李春輝 喻堅(jiān)柏

【摘要】目的 討論外傷性腦梗塞的發(fā)病機(jī)制、早期診斷及治療。方法 回顧性分析我院神經(jīng)外科收治28例外傷性腦梗塞的臨床資料。結(jié)果 治療后按GOS分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)良好14例，中殘7例，重殘4例，植物生存1例，死亡2例。結(jié)論 外傷性腦梗塞多發(fā)于兒童，治療效果與原發(fā)病情有關(guān)，提早預(yù)防、及時(shí)診斷、恰當(dāng)有效的治療，可降低傷殘與死亡率，提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】顱腦外傷；腦梗塞 ；診斷；治療

【中圖分類號(hào)】R743.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0592-01

外傷性腦梗塞（Traumatic cerebral infarction ，TCI）是顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，特別是大面積腦梗塞，一旦發(fā)生，若沒(méi)有及時(shí)診斷、有效治療，則導(dǎo)致病情的急劇惡化，加重腦功能繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，現(xiàn)對(duì)我科2010年12月-2013年12月收治的28例外傷性腦梗塞患者的臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，現(xiàn)在具體報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月-2013年12月，我科共收治外傷性腦梗塞患者28例。男17例，女11例，年齡9個(gè)月-62歲，平均36.5歲，其中14歲以下共12例，占42.9%，受傷原因：車禍傷16例，墜落傷8例，打擊傷4例。所有病人均以顱腦外傷收治入院，均為閉合性顱腦外傷，傷前均無(wú)腦梗塞病史。入院按GCS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，3～5分7例，6～8分13例，9～12分6例，13～15分2例。全部病例均在傷后入院前行頭部CT檢查，根據(jù)病情入院后1天～1周行CT復(fù)查，懷疑外傷性腦梗塞患者行CT灌注成像或磁共振檢查。其中硬膜外血腫7例，硬膜下血腫9例，腦挫裂傷并血腫5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血23例（其中包括腦挫裂傷），彌漫性軸索損傷1例，按神經(jīng)外科指南標(biāo)準(zhǔn)有手術(shù)指征的行手術(shù)處理，術(shù)后及暫無(wú)手術(shù)指征的患者嚴(yán)密觀察并常規(guī)處理。傷后梗塞癥狀出現(xiàn)時(shí)間：24小時(shí)以內(nèi)5例，2～3天19例，3天以上4例。梗塞按部位分：額顳區(qū)5例，顳頂區(qū)6例，頂枕區(qū)5例，基底節(jié)區(qū)11例，小腦1例，梗塞按形態(tài)分：腦梗面積直徑>50mm（大面積腦梗死）15例，15～50mm 9例，0.2～15mm死（腔隙性腦梗）4例，

1.2 治療和結(jié)果 非手術(shù)治療13例。早期應(yīng)用尼莫地平等鈣離子拮抗劑，10天為一個(gè)療程；適當(dāng)應(yīng)用脫水藥物，小劑量甘露醇，老年患者一般應(yīng)用甘油果糖，水腫嚴(yán)重可應(yīng)用20%白蛋白；低分子右旋糖酐、丹參注射液1周，起抗凝及改善微循環(huán)作用；應(yīng)用自由基清除劑、腦功能活化劑及能量合劑；注意水電解平衡，平衡液充分?jǐn)U容；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，病情穩(wěn)定后盡早行腰大池外引流術(shù)放出血性腦脊液；對(duì)于進(jìn)食困難者予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；傷后10天后若病情允許，及早行高壓氧治療，每天兩次，10天一療程，同時(shí)進(jìn)行中藥口服、針灸、理療及肢體功能鍛煉。開顱手術(shù)治療15例，其中行血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)6例、血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)+額極和（或）顳極切除內(nèi)減壓7例，單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)2例，術(shù)后治療措施同非手術(shù)治療。2例死亡，其中1例死亡時(shí)間為術(shù)后第4天，由于腦水腫嚴(yán)重，導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡，另外1例由于經(jīng)濟(jì)原因家屬放棄治療。余26例患者傷后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)后恢復(fù)良好13例，14歲以下者占7例，中殘7例，14歲以下者4例，重殘4例，14歲以下者1例，植物生存2例。

