。

      2結(jié)果

      2.1高頻超聲檢查

      12例患者均在腹壁切口處軟組織內(nèi)探及腫物,位于皮下脂肪層6例,累及腹直肌前筋膜5例,累及腹直肌1例。腫物形態(tài)不規(guī)則,邊界欠清,類似浸潤(rùn)狀,無(wú)包膜回聲;腫物內(nèi)部呈不均質(zhì)低回聲,間有1個(gè)或幾個(gè)不規(guī)則較小的無(wú)回聲區(qū),或有不均勻點(diǎn)狀或斑片狀高回聲;腫物后方回聲輕度增強(qiáng)或衰減。

      2.2彩色多普勒血流顯像腫物內(nèi)部可見(jiàn)散在的點(diǎn)狀或短棒狀彩流信號(hào),短棒狀血流信號(hào)脈沖多普勒頻譜為低速高阻的動(dòng)脈血流頻譜,腫物外周組織亦可見(jiàn)點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào),條狀血流信號(hào)也以低速高阻的動(dòng)脈頻譜為主。

      2.3彩色多普勒超聲隨訪同一腫物的大小、回聲均隨月經(jīng)周期而改變,經(jīng)前期、經(jīng)期腫物增大,回聲減弱,經(jīng)后期腫物縮小,回聲增強(qiáng)。

      3討論

      3.1經(jīng)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥機(jī)制和臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病,是一種自身免疫性疾病,其發(fā)生與機(jī)體的免疫系統(tǒng)密切相關(guān),當(dāng)機(jī)體免疫能力降低時(shí),異位內(nèi)膜可在宮腔以外的人體其他部位種植成功,如子宮肌壁、卵巢、輸卵管、腹膜、腹壁等,根據(jù)出現(xiàn)部位不同可分為子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜異位和子宮外子宮內(nèi)膜異位。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥屬于子宮外子宮內(nèi)膜異位癥,其發(fā)生機(jī)制多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:可能和手術(shù)操作過(guò)程中將脫落的有活性的子宮內(nèi)膜碎片通過(guò)手術(shù)器械直接種植在腹壁切口[1],形成異位病灶,在卵巢分泌激素的影響下,發(fā)生同子宮內(nèi)膜組織相同的增殖期、分泌期、剝脫性出血等周期性變化,逐漸形成局部腫塊。典型的臨床表現(xiàn)為術(shù)后1年以上,鄰近手術(shù)切口處出現(xiàn)逐漸增大的觸痛性結(jié)節(jié)或包塊,伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)周期性脹痛癥狀,因而嚴(yán)重影響著患者的身心健康。

      3.2剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥機(jī)制和超聲表現(xiàn)(1)二維高頻超聲能清晰顯示腹壁脂肪、肌肉、筋膜層,分辨腫塊累及腹壁的層次;利用患者深呼吸時(shí)腹壁與腹腔的相對(duì)運(yùn)動(dòng),判斷腫塊是否侵入腹腔、或與網(wǎng)膜粘連[2]。本組資料顯示:腫塊多位于腹壁切口處的皮下筋膜層(脂肪層)和腹直肌前鞘,亦有浸潤(rùn)腹直肌、腹直肌后鞘和大網(wǎng)膜者,腫塊無(wú)包膜,邊界多呈毛刺類似浸潤(rùn)狀,形態(tài)不規(guī)則;腫塊回聲多呈中低不均質(zhì)回聲,間有小的暗區(qū),或有不均勻點(diǎn)狀或斑片狀高回聲,腫塊后方回聲略有增強(qiáng)或衰減。一般認(rèn)為超聲下腫塊邊緣呈毛刺浸潤(rùn)性特征是因?yàn)槟[塊周期性出血,血液刺激激發(fā)成纖維細(xì)胞增殖伴纖維化、內(nèi)膜細(xì)胞粘附和臨近組織結(jié)構(gòu)的破壞等病理過(guò)程而形成的特征性改變。(2)彩色多普勒血流顯像顯示腫塊內(nèi)部血流信號(hào)稀少,周邊部血流信號(hào)較為豐富,可呈點(diǎn)狀、短棒狀、條狀、分支狀。月經(jīng)期腫塊增大,周邊部血流信號(hào)增多,血管增粗。脈沖多普勒顯示血流信號(hào)以動(dòng)脈頻譜為主,動(dòng)脈頻譜呈高阻力型。一般認(rèn)為主要由于異位內(nèi)膜間質(zhì)內(nèi)存在螺旋動(dòng)脈的緣故,其可隨著卵巢激素的分泌出現(xiàn)周期性增殖、分泌和剝脫出血。(3)超聲隨訪發(fā)現(xiàn),隨月經(jīng)周期,腫塊的大小出現(xiàn)周期性增大和縮小,腫塊的回聲出現(xiàn)周期性減弱和增強(qiáng)的特征。一般也認(rèn)為是腫物在卵巢分泌激素的影響下,發(fā)生同子宮內(nèi)膜組織相同周期性變化,引起大小和回聲出現(xiàn)周期性變化的特征。因此,剖宮產(chǎn)后,當(dāng)在臨床腹壁切口處發(fā)現(xiàn)有周期性疼痛包塊時(shí),應(yīng)密切結(jié)合病史,仔細(xì)分析二維聲像圖特征、血流分布、血流頻譜和周期性變化的特點(diǎn),診斷多不困難。

