魏蘭義 秦新飛

【摘要】“鏡面人”又稱“鏡子人”或“鏡像人”，即心臟、肝臟、脾臟、膽等器官的位置與正常人相反，心臟、脾臟在右邊，肝臟位于左邊，心、肝、脾的位置好像是正常臟器的鏡中像[1]。有醫(yī)學專家認為，“鏡面人”是在人體胚胎發(fā)育過程中，與父母體內(nèi)基因的一個位點同時出現(xiàn)突變有關(guān)，其發(fā)生幾率大約為百萬分之一。膽管癌指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變，以50～70歲的男性多見[2]，具有病情重、手術(shù)難度大、并發(fā)癥多、術(shù)后護理要求高的特點，而高質(zhì)量的術(shù)后護理對減少術(shù)后并發(fā)癥、及時發(fā)現(xiàn)病情變化及促進患者早日恢復(fù)有著重要的作用。自2013年3月醫(yī)院開業(yè)后，本科室于2013年8月收治1例全內(nèi)臟反位膽管癌患者，經(jīng)手術(shù)治療和針對性護理，術(shù)后恢復(fù)良好，康復(fù)出院。現(xiàn)將護理體會報道如下。

【關(guān)鍵詞】新建醫(yī)院，全內(nèi)臟反位，膽管癌，根治術(shù)，護理

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0455-01

1、臨床資料

患者，男性，69歲，因“身目黃染3個月加重伴右上腹隱痛10余天”以“黃疸查因：膽道惡性腫瘤？肝細胞性黃疸？”于2013年8月2日收入院。體查：T36.2°C，HR70次/分，R18次/分，BP101mmHg，2011年曾行膀胱癌手術(shù)，自訴糖尿病10余年。入院后完善相關(guān)檢查，護肝、退黃等對癥支持治療，積極完善入院常規(guī)檢查及術(shù)前準備，請內(nèi)科會診，指導(dǎo)血糖控制。腹部CT提示1、膽總管胰腺上段腫物并肝內(nèi)、外膽管擴張，不除外惡性；2、鏡面右位心，全內(nèi)臟反位。于8月12日在全麻下行膽囊切除+膽總管腫物切除+膽總管空腸吻合術(shù)，留置胃管、腹腔引流管、尿管各一條，術(shù)后予心電監(jiān)護、吸氧，化痰、預(yù)防感染、補液等對癥支持治療。膽總管腫物病理示：病變符合（膽總管）膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤，伴高級別異型增生，部分癌變，淺表浸潤，符合浸潤性乳頭狀癌；膽囊病理示：慢性膽囊炎。術(shù)后第3天肛門排氣，拔除胃管，第4天肛門排便，第7天拔除腹腔引流管，術(shù)后第9天患者身目黃染減退，WBC9.46X109/L，白蛋白正常，總膽紅素54μmol/L，直接膽紅素0μmol/L，間接膽紅素18.7μmol/L，無發(fā)熱、腹痛，傷口無紅腫、滲液，愈合良好，二便及睡眠正常，于8月22日痊愈出院。

2、護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 患者出現(xiàn)身體、雙目黃染伴右上腹部疼痛，加之對疾病的不了解和全內(nèi)臟反位的特殊性，難免會出現(xiàn)恐懼、焦慮的心理，首先，作為責任護士應(yīng)積極主動關(guān)心患者，耐心傾聽患者的主訴，鼓勵其表達內(nèi)心的感受，讓患者產(chǎn)生信賴感。其次，配合好醫(yī)生一起告知患者手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)具體方案，及時為患者提供有利于治療及康復(fù)的信息，獲得患者對檢查、手術(shù)和護理的積極配合。術(shù)前護理干預(yù)是圍手術(shù)期護理的重要環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)患者獲得高質(zhì)量護理及順利康復(fù)的關(guān)鍵[3]。手術(shù)室護士術(shù)前訪視，加強護患溝通，充分利用患者對手術(shù)護士的高度信任與依賴的心理特征，將術(shù)中有關(guān)麻醉及手術(shù)過程，手術(shù)安全性、手術(shù)效果和遠期預(yù)后等諸方面作耐心細致的解釋疏導(dǎo)工作。做好心理護理能提高患者的主觀能動性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，減輕恐懼心理 ，使他們在心理上正確面對疾病和接受挑戰(zhàn)，行動上積極配合治療和護理，最后達到提高生活質(zhì)量的目的[4]。

