■ 蔡戰(zhàn)英

RBRVS在績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系中的應(yīng)用

■ 蔡戰(zhàn)英①

績(jī)效獎(jiǎng)金 RBRVS 獎(jiǎng)金分配

目的：建立以RBRVS評(píng)估系統(tǒng)為指導(dǎo)的績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系。方法：運(yùn)用RBRVS原理核心思想，細(xì)化獎(jiǎng)金核算單元，明確界定計(jì)獎(jiǎng)項(xiàng)目和扣獎(jiǎng)成本，并輔以相關(guān)的考核獎(jiǎng)罰。結(jié)果：提高了員工積極性，加強(qiáng)了成本控制，降低了藥品耗材成本，醫(yī)院業(yè)務(wù)量大幅增長(zhǎng)，取得了經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收。結(jié)論：為公立醫(yī)院建立以工作量和工作質(zhì)量為基礎(chǔ)的績(jī)效考核和績(jī)效獎(jiǎng)金分配制度提供了一種有益借鑒。

為了滿足規(guī)模擴(kuò)張對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理的要求，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）于2012年進(jìn)行了績(jī)效獎(jiǎng)金分配制度改革，引入RBRVS（Resource－Based Relative Value Scale）評(píng)估系統(tǒng)為指導(dǎo)的醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金分配原理，構(gòu)建了新績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系。

1 RBRVS原理及其意義

RBRVS（Resource－Based Relative value scale）是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，用以支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法。原理是首先通過(guò)比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來(lái)計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值(RVS)；其次根據(jù)已獲得的RVS數(shù)據(jù)、服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，倒算出RVS的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)CF，即每個(gè)RVS單位應(yīng)折合的金額；最終用貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)與每項(xiàng)服務(wù)RVS的乘積推算出該項(xiàng)服務(wù)的酬金價(jià)格[1]。RBRVS理論是根據(jù)勞動(dòng)付出、風(fēng)險(xiǎn)大小以及投入成本作為計(jì)獎(jiǎng)基礎(chǔ)，對(duì)于同一個(gè)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，在不同科室計(jì)獎(jiǎng)結(jié)果完全一樣，真正體現(xiàn)公平性。此外通過(guò)引入RBRVS理論，績(jī)效獎(jiǎng)金分配不再與收費(fèi)掛鉤，有效避免了醫(yī)改對(duì)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目調(diào)價(jià)對(duì)績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系的影響。

2 新績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系

我院參照RBRVS對(duì)每個(gè)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目設(shè)定項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，并根據(jù)績(jī)效獎(jiǎng)金總預(yù)算倒推出每點(diǎn)數(shù)的貨幣轉(zhuǎn)換價(jià)格CF，通過(guò)每個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)、項(xiàng)目數(shù)量、CF乘積匯總得出直接工作量績(jī)效獎(jiǎng)金?？紤]到現(xiàn)行的收費(fèi)方法及醫(yī)院實(shí)際，為保證醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展，引入間接工作量績(jī)效獎(jiǎng)金指標(biāo)，并按考核指標(biāo)進(jìn)行獎(jiǎng)罰，與工作量獎(jiǎng)金共同納入當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金。同時(shí)為了控制成本，對(duì)于獎(jiǎng)金核算科室績(jī)效獎(jiǎng)金還需扣除扣獎(jiǎng)成本，具體包括人員成本、材料物資耗用成本、房屋占用成本、設(shè)備折舊、洗滌費(fèi)以及零星報(bào)銷費(fèi)用等。

2.1 獎(jiǎng)金核算單元

新績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系盡量細(xì)化獎(jiǎng)金核算單元，依據(jù)崗位分工，分別設(shè)計(jì)全院醫(yī)、護(hù)、技績(jī)效獎(jiǎng)金計(jì)算公式。設(shè)計(jì)獎(jiǎng)金核算單元的原則是只要能單獨(dú)統(tǒng)計(jì)工作量和扣獎(jiǎng)成本，并能單獨(dú)進(jìn)行考核，都對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)績(jī)效獎(jiǎng)金核算。為了提升績(jī)效獎(jiǎng)金分配的激勵(lì)性，新績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系將能歸屬到個(gè)人操作的項(xiàng)目直接計(jì)算至個(gè)人。由于我院已實(shí)施醫(yī)療分組制度，醫(yī)院實(shí)行主診負(fù)責(zé)制，獎(jiǎng)金核算單元進(jìn)一步細(xì)化，部分獎(jiǎng)金直接計(jì)算至醫(yī)療組或個(gè)人，實(shí)現(xiàn)個(gè)人工作量與個(gè)人獎(jiǎng)金完全掛鉤。通過(guò)醫(yī)療組的建立，改變了以往醫(yī)院分配到科室、科室分配到個(gè)人的二級(jí)分配體系，形成了多層次的分配關(guān)系。新績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系分配層次見(jiàn)圖1。

圖1 新績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系分配層次

2.2 計(jì)獎(jiǎng)項(xiàng)目

新績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系中，獎(jiǎng)金核算單元計(jì)獎(jiǎng)項(xiàng)目包括直接工作量獎(jiǎng)金、間接工作量獎(jiǎng)金以及考核獎(jiǎng)罰。直接工作量獎(jiǎng)金為獎(jiǎng)金核算單元執(zhí)行的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的點(diǎn)值、項(xiàng)目數(shù)量、貨幣轉(zhuǎn)換價(jià)格CF乘積匯總，如執(zhí)行一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目的點(diǎn)值為10000，CF為0.02，則執(zhí)行該項(xiàng)目的獎(jiǎng)金為200元。間接工作量獎(jiǎng)金通過(guò)獎(jiǎng)金核算單元的門(mén)診量、出入院病人數(shù)、工作例數(shù)計(jì)算?？己霜?jiǎng)罰由相應(yīng)職能科室根據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)獎(jiǎng)金核算單元進(jìn)行考核，并提供獎(jiǎng)罰數(shù)據(jù)，納入當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金，具體考核指標(biāo)包括科室管理、服務(wù)質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)、科研教學(xué)、安全醫(yī)療、工作創(chuàng)新、均次費(fèi)用控制、行風(fēng)效能、任務(wù)完成等。