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制 外傷性腦梗塞的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，總結(jié)本組病例，筆者分析外傷性腦梗塞的可能發(fā)病機(jī)制有一下幾方面：① 因頭部受外力損傷時(shí)，顱底血管發(fā)生扭曲，血管內(nèi)膜損傷，血栓形成，當(dāng)頭顱被動(dòng)向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈于頸椎處受阻，張力增大，導(dǎo)致此段動(dòng)脈血管壁挫傷[1]。本組小兒較多見(jiàn)，28例患者中14歲以下12例，占42.9%。可能與兒童頸部肌肉發(fā)育較頭顱相對(duì)遲緩，小兒腦和腦動(dòng)脈中膜肌層內(nèi)膜性膜發(fā)育不完善的特點(diǎn)應(yīng)用[2]，支撐和保護(hù)作用稍差有關(guān)；② 局灶占位效應(yīng)：顱腦損傷后，顱內(nèi)血腫、腦水腫等引起的占位效應(yīng)，造成腦組織移位，在天幕裂孔、大腦鐮下、骨嵴等處嵌頓擠壓，供血?jiǎng)用}受壓、牽拉、扭曲，造成腦血管的狹窄、閉塞；出現(xiàn)動(dòng)脈供血區(qū)的梗塞[3][4]，結(jié)合本組患者，作者認(rèn)為外傷后發(fā)生腦疝時(shí)間越短、血腫量越大者腦梗塞發(fā)生率越高；③ 顱腦損傷后，由于脫水劑、利尿劑的應(yīng)用及限制病人液體的入量，病人惡心、嘔吐，飲食量減少，導(dǎo)致血液粘滯度增高[5]。而外傷后顱內(nèi)壓增高，造成腦灌注壓下降，血流緩慢，當(dāng)顱內(nèi)壓高于4.5kPa時(shí)，甚至發(fā)生血流停止。腦組織缺血、缺氧，加上外傷后氧自由基的產(chǎn)生。導(dǎo)致血小板聚集和血管收縮而形成血栓，進(jìn)而引起腦梗塞；④ 顱腦損傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血，紅細(xì)胞破壞后釋放氧合血紅蛋白，以及兒茶酚胺、5羥色胺、血栓索A等血管活性物質(zhì)引起血管痙攣，致腦梗死。有人通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[6]，由于微血管外周水腫的壓迫，血管呈線狀外觀，其內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，上述改變?cè)趥?h達(dá)高峰，此均可成為梗塞的原因。本組28例患者中有23例患者有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，可見(jiàn)外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出些是導(dǎo)致腦梗塞的一個(gè)重要因素；⑤ 本組梗塞部位多見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)供血小動(dòng)脈，由于基底節(jié)區(qū)血運(yùn)供應(yīng)差，側(cè)枝循環(huán)少，且供血的脈絡(luò)膜動(dòng)脈的深穿支從主干動(dòng)脈分支時(shí)多呈垂直出入，外傷尤其是旋轉(zhuǎn)力作用頭部時(shí)，易使這些血管扭曲、移位、痙攣或血栓形成；大腦后動(dòng)脈從基底動(dòng)脈發(fā)出后繞過(guò)大腦腳字至小腦幕切跡以上，故有小腦幕切跡疝形成時(shí)較容易壓迫大腦后動(dòng)脈，使之狹窄痙攣，引起基底節(jié)區(qū)梗死；⑥ 外傷后血液流變學(xué)改變和微循環(huán)障礙：顱腦損傷后因出血過(guò)多，血液濃縮，早期凝血系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)以及臨床止血藥物的應(yīng)用，從而引起致死性多發(fā)性腦梗塞。不論上述何種原因，外傷引起的腦出血、水腫和腦梗塞之間，雖然病程不同，但從病理生理學(xué)角度來(lái)看它們之間又是可以同時(shí)存在并相互影響。

2.2診斷與治療

2.2.1 外傷性腦硬塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，原發(fā)性損傷的癥狀及體征掩蓋了腦梗塞的癥狀及體征，尤其是昏迷患者，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗塞。治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，傷后有或無(wú)意識(shí)障礙，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、肢體麻木、眩暈、意識(shí)障礙等，或上述表現(xiàn)加重，要及時(shí)行CT檢查，盡早發(fā)現(xiàn)，早期治療。筆者認(rèn)為，對(duì)重度顱腦損傷患者，若出現(xiàn)用外傷無(wú)法解釋的癥狀和體征或小腦幕切跡疝患者腦疝原因解除后意識(shí)狀況無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)高度警惕梗塞合并癥的發(fā)生。臨床表現(xiàn)一般于外傷后24～36h達(dá)到高峰，本組病例大部分在24h后根據(jù)病人病情行CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦梗塞，雖然CT掃描對(duì)診斷創(chuàng)傷性腦梗塞有十分重要的意義，但早期CT檢查陰性者并不能排除腦梗塞，如懷疑發(fā)生創(chuàng)傷性腦梗塞，如條件允許，應(yīng)行CT灌注成像或MRI檢查，盡早明確診斷，采取治療措施。