2.1.2一般術(shù)前準備及腸道準備 指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累；修剪指甲，勿抓撓皮膚，溫水洗澡，忌用刺激性沐浴液，可用爐甘石洗劑外涂止癢。完善各項術(shù)前檢查：B超、B超造影、CT、血常規(guī)、生化、肝功能、出凝血功能、心電圖、胸片、消化道腫瘤、術(shù)前篩查等。術(shù)前充分清潔腸道，可有效減少或避免術(shù)中感染、術(shù)后感染，利于切口愈合，增加手術(shù)成功率[5]。術(shù)前3天進蒸蛋、菜粥、果汁、面等少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2天進米湯等流質(zhì)飲食，術(shù)前1天口服腸道抗菌素，如甲硝唑，慶大霉素。術(shù)前當晚清潔灌腸，術(shù)前12小時禁食、4小時禁水，灌腸期間注意有無劇烈腹痛、面色蒼白、出冷汗等，一旦出現(xiàn)立即停止并處理。指導(dǎo)22：00開始禁食禁水，術(shù)日晨監(jiān)測生命體征，送手術(shù)前排空二便。

2.1.3營養(yǎng)支持 術(shù)前給予合理的營養(yǎng)支持能改善患者的營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥[6]。責任護士針對患者情況制定飲食計劃，營造良好的就餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食，促進食欲，保持大便通暢。。因疼痛、惡心嘔吐患者，就餐前可適當用藥控制，鼓勵患者進口進食。不能經(jīng)口或攝入不足者給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)和其他治療的耐受性，促進術(shù)后患者康復(fù)。

2.1.4術(shù)前血糖管理 護理手術(shù)患者合并糖尿病（或應(yīng)激性高血糖）的過程中，加強健康宣教、飲食管理、合理控制血糖是防止各種并發(fā)癥及促進患者早日痊愈的重要措施[7]。情緒緊張可致交感神經(jīng)興奮，胰高血糖合成加強，葡萄糖生成輸出增高而導(dǎo)致血糖增高，且術(shù)前焦慮、恐懼心理會造成患者血糖的不穩(wěn)定，影響手術(shù)如期進行，因此護理干預(yù)是解決患者血糖不穩(wěn)定非常重要的措施。本例患者入院后由責任護士進行個性化術(shù)前評估，評估包括患者既往是否有手術(shù)史、有無低血糖反應(yīng)、是否發(fā)生急性并發(fā)癥、評估患者對血糖監(jiān)測和飲食控制的依從性、是否出現(xiàn)焦慮不安影響血糖控制；請專業(yè)營養(yǎng)師根據(jù)患者的年齡、飲食習慣、血糖結(jié)果制定個體化糖尿病飲食，使血糖水平控制在8mmol/L為宜；最后請內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)助會診，加強術(shù)前血糖控制與監(jiān)測。加上本例患者為老年人，糖尿病史10余年，手術(shù)風險大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高，作為責任護士應(yīng)及時跟蹤與反饋，消除患者的顧慮，增強治病的信心，指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)，穩(wěn)定情緒，保持最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.2術(shù)后護理

2.2.1 一般病情觀察和護理 按普外科術(shù)后護理常規(guī)，患者麻醉清醒后改低半坐臥位，暫禁食，給予吸氧、心電監(jiān)護，電極片放置位置與正常人剛好相反。觀察記錄生命體征Q1H～Q4H，連續(xù)3天，觀察腹部切口滲血滲液、黃疸消退情況、疼痛耐受情況[8]。指導(dǎo)術(shù)后疼痛的應(yīng)對方式，必要時加用鎮(zhèn)痛藥物，減輕疼痛，促進舒適。本例患者術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，自控鎮(zhèn)痛效果明顯，舒適、安全。

2.2.2 引流管的護理 本例患者術(shù)后留置腹腔引流管，主要目的為及時引流出腹腔內(nèi)的積血、積液，避免切口感染。護理時應(yīng)向患者和家屬解釋引流目的及注意事項，各班嚴密觀察，保證標識清晰，妥善固定[9]，防止滑入體腔或脫出；經(jīng)常檢查管道有無堵塞、扭曲、受壓，保證有效引流；定期更換引流管，嚴格無菌操作，記錄引流量的色、質(zhì)、量，如引流出棕黃色或黃綠色的膽汁樣液體，應(yīng)考慮發(fā)生膽漏，及時發(fā)現(xiàn)報告醫(yī)生處理。本例患者術(shù)后第7天順利拔除腹腔引流管，無腹痛、腹脹，切口愈合良好。

