經(jīng)尿道前列腺電切術聯(lián)合間歇性雄激素阻斷治療晚期前列腺癌

劉正建，施勇，朱勇，夏生俊，朱廣曄，張鐵流

經(jīng)尿道前列腺電切術聯(lián)合間歇性雄激素阻斷治療晚期前列腺癌

劉正建，施勇，朱勇，夏生俊，朱廣曄，張鐵流

作者單位:224002江蘇鹽城，鹽城市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科

目的探討經(jīng)尿道前列腺電切術聯(lián)合間歇性雄激素阻斷治療晚期前列腺癌的臨床效果。方法回顧性總結鹽城市中醫(yī)醫(yī)院2006年1月至2012年1月行前列腺電切加雄激素阻斷治療晚期前列腺癌并得到有效隨訪的36例臨床資料。結果36例患者均順利完成手術。術后3個月檢查睪酮水平、前列腺特異抗原、最大尿流率、殘余尿量、前列腺癥狀評分，較術前均顯著改善。隨訪12～36個月，26例患者帶瘤生存，排尿無明顯異常。結論前列腺電切術聯(lián)合間歇性雄激素阻斷治療晚期前列腺癌近期療效肯定，可以明顯的改善患者癥狀，減輕藥物毒副作用，提高患者生活質量。

經(jīng)尿道前列腺電切術;間歇性雄激素阻斷治療;晚期前列腺癌

近年來，隨著生活條件的改善及診療水平的提高，前列腺癌的發(fā)病率在我國男性人群中逐漸攀升。在西方國家，前列腺癌占男性腫瘤死亡因素的第二位［1］。前列腺癌起病隱匿，排尿困難是絕大多數(shù)患者的主要癥狀，確診時往往已屬中晚期，失去了最佳手術時機。本文回顧性總結我院2006年1月至2012年1月，行前列腺電切術+雄激素阻斷治療晚期前列腺癌并得到有效隨訪的36例患者，療效滿意的，報告分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組36例患者，年齡68～89歲，平均76.2歲;36例均因排尿困難入院診治，其中26例合并尿潴留，6例血尿;10例合并心臟疾病;12例高血壓;6例慢性支氣管炎;4例糖尿病;4例腎功能不全（均為腎后性腎功能不全）;常規(guī)行直腸指檢，捫及前列腺腫塊18例;B超、MRI及CT檢查提示均有前列腺占位或合并有周圍侵犯;ECT示骨轉移5例;最大尿流率（Qmax）10～15 ml/s 12例，＜10 ml/s 24例;殘余尿量（RU）30～400 ml，平均120 ml;前列腺癥狀評分（IPSS），10～20分15例，21～35分21例（均為中、重度梗阻）前列腺特異抗原（PSA）22.3～110 μg/L，平均52.6 μg/L;常規(guī)行前列腺穿刺活檢，明確診斷為前列腺癌28例;手術前穿刺或手術后病理檢查全部證實為前列腺癌，臨床分期C1期20例，C2期7例，D1期9例。病理Gleason評分5～10分。

1.2治療方法穿刺15天后行前列腺電切術;無發(fā)熱，基礎疾病控制在能夠耐受手術時進行。取截石位，常規(guī)硬膜外麻醉，用Storze膀胱電切鏡或O-lympus等離子電切鏡，不作恥骨上膀胱造瘺，直視下置入電切鏡，觀察膀胱出口的梗阻位置。術中先暢通尿道，盡可能多地切除前列腺腺體。對穿刺活檢為陰性的患者術中送快速病理檢查。對同意行去勢治療，明確診斷為前列腺癌的18例患者同時行雙側睪丸切除術;1例術后診斷為前列腺癌，于局麻下另行雙側睪丸切除術。所有患者術后3天均口服氟他胺250 mg，3次/日。對同意行藥物去勢17例患者，術后即行戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，4周一次，一般6次，同時口服氟他胺250 mg，3次/日。每月復查PSA、肝腎功能，并了解排尿情況及藥物副作用。當PSA下降至0.2 μg/L以下并維持3個月，即停止雄激素阻斷治療。當PSA＞4 μg/L時，即進入下一周期的雄激素阻斷治療。

1.3統(tǒng)計學處理采用SAS統(tǒng)計學軟件包，樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，顯著性檢驗水平取a=0.05。

2　結果

36例患者均順利完成手術。手術時間40～90 min，平均72 min，切除前列腺組織20～60 g，平均50.2 g。術中估計出血量50～150 ml，均未輸血。術后膀胱持續(xù)沖洗24～72 h;留置導尿5～7天，拔除導尿管排尿自覺通暢。本組術后6例出現(xiàn)尿道刺激癥狀，5例出現(xiàn)尿失禁，1例出現(xiàn)尿道狹窄，均經(jīng)保守治療癥狀消失。本組用藥期間，6例出現(xiàn)乳房脹痛，8例患者出現(xiàn)食欲下降，未有其他嚴重并發(fā)癥。術前、術后3個月檢查睪酮水平（T）、前列腺特異抗原、最大尿流率、殘余尿量、前列腺癥狀評分數(shù)據(jù)詳見表1。

表1　36例患者治療前后各參數(shù)比較

36例患者術后均得到隨訪，隨訪時間12～36個月，其中10例患者因腫瘤轉移或其他疾病于術后30個月內死亡。無再次手術的病例，至今仍有26例患者帶瘤生存，排尿無明顯異常。

