梗阻性黃疸介入治療的護(hù)理

李翠萍

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0297-02

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)PTCD）在臨床開(kāi)展已近30年，我科與介入放射科配合開(kāi)展PTCD已近10年，主要用于梗阻性黃疸的姑息性治療。由于該技術(shù)能有效解除梗阻性黃疸的梗阻癥狀，為手術(shù)贏得寶貴時(shí)間，提高手術(shù)的安全性，延長(zhǎng)惡性腫瘤患者的壽命，減輕痛苦、提高生活質(zhì)量[1]，因此PTCD的臨床應(yīng)用越來(lái)越普及。2009年8月～2013年4月我科為86例梗阻性黃疸患者實(shí)施PTCD，臨床效果良好?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共86例，男39例，女47例，年齡36～87歲，平均62歲。其中胰頭癌伴梗阻性黃疸8例，肝門(mén)肝細(xì)胞癌侵及膽道6例，肝門(mén)膽管癌31例，其他腫瘤肝臟轉(zhuǎn)移伴梗阻性黃疸4例，膽囊癌伴梗阻性黃疸2例，膽管結(jié)石伴梗阻性黃疸25例。有26例惡性腫瘤患者經(jīng)過(guò)外科手術(shù)治療，有病理診斷為依據(jù)。臨床均表現(xiàn)為腹痛、腹脹、高熱、黃疸進(jìn)行性加重、皮膚瘙癢、食欲減退、消瘦、惡心、嘔吐、等。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前先行CT檢查或MRCP檢查，以了解膽道梗阻的部位及膽管擴(kuò)張情況。常規(guī)消毒、鋪巾后，應(yīng)用2%利多卡因局部麻醉，在X線(xiàn)透視下確定進(jìn)針點(diǎn)，囑患者屏氣后迅速進(jìn)針進(jìn)入肝臟，一定要避免穿刺針劃破肝包膜表面，進(jìn)針到達(dá)預(yù)定深處后，囑患者平靜呼吸，退出針芯，用5ml注射器抽稀釋的造影劑，邊注入邊后撤穿刺針，直至膽管顯影，成功后繼續(xù)加注10-20ml造影劑，至主要膽管顯影。確認(rèn)穿刺位置合適后送入細(xì)導(dǎo)絲至膽道遠(yuǎn)端，經(jīng)逐級(jí)擴(kuò)張穿刺通道后，順導(dǎo)絲置入引流管，撤除導(dǎo)絲后注意觀(guān)察引流液體的顏色、性狀，同時(shí)抽取一針管膽汁作細(xì)菌培養(yǎng)。置管成功后仔細(xì)固定好引流管，嚴(yán)防脫出、折疊。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于本組患者長(zhǎng)期受疾病折磨，高熱、疼痛、皮膚瘙癢常致患者徹夜難眠，患者基本上處于煩躁、易怒等負(fù)性情緒狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)著重做好心理護(hù)理，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼和對(duì)持續(xù)外引流的不接受。重視患者的疼痛護(hù)理，及時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑；皮膚瘙癢者每日用溫水清洗皮膚；剪短指甲，囑患者不要用手抓撓，以免引起局部破潰繼發(fā)感染，可用爐甘石洗劑外涂，使患者樹(shù)立信心，積極配合治療，使患者處在較好的心理狀態(tài)下接受治療[2]。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3日肌注或靜脈滴注維生素K1，訓(xùn)練深呼吸和屏氣以配合穿刺順利進(jìn)行；做碘過(guò)敏試驗(yàn)及局部藥的過(guò)敏試驗(yàn)。檢查當(dāng)日早晨禁飲、禁食，檢查前排尿，攜帶病歷陪送患者至介入室。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后和介入室醫(yī)生做好病人病情和PTCD引流管的交接，妥善固定引流管，臥床休息24h，暫禁食，生命征平穩(wěn)后恢復(fù)飲食。密切觀(guān)察引流液的顏色、量、性質(zhì)和腹部體征，警惕出血、膽汁性腹膜炎及氣胸等并發(fā)癥[3]。膽汁外引流后患者對(duì)脂肪的消化、耐受力差，鼓勵(lì)患者進(jìn)多維生素高熱量低脂易消化食物，避免油膩食物和飽餐。

