曾迪

【摘要】目的：探討圍手術(shù)期患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏時(shí)安置臨時(shí)起搏器的重要性及方法。（方法）對(duì)32例圍手術(shù)期患者術(shù)前行動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏的回顧性分析。（結(jié)果）安置臨時(shí)起搏器后患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期。（結(jié)論）當(dāng)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏，患者需行非心臟手術(shù)患者，減少圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的重要保障。

【關(guān)鍵詞】心臟臨時(shí)起搏器 圍手術(shù)期 臨床運(yùn)用

【中圖分類號(hào)】R471.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0620-02

緩慢型的心律失常是心血管內(nèi)科的常見疾病，患者出現(xiàn)心悸、頭暈、暈厥及黑朦癥狀，高度房室傳導(dǎo)阻滯會(huì)導(dǎo)致心跳驟停，危及患者生命加之患者手術(shù)過程中經(jīng)過麻醉、電解質(zhì)紊亂、體液丟失等會(huì)加重心律失常的發(fā)生，更易發(fā)生危險(xiǎn)。臨時(shí)起搏器一般用于嚴(yán)重緩慢型心律失常的臨時(shí)搶救或預(yù)防性治療。①對(duì)于合并有緩慢型心律失常患者，在非心臟手術(shù)前置入臨時(shí)起搏器可有效預(yù)防術(shù)中致命性心律失常的發(fā)生，從而減少圍手術(shù)期心臟事件的發(fā)生。本文通過我科從2010年至2015年期間運(yùn)用臨時(shí)起搏器安置術(shù)用于圍手術(shù)期患者進(jìn)行保護(hù)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)成功的運(yùn)用效果進(jìn)行分析。

1、 資料與方法

1.1臨床資料

2010年8月-2015年1月，我科對(duì)32例圍手術(shù)期患者實(shí)施臨時(shí)起搏器安置術(shù)，其中男性患者28例，女性患者4例，年齡48-76歲，平均年齡65.7歲，其中胃腸及肝膽外科18例，脊柱關(guān)節(jié)外科8例，手足外科4例，泌尿外科2例。術(shù)前患者行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，準(zhǔn)確掌握了患者心律失常情況，并請(qǐng)我科會(huì)診后，并對(duì)患者手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。均按照臨時(shí)起搏器置入指針：①嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩（心率<50次/分）②II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯。③R-R間期2.0秒。④雙束支傳導(dǎo)阻滯。篩查出嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩18例，心率在42-53次/分，術(shù)前阿托品實(shí)驗(yàn)陽性。II度I型房室傳導(dǎo)阻滯4例。II度II型房室傳導(dǎo)阻滯及III度房室傳導(dǎo)阻滯6例。R-R間期2.0秒以上4例，最長R-R間期為5.6秒。經(jīng)置入臨時(shí)起搏器后，所以患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，部分患者術(shù)后已經(jīng)安置埋藏式起搏器。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均采用經(jīng)鎖骨下靜脈放置臨時(shí)起搏器的方法。20例采用床旁帶電安置法，12例采用介入導(dǎo)管室在大型數(shù)字減影機(jī)下行臨時(shí)起搏器安置術(shù)，以上12例患者均因床旁行起搏器安置術(shù)出現(xiàn)安置位置欠佳，導(dǎo)致起搏效果欠佳，或部分電極不好到位，故予以在導(dǎo)管室在大型數(shù)字減影機(jī)下行臨時(shí)起搏器安置術(shù)，安置成功。

患者以左鎖骨下靜脈或?yàn)樽箧i骨下靜脈介入徑路，常規(guī)以左側(cè)為主，除非患者因外科手術(shù)限制或左側(cè)穿刺不成功，才選擇右側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局部麻醉后，檢查起搏設(shè)備正常，穿刺左鎖骨下靜脈，進(jìn)針約4厘米后，見回血，去除注射器，植入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲植入鞘管（7F），將起搏器點(diǎn)擊導(dǎo)管外接臨時(shí)起搏器，起搏器頻率設(shè)置為70次/分，電極延鞘管進(jìn)入約40厘米左右，見心電監(jiān)護(hù)提示出現(xiàn)起搏波形（與起搏頻率吻合），調(diào)整起搏電壓，并反復(fù)測(cè)試其靈敏度及感知，固定其電極，留置鞘管，縫合固定電極及鞘管，再次消毒，覆蓋無菌敷料，并予以穿刺點(diǎn)加壓，患肢制動(dòng)，密切觀察生命體征、局部有無出現(xiàn)及血腫情況。

2、 結(jié)果

經(jīng)上述方法安置臨時(shí)起搏器患者術(shù)前1小時(shí)予以安置，安置成功后立即送入手術(shù)室行外科手術(shù)，要求患者患肢制動(dòng)，防止電極因術(shù)肢運(yùn)動(dòng)后脫離，需再次調(diào)試及安裝，反復(fù)操作會(huì)增加其感染風(fēng)險(xiǎn)，全組安置起搏器均在左室流出道及左室心尖處，起搏閾值根據(jù)患者感知及靈敏度予以調(diào)試，一般采用最低感知靈敏度在2.0毫伏至5.5毫伏之間為起搏閾值，心率一般設(shè)置在61次/分，對(duì)于以上患者均于術(shù)后1天后，我科下調(diào)其起搏頻率，如患者能耐受并自主心率55次/分以上，予以關(guān)閉臨時(shí)起搏器，于第二天拔出臨時(shí)起搏器，防止長時(shí)間運(yùn)用導(dǎo)致起搏器依賴，或增加感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨時(shí)起搏器的模式包括；經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏、心外膜起搏、經(jīng)食管心臟起搏、經(jīng)胸心起搏、起搏模式選擇通常取決于患者當(dāng)時(shí)情況，但大多數(shù)的起搏器均采用靜脈心內(nèi)膜起搏模式。

3、 討論

隨著我國老年人口及心血管病發(fā)生率的增加，非心臟手術(shù)中合并有心臟起源及傳導(dǎo)系統(tǒng)異?；颊呷找乖龆嗳斯づR時(shí)起搏器已逐漸成為其他不能替代的治療緩慢性心律失常的主要方法。②許多緩慢性心律失?；颊哌M(jìn)行外科手術(shù)并通過以下機(jī)制影響心臟從而增加患者手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)①患者由于術(shù)中使用麻醉藥品導(dǎo)致心臟自律性及傳導(dǎo)抑制，加重竇緩及房室傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致心跳驟停。③②手術(shù)過程中的液體丟失，患者血容量及心臟灌注不足，出現(xiàn)低血壓及冠脈缺血。③電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致高鉀、高鎂出現(xiàn)心律失常。④術(shù)中特別是腹部手術(shù)的牽拉，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致竇緩及竇性停搏。因此圍手術(shù)期置入保護(hù)性臨時(shí)起搏器可以有效控制心率，防止嚴(yán)重竇緩及高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，增加心排出量和重要器官的供血，預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后緩慢性心律失常，為患者圍手術(shù)期安全提供一定的保障。

通過對(duì)我院32例緩慢型心律失常患者圍手術(shù)期安置臨時(shí)起搏器后病例觀察，均平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，再次有利的證明臨時(shí)起搏器對(duì)非心臟手術(shù)患者出現(xiàn)緩慢型心律失常均有安置臨時(shí)起搏器的指針，密切觀察起搏器的感知及靈敏度，監(jiān)測(cè)起搏情況，可以提高外科手術(shù)成功率，降低外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。

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