3　討論

前列腺癌為老年男性惡性腫瘤，自20世紀70年代起我國前列腺癌的發(fā)病率顯著上升，比60年代上升50%～70%［2］。臨床癥狀不典型，多數(shù)患者有尿道梗阻時才到醫(yī)院就診，已經(jīng)為前列腺癌晚期，失去了手術機會。調查發(fā)現(xiàn)，前列腺癌患者中約90%是由于出現(xiàn)臨床癥狀后才到醫(yī)院就診，在所有癥狀中，排尿困難占78.2%［3］。對此類病例的治療原則就是解除下尿路梗阻，預防引起腎功能不全，延緩腫瘤發(fā)展，減輕并發(fā)癥，提高生活質量［4］，姑息性手術仍然有必要。多數(shù)學者認為經(jīng)尿道前列腺電切不會造成癌癥擴散、疾病進展以及腫瘤相關死亡率增加，電切后腫瘤進展再次出現(xiàn)尿路梗阻癥狀時，重復實施電切仍然有效［5］。

前列腺電切已經(jīng)為公認的前列腺切除的金標準，具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［6-7］。經(jīng)尿道電切前列腺癌的目的是減輕腫瘤引起的下尿路梗阻癥狀，隨著電切技術的設備改進和臨床醫(yī)生操作的熟練，使體積較大的前列腺實現(xiàn)電切成為可能;對具有正常解剖關系的病例盡量多的切除前列腺組織;當腫瘤發(fā)展到使精阜解剖界限發(fā)生變異，往往侵犯了精阜及外括約肌，可能引起尿失禁，此時在膀胱頸和精阜間打開足夠通道即可。手術有明顯的減瘤作用，減少激素依賴性和激素非依賴性的腫瘤數(shù)量，為進一步的內分泌治療創(chuàng)造更好的條件。有研究認為，前列腺癌電切對后續(xù)的內分泌治療有積極作用［8］;具有更長時間的激素反應性，而非電切組可能會有更多的患者容易發(fā)展為激素非依賴性前列腺癌［9］。

晚期前列腺癌往往年齡較大，全身情況較差，常合并有心、腦、肺等重要器官病變，手術風險較大。我們的體會應注意以下事項:（1）手術前應盡可能仔細評估患者的手術耐受性，將病情、手術風險、手術目的與患者及家屬充分說明，并得到患者及家屬的理解和配合;治療內科疾病，調整患者各重要臟器功能，提高手術耐受性。（2）術中低壓灌注，及時排空膀胱，既可避免手術中脫落腫瘤細胞進入血液循環(huán)，也可以有效防止電切綜合癥的發(fā)生;必要時靜脈注射速尿，防止水儲留。（3）手術中仔細辨認局部解剖結構精阜、外括約肌、膀胱頸口、輸尿管開口位置。對較大的腫瘤，精阜的解剖位置可能發(fā)生變化，外括約肌可能受侵犯發(fā)生變形、移位，因此在切除前列腺尖部時，行薄片切除、點狀切除，避免損傷外括約肌而導致術后尿失禁的發(fā)生。（4）膀胱頸口前列腺組織應盡可能的切除，由于前列腺包膜完整性常常被破壞，手術中容易切穿，導致導尿管放置困難，可以用導絲引導放置導尿管。（5）我們采用即刻去勢的方法，考慮繼續(xù)生長的瘤體不久就會再次造成尿道梗阻，同時可鞏固手術的療效。

1941年Huggins和Hodges報道用手術去勢或抗雄激素治療前列腺癌，80%的晚期病例有效，至今全雄激素阻斷（MAB）治療仍是治療晚期前列腺癌的首選方法［10］。雄激素阻斷有多種方法，大體可分為手術去勢和藥物去勢加抗雄激素藥物，手術去勢和藥物去勢對患者的疾病進展率和生存率無差異［11］。睪丸切除可使外周血中睪酮下降大于90%，前列腺組織中雙氫睪酮下降大于75%，外周血中其余10%的睪酮及前列腺組織中25%的雙氫睪酮來源于腎上腺網(wǎng)狀帶，所以睪丸切除后聯(lián)合應用抗雄激素藥物能全面阻斷雙氫睪酮對前列腺的作用。絕大多數(shù)前列腺癌為雄激素依賴性腫瘤或部分依賴性腫瘤，雄激素全阻斷治療后，前列腺組織中的上皮細胞及間質細胞凋亡，前列腺內血管分布變稀，血流減少腺體萎縮。MAB在經(jīng)過一段時間后幾乎所有患者都逐漸發(fā)展為雄激素非依賴性前列腺癌。一項采用間歇性雄激素阻斷（IAB）和持續(xù)性內分泌治療1 382例患者的Meta分析結果表明，持續(xù)性內分泌治療與IAB在前列腺癌患者總體生存率、腫瘤特異生存率或疾病進展方面無明顯優(yōu)勢，長期全雄激素阻斷治療晚期前列腺癌將使絕大多數(shù)雄激素依賴性癌轉化為非雄激素依賴性癌，再次行抗雄激素治療效果極差［12］。因此我們采用IAB的方法，以減輕藥物毒副作用，提高患者的生活質量，延長雄激素的依賴時間，降低醫(yī)療成本［13-15］。

本研究結果表明，手術后3個月患者的血清PSA水平明顯下降，尿潴留減少，最大尿流率升高，IPSS評分明顯改善，患者的轉移病灶穩(wěn)定，骨痛減輕。前列腺電切術聯(lián)合IAB治療晚期前列腺癌近期療效肯定，可以明顯的改善患者的癥狀，減輕藥物毒副作用，提高患者的生活質量。

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劉正建，男，副主任醫(yī)師，擅長膀胱癌、腎癌、前列腺癌等泌尿系統(tǒng)腫瘤的外科治療，E-mail:liuzhengjianyc@sina.com

朱勇，男，主治醫(yī)師，擅長前列腺疾病的診治，E-mail:zywkjx@gmail.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.01.014

1674-4136（2015）01-0049-03

2014-09-08］［本文編輯:劉嘉］