王妍 金錚 韋學英 王寧寧

【摘要】 目的 探討甲狀腺切除手術中暴露并保護甲狀旁腺的方法，避免術后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。方法 選取我科自2013年1月至2014年12月174例甲狀腺手術病例進行回顧性分析。結果 術中確認4枚甲狀旁腺者68例，確認3枚者11例，確認2枚者6例；單側甲狀腺腺葉切除病例47例中，確認2枚者34例，確認1枚者13例；甲狀腺部分切除病例42例中，確認2枚者5例，確認1枚者18例，未明確甲狀旁腺者19例。所有病例中甲狀旁腺自體移植27例，其中17例為甲狀腺癌并淋巴結清掃病例，7例為伴有壓迫癥狀的多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫，3例為胸骨后甲狀腺腫。術后第一天復查甲狀旁腺激素和血清鈣，正常者89例（51.1%），一過性鈣離子下降者44例（25.3%），暫時性甲狀旁腺功能減退者41例（23.6%），無一例患者出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。結論 在甲狀腺切除手術中，精細化被膜間隙內解剖并辨認甲狀旁腺，采取原位保護或自體移植，可以有效的避免永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。

【關鍵詞】甲狀腺切除術；甲狀旁腺；甲狀旁腺功能減退癥

【中圖分類號】R471.2 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0220-01

甲狀腺外科手術是甲狀腺疾病特別是甲狀腺分化型癌患者的有效手段之一，甲狀旁腺與甲狀腺在解剖上關系密切，手術過程中若不慎損傷甲狀旁腺，?？蓪е录谞钆韵俟δ軙簳r性和永久性障礙的發(fā)生。甲狀腺全切除術、甲狀腺多次手術、復發(fā)性甲狀腺癌再次手術及同時頸清掃的病例中，甲狀旁腺損傷的概率更高。本文總結性分析我科于2013年1月到2014年12月共174例甲狀腺手術過程中手術操作方法與甲狀旁腺功能障礙的發(fā)生情況介紹如下：

材料和方法

1、病例資料

我科自2013年1月至2014年12月共完成甲狀腺外科手術174例，其中男性43例，女性131例，年齡10-80歲，平均年齡47.9歲。174例患者中甲狀腺乳突狀癌60例，其中8例合并橋本氏甲狀腺炎；甲狀腺濾泡狀癌2例；惡性非霍奇金彌漫性大B細胞淋巴瘤1例；結節(jié)性甲狀腺腫和（或）甲狀腺腺瘤111例，其中胸骨后甲狀腺腫7例，雙側多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫并引起壓迫癥狀者15例。111例良性腫瘤病例中，甲狀腺全切除者22例，甲狀腺單側腺葉切除者47例，甲狀腺部分切除者42例；63例甲狀腺惡性腫瘤患者根據(jù)TNM分期，均在T2N0M0-T4aN1bM0之間，同時行頸部淋巴結清掃術者32例，其中Ⅵ區(qū)19例，Ⅵ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區(qū)7例，Ⅵ+Ⅶ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ區(qū)5例，甲狀腺癌再次手術者1例。

2、手術方法

沿頸前環(huán)甲膜水平順皮紋方向做橫弧形切口，長約4-5cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，于頸闊肌深面分別向上、向下分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸鎖關節(jié)水平。沿頸白線縱行切開，向兩側分離胸骨舌骨肌，上至舌骨，下至甲狀腺下極，在其深面外側分離胸骨甲狀肌，向兩側暴露甲狀腺腺葉。在甲狀腺真假被膜間隙間進行精細操作，先于外側緣中部結扎甲狀腺中靜脈，再分離甲狀腺上極處甲狀腺上血管與喉上神經(jīng)分支，結扎斷離甲狀腺上血管，向內側牽拉翻開甲狀腺側葉，于背面自上極往下仔細辨認上甲狀旁腺，并做標記，避免鉗夾及電凝。將甲狀腺側葉向內側翻轉牽拉，處理Zuckerkandl結節(jié)和Berry韌帶，斷離甲狀腺峽部，向下翻轉牽拉腺葉，精細分離甲狀腺下血管與喉返神經(jīng)，仔細辨認下甲狀旁腺，完成甲狀腺腺葉切除，同法完成對側甲狀腺葉全切除術。

結果

本組甲狀腺全切85例病例中，確認4枚甲狀旁腺者68例，確認3枚者11例，確認2枚者6例；單側甲狀腺腺葉切除病例47例中，確認2枚者34例，確認1枚者13例；甲狀腺部分切除病例42例中，確認2枚者5例，確認1枚者18例，未明確甲狀旁腺者19例。所有病例中甲狀旁腺自體移植27例，其中17例為甲狀腺癌并淋巴結清掃病例，7例為伴有壓迫癥狀的多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫，3例為胸骨后甲狀腺腫。術后第一天復查甲狀旁腺激素和血清鈣，正常者89例（51.1%），一過性鈣離子下降者44例（25.3%），暫時性甲狀旁腺功能減退者41例（23.6%），無一例患者出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。

討 論

甲狀旁腺位于甲狀腺真假被膜間隙間，上甲狀旁腺多位于甲狀腺側葉背面中上2/3水平處，下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極前部或后外側，因在胚胎發(fā)育過程中，上旁腺伴隨甲狀腺一起下降，解剖變異較少，下旁腺是伴隨胸腺一起下降，位置多變。在甲狀腺全切除術、甲狀腺多次手術、復發(fā)性甲狀腺癌再次手術及同時頸清掃的病例中，因手術創(chuàng)面較大，出血較多，甲狀旁腺顯露不夠充分而導致誤切，或因止血損傷甲狀旁腺血供，特別是甲狀腺下動脈主干，可出現(xiàn)甲狀旁腺功能永久性或暫時性障礙，導致術后低鈣血癥的發(fā)生。表現(xiàn)為隨意肌及平滑肌的痙攣，嚴重時還可引起喉肌痙攣導致窒息[1]，低血鈣導致心臟電生理異常，可引起心功能不全，甚至心跳驟停等，因此甲狀腺外科手術中甲狀旁腺的辨認和保護非常重要。

我們手術切口進行了改良，將低位切口上移，更能充分暴露甲狀腺上極，保證手術操作范圍充分，手術一定確保在真假被膜間隙間進行精細操作，采用用雙極電凝，超聲刀等止血操作，保證手術過程始終在無血的視野中進行，是辨認甲狀旁腺的關鍵。對于多次手術或合并橋本氏甲狀腺炎的病例；由于粘連，解剖層次不清，極易誤傷甲狀旁腺，即便是每一步操作都在可視范圍內，按照先易后難的原則，逐步進行手術，避免盲目鉗夾、灼傷、成團組織斷離，應病變復雜，或解剖異常，仍不可避免損傷甲狀旁腺。甲狀旁腺的識別與解剖是甲狀腺手術的難點之一，其腺體外觀呈棕紅色、 紅色或黃色，色澤由脂肪含量的多少決定，甲狀旁腺組織常難以與淋巴結和脂肪組織等區(qū)別，目前已有在甲狀腺癌手術中應用納米碳懸浮技術的研究，在甲狀腺全切并淋巴結清掃術中，仔細辨認納米碳黑染的淋巴組織，可以保證完整的淋巴結清掃，并可有效降低甲狀旁腺功能減退的發(fā)生[2]。