3.2 引流管的護(hù)理 3.2.1 預(yù)防引流管脫出的護(hù)理 由于受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，肝臟上下移動(dòng)，而皮膚位置固定，可見(jiàn)腹腔內(nèi)的引流管處于輕度的活動(dòng)狀態(tài)，再加上大量膽汁外引流后，肝臟體積略有回縮，位置與手術(shù)時(shí)有變化，也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部引流管的位置向外退出。術(shù)后患者引流管的固定不應(yīng)有任何向外牽拉的張力。皮膚縫線(xiàn)固定后，在患者腰胸部專(zhuān)門(mén)置一胸帶固定引流管。行走與臥床時(shí)，引流袋均應(yīng)低于腰部，防膽汁反流引起感染。夜間休息時(shí)，引流袋常掛在右床邊上，須有護(hù)欄，防墜床和引流管脫出。3.2.2 引流管阻塞的護(hù)理 引流管阻塞的原因多為引流管移位或脫落，血凝、沉淀物堵塞等，正常膽汁澄清透明色黃，每天大約能引流700～800ml，最初引流膽汁一般呈渾濁墨綠色或灰白色，護(hù)士每天應(yīng)觀(guān)察患者膽汁引流的量、顏色，若膽汁引流量突然減少，提示引流管可能堵塞或脫落。若出現(xiàn)這種情況，應(yīng)用少量的造影劑輔助透視觀(guān)察引流管的位置，確定阻塞后再進(jìn)行沖洗。一般用甲硝唑液沖洗或用慶大霉素生理鹽水液沖洗。本組患者中惡性腫瘤必須終身帶管者均有阻塞的發(fā)生；若為脫落應(yīng)重新置管。3.2.3 帶引流管出院的護(hù)理指導(dǎo) 由于PTCD是一種姑息治療，尤其惡性腫瘤患者終身帶管，必須帶引流管出院。因此，在住院期間護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者及家屬如何保護(hù)引流管和引流管的護(hù)理，盡量穿寬松的衣服；避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)；采用擦浴，用塑料薄膜覆蓋穿刺部位；在引流管上作標(biāo)記；每日記錄引流液的顏色、量和性狀，判斷有無(wú)引流管阻塞和脫出；引流袋應(yīng)常更換，夏季每周2次，冬季每周一次，如發(fā)現(xiàn)引流液混濁、引流不暢時(shí)應(yīng)及時(shí)更換引流袋[4]。如有異常癥狀應(yīng)立即就診。無(wú)異常情況者，每2～3個(gè)月來(lái)醫(yī)院復(fù)查并更換引流管1次。

3.3 防止并發(fā)癥的護(hù)理 抗感染 膽道梗阻易繼發(fā)化膿性感染，造成化膿性感染的致病菌幾乎都是腸道細(xì)菌逆行入膽道，G - 桿菌檢出率高，其中大腸桿菌最常見(jiàn)，綠膿桿菌、變形桿菌和克雷伯桿菌次之，厭氧菌亦多見(jiàn)，也可混合感染。穿刺時(shí)可造成門(mén)靜脈膽道漏，膽汁也更易進(jìn)入肝血竇而入血。因此，抗生素一定要合理應(yīng)用，并且嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，術(shù)后常規(guī)血培養(yǎng)1次。結(jié)果本組患者無(wú)一例術(shù)后敗血癥發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]宋林.內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)治療惡性膽管梗阻的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，19（6）：765

[2]金奕，孟寶珍，魏津玲.60例肝硬化住院病人心理需要調(diào)查分析.天津護(hù)理，2002，10（1）：1-3

[3]Mazariehos GV，Mol menti EP， Kramer DJ.Early complication after orthotopic liver transplantation. Surg Clin North Am，1999，79：109-129.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005；15（7）：785

[4]王栩軼，何麗 .280例老年患者手術(shù)后引流管的護(hù)理管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005；15（7）：785