      3.3根據(jù)剖宮產(chǎn)手術(shù)史和與月經(jīng)周期相關(guān)的病史,腹壁切口內(nèi)膜異位癥的超聲診斷并不困難。鑒別診斷彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥必須結(jié)合臨床。若不密切結(jié)合臨床病史和體征,則極易誤診為其他疾病。應(yīng)注意鑒別診斷,主要有以下幾種。

      主要有:①腹壁膿腫或炎性肉芽組織 常有感染史,局部表現(xiàn)為紅腫熱痛,彩色多普勒血流成像顯示包塊內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。②腹壁血腫 常為術(shù)后或外傷所致,早期新鮮出血時(shí)超聲表現(xiàn)為高回聲包塊,形態(tài)欠規(guī)則,周邊無(wú)包膜;陳舊性血腫呈低回聲,但與月經(jīng)周期無(wú)關(guān),無(wú)周期性變化,與周圍組織分界清,CDFI顯示內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)。③腹壁轉(zhuǎn)移腫瘤 腫瘤質(zhì)硬,形態(tài)不規(guī)則,腫塊呈非均質(zhì)低回聲灶,與月經(jīng)周期無(wú)關(guān),CDFI顯示腫塊內(nèi)有較明顯血流信號(hào),而轉(zhuǎn)移性腫瘤又常常伴有其他原發(fā)部位病灶發(fā)現(xiàn)或惡性腫瘤手術(shù)史。④腹壁疝 腹壁內(nèi)可見(jiàn)腸管或網(wǎng)膜回聲,患者用力屏氣時(shí)可見(jiàn)腹壁包塊增大,經(jīng)多方位掃查,可見(jiàn)腹壁回聲連續(xù)中斷(回聲中斷小至數(shù)毫米,大至數(shù)厘米),并見(jiàn)包塊與腹腔內(nèi)容物相連續(xù)。⑤腹壁脂肪瘤 位于腹壁脂肪層內(nèi),形態(tài)多呈扁圓形,大部分呈高回聲,少數(shù)呈低回聲,邊緣光滑,邊界清晰,高回聲者內(nèi)部回聲常較均勻,低回聲者內(nèi)部回聲常呈分葉狀,CDFI顯示包塊內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。

      本文提示女性患者超聲發(fā)現(xiàn)腹壁切口下腫塊,結(jié)合患者剖宮產(chǎn)手術(shù)史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)可對(duì)腹壁切口下子宮內(nèi)膜異位癥作出正確的診斷;內(nèi)膜異位病灶大于1 cm者依靠藥物清除已不可能[3],因腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥腫塊堅(jiān)硬,纖維組織增生包裹,藥物難以滲透到局部發(fā)揮作用,故腹壁切口內(nèi)膜異位癥的治療主要以手術(shù)切除為主,異位內(nèi)膜具有侵襲性,病程越長(zhǎng),病灶侵襲周圍組織范圍越廣,甚至可能惡變,曾有文獻(xiàn)報(bào)道切口內(nèi)異惡變的病例[4—5],因此發(fā)現(xiàn)腹壁內(nèi)膜異位病灶在1 cm以上者,應(yīng)以手術(shù)切除為主。超聲檢查是臨床對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行診斷的一種有效方法,操作簡(jiǎn)單且準(zhǔn)確性高。

      參考文獻(xiàn)

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      [2] 李秀明.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的高頻彩色多普勒聲像圖分析.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(3):281-282.

      [3] 石一復(fù).子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療現(xiàn)狀[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1996,31(10):591.k

      [4] Blanco RG,Parithivel VS,Shah AK,et al.Abdominal wall endometrioms[J].Am J Surg,2003, 185(3):596—598.kk4/l,

      [5] 張琴美,張春平,柯顯培,腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥惡變1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(2):112.kk4/l,

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