2.2.2對(duì)外傷性腦梗塞進(jìn)行及時(shí)正確有效的治療，這對(duì)患者的預(yù)后有著重要的作用。但顱腦損傷的治療與繼發(fā)性腦梗塞的治療可能存在某些矛盾，需要權(quán)衡利弊，相互照應(yīng)。在積極有效治療原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上，解除腦血管痙攣，糾正低血流量，降低血液粘稠度，保證腦灌注壓，對(duì)預(yù)防和治療外傷性腦梗塞至關(guān)重要。對(duì)于神志清醒或意識(shí)障礙輕度改變、腦梗塞范圍<4cm、無(wú)明顯顱高壓、中線結(jié)構(gòu)移位<0.5cm者可采取非手術(shù)治療，即早期保守性綜合治療：應(yīng)用鈣離子拮抗劑緩解血管痙攣，加用清除自由基及改善腦血管循環(huán)藥物[7]，平衡液充分?jǐn)U容，對(duì)于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，盡早行腰大池外引流術(shù)，放出血性腦脊液對(duì)腦血管的刺激，結(jié)合病情早期高壓氧治療，建議傷后2周內(nèi)實(shí)施，同時(shí)進(jìn)行針灸、按摩等肢體功能鍛煉；對(duì)于大面積腦梗塞及經(jīng)保守治療顱內(nèi)壓不降低、病情進(jìn)行性加重的腦梗塞以及合并腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓癥狀明顯甚至腦疝形成者手術(shù)指征明確者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早、積極手術(shù)治療，開顱清除血腫，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓，減壓窗咬除蝶骨嵴，充分暴露側(cè)裂區(qū)，使側(cè)裂血管得到減壓，且便于清除顱底挫傷、壞死的腦組織及血腫[8]，必要時(shí)行天幕裂孔切開，以減輕對(duì)腦組織和鄰近血管的壓迫。如去骨瓣后仍緩解不良，腦組織膨出，則可切開額極、顳極皮質(zhì)，切除范圍為皮質(zhì)及其下水腫的腦白質(zhì)，視病情決定切除范圍，只要達(dá)到充分減壓的目的，腦組織松弛即可。筆者體會(huì)對(duì)于術(shù)前環(huán)池結(jié)構(gòu)不清，腦干受壓明顯者常規(guī)行天幕裂孔切開，采用自體筋膜或人工硬腦膜擴(kuò)大減張縫合修補(bǔ)，徹底沖洗硬膜下腔后嚴(yán)密縫合硬膜，術(shù)后結(jié)合非手術(shù)治療以防治并發(fā)癥，取得良好效果。

外傷性腦梗死治療效果與原發(fā)傷情、梗塞部位、梗塞灶大小、患者年齡及是否合并其他臟器傷病及手術(shù)時(shí)間等因素有關(guān)。本組28例患者，因兒童頸部及腦血管發(fā)育不完善，兒童多發(fā)，經(jīng)入院早期及超早期的聯(lián)合治療，有一定的療效，特別是兒童效果較滿意，但是外傷性腦梗塞的后果比較嚴(yán)重?？傊?，臨床醫(yī)師要提高對(duì)外傷性腦梗塞的認(rèn)識(shí)，早期預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取積極有效的措施，降低患者的死亡率和致殘率。

參考文獻(xiàn)

[1]江基堯，高立達(dá).神經(jīng)外科學(xué)[M].第一版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005，3：483-485.

[2]肖建軍，張斌，焦秋云，等.28例外傷性腦梗塞的血液流變學(xué)改變[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，1996，22（6）：370

[3]張治平，蔣宇鋼，尹暢.外傷性腦梗塞[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3（4）：366～367；

[4]郝繼恒，毛伯鏞.外傷行腦梗塞的研究進(jìn)展[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志，2006，33（4）：357-360.

[5]趙愛(ài)國(guó)，李薪鋼.外傷性腦梗塞的臨床研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，2004，31（2）：176～179

[6]Sharma S，Mayberry IC，Deloughery TG，et al.Fatal cerebroembolism from nonbacterial thrombotic endocarditis in a trauma patient：case report and review [J].Mil Med，2000，165（1）：83～85

[7]高沃光，陳利鋒，柯以銓，等.顱腦損傷并發(fā)腦梗塞的臨床分析（附42例報(bào)告）[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，6（4）：617

[8]沈鳥松，宋小平.48例外傷性腦梗塞臨床分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2005，25（6）：1125.