2.2.3血糖的監(jiān)控 因手術(shù)創(chuàng)傷大，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，加上糖尿病史，穩(wěn)定血糖在正?；蜉p度升高范圍有利于防止術(shù)后感染[10]?；颊呓称陂g，Q4h監(jiān)測血糖；與主管醫(yī)生討論血糖控制目標，制定方案；密切關(guān)注低血糖反應(yīng)的發(fā)生；腹部注射胰島素的患者腹部手術(shù)后禁忌在傷口附近注射胰島素；皮膚、管道和切口的護理嚴格無菌操作；護理時做好手衛(wèi)生工作；術(shù)后過渡時期的飲食計劃可請專業(yè)營養(yǎng)師會診，共同制定飲食方案。加強健康宣教：提高患者及家屬對低血糖反應(yīng)和血糖監(jiān)測的重視程度；指導(dǎo)患者及家屬對急性并發(fā)癥的自我觀察及飲食控制的要點和意義。本例患者術(shù)后空腹血糖控制在6～7.8mmol/L，餐后2h血糖控制在<10 mmol/L，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4切口感染的觀察 嚴格無菌技術(shù)和消毒隔離，加強環(huán)境管理和微生物監(jiān)測，加強營養(yǎng)支持等可以降低腹部切口感染[11]。外科手術(shù)后患者切口感染常發(fā)生在術(shù)后3～5日，本例患者術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)：WBC14.34x109/L，懷疑感染的可能，護理上嚴格各項無菌操作，做好各項消毒隔離措施，每天濕式清潔病房2次，減少人員探視，遵醫(yī)囑定時足量抗生素抗感染對癥治療，術(shù)后第4天患者WBC9.05x109/L，無發(fā)熱，切口紅、腫、熱、痛等情況。

2.2.5飲食指導(dǎo) 術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于肝門部膽管癌根治術(shù)后患者，可促進患者腸功能恢復(fù)和改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，縮短術(shù)后住院時間，減少外源性Alb補充，有利于患者術(shù)后加速康復(fù)[12]。本例患者持續(xù)胃腸減壓至術(shù)后第3天肛門排氣后拔除，第4天排便，指導(dǎo)患者進流質(zhì)飲食，遵循從清流-流質(zhì)-半流質(zhì)-軟飯-普食逐漸過渡、少量多餐的原則。避免辛辣、刺激食物，保持大便通暢。

2.2.6活動指導(dǎo) 術(shù)前快速康復(fù)知識的宣教讓患者及家屬認識到腹部手術(shù)早期功能鍛煉的重要性 [13]，可有效促進胃腸功能的恢復(fù)，預(yù)防腸道粘連，減輕腹脹，增進食欲；有利于傷口愈合、肺循環(huán)和通氣功能，易于清除氣道分泌物，預(yù)防肺部并發(fā)癥；促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓。本例患者在護士指導(dǎo)下，麻醉清醒后，在床上進行深呼吸運動、四肢屈伸活動及咳嗽動作，每2～4小時在護士協(xié)助下翻身拍背一次，術(shù)后第3天肛門排氣拔除胃管后患者可行輕微床上翻身、曲腿踩床抬臀運動、腹部按摩等，第4天下地、床邊活動，第5天可在室內(nèi)活動。

3、出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者避免進食腦、肝、腎、魚及油炸食物，忌飲酒、濃茶、咖啡、辣椒等刺激性食物，忌食肥肉，以免影響肝臟功能，或造成膽管結(jié)石。自我監(jiān)測血糖，保持血糖在一個穩(wěn)定水平，減少并發(fā)癥發(fā)生。注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保持心情開朗，樂觀對待疾病。適當鍛煉，3個月內(nèi)避免重體力勞動。術(shù)后每3～6個月復(fù)查一次，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染、小便持續(xù)變黃、食欲下降、貧血、消瘦、乏力時，可能為腫瘤復(fù)發(fā)或腹腔感染等跡象，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

4、小結(jié)

本院是新建醫(yī)院，全內(nèi)臟反位膽管癌患者這種罕見病例更是難得一遇。在采集病史過程中，責任醫(yī)生注重術(shù)前詳細的問診、細致的檢查以及術(shù)前術(shù)中認真核對手術(shù)部位；責任護士應(yīng)根據(jù)全內(nèi)臟反位這一特殊性，“特殊患者特殊處理”，首先建立良好的護患溝通，取得患者的信任，消除患者因疾病及全內(nèi)臟反位導(dǎo)致對手術(shù)的恐懼和焦慮；其次，針對患者在心電監(jiān)護、血糖調(diào)控、管道引流等方面實施個性化護理，充分調(diào)動患者的主觀能動性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者順利度過圍手術(shù)期，促進早日康復(fù)，減少住院天數(shù)，提高生活質(zhì)量。

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