2.3 扣獎(jiǎng)成本

為了加強(qiáng)成本的管控力度，實(shí)現(xiàn)一定的管理目的，我院的扣獎(jiǎng)成本在獎(jiǎng)金中直接扣除，如發(fā)生1元扣獎(jiǎng)成本，獎(jiǎng)金核算單元的獎(jiǎng)金總額相應(yīng)減少1元，扣獎(jiǎng)成本具體包括如下：

2.3.1 人員成本。為了加強(qiáng)人員成本控制，將人員基本工資和薪級(jí)工資作為獎(jiǎng)金核算單元，并根據(jù)實(shí)際考勤計(jì)算。對(duì)于請(qǐng)假人員不扣人員成本，并且在工作量一樣的情況下，獎(jiǎng)金核算單元工作量獎(jiǎng)金總額不受影響，且分配獎(jiǎng)金人數(shù)也相應(yīng)減少，從而人均獎(jiǎng)金將大幅提高。通過(guò)這一措施，人員工作積極性明顯提高，有效緩解了我院人力資源緊張的局面。

2.3.2 材料物資耗用成本。為了控制藥品耗材成本，對(duì)獎(jiǎng)金核算單元領(lǐng)用的藥品耗材扣獎(jiǎng)。藥品耗材分為計(jì)價(jià)材料和不計(jì)價(jià)材料，計(jì)價(jià)材料為可以直接向病人單獨(dú)收費(fèi)的材料，不計(jì)價(jià)材料為提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中耗用的但不能向病人單獨(dú)收費(fèi)的材料。對(duì)于計(jì)價(jià)材料，按照材料收入減去計(jì)價(jià)材料成本的一定比例給予獎(jiǎng)金核算單元材料管控獎(jiǎng)；對(duì)于不計(jì)價(jià)材料全額扣獎(jiǎng)金核算單元成本。這樣一方面加強(qiáng)了對(duì)藥品耗材的控制，另一方面也保證了獎(jiǎng)金分配體系的合理性。

2.3.3 房屋占用成本。為了避免房屋閑置和不合理占用，我院按照獎(jiǎng)金核算單元實(shí)際占用面積乘以一個(gè)固定金額作為房屋占用成本。為了提高病區(qū)床位使用率，將病區(qū)房屋占用成本折算為每床位占用成本。病區(qū)為了節(jié)約成本，主動(dòng)將病房或空床轉(zhuǎn)給其他病區(qū)以節(jié)約房屋占用成本。通過(guò)這一措施實(shí)現(xiàn)了全院病床有效配置，提高了病床使用率，減少了病床的閑置，緩解了部分“住院難”問(wèn)題。2.3.4 設(shè)備折舊。為了提高資產(chǎn)的利用效率，我院按照會(huì)計(jì)折舊方法對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行折舊作為設(shè)備使用成本。對(duì)于超過(guò)會(huì)計(jì)使用年限仍在使用的固定資產(chǎn)，按照原折舊金額給予一定比例折扣，降低獎(jiǎng)金核算單元使用舊設(shè)備成本，以充分發(fā)揮固定資產(chǎn)使用價(jià)值。通過(guò)將設(shè)備使用成本作為扣獎(jiǎng)成本，在購(gòu)置新固定資產(chǎn)時(shí)，使用部門(mén)更加重視固定資產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，杜絕了固定資產(chǎn)購(gòu)置的隨意性。

此外，為了控制成本，扣獎(jiǎng)成本還包括洗滌費(fèi)、器皿消毒費(fèi)以及零星報(bào)銷費(fèi)用等。

3 新方案實(shí)施過(guò)程中的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題

3.1 信息化水平

由于我院以RBRVS評(píng)估系統(tǒng)為指導(dǎo)的績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系不僅在獎(jiǎng)金核算單元上細(xì)化，還在獎(jiǎng)金核算項(xiàng)目上細(xì)化至單個(gè)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院的信息化水平將直接決定著新體系能否實(shí)施、核算工作量大小及核算結(jié)果的真實(shí)準(zhǔn)確。各類信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)集成，是進(jìn)行獎(jiǎng)金核算及其結(jié)果分析的重要數(shù)據(jù)來(lái)源。充分利用數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，也是醫(yī)院進(jìn)行大數(shù)據(jù)下績(jī)效管理精細(xì)化的一個(gè)重要突破口。

3.2 執(zhí)行項(xiàng)目歸屬問(wèn)題

引用RBRVS評(píng)估系統(tǒng)，首先要解決的是界定各核算單元的執(zhí)行項(xiàng)目。由于同一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目執(zhí)行的獎(jiǎng)金核算單元可能有很多，一個(gè)獎(jiǎng)金核算單元執(zhí)行的收費(fèi)項(xiàng)目也較多，往往是一種多對(duì)多的關(guān)系。如何界定各個(gè)獎(jiǎng)金核算單元的收費(fèi)項(xiàng)目就成為實(shí)施新體系的關(guān)鍵。具體到一個(gè)病區(qū)，有些醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目由醫(yī)生、護(hù)士分別完成，有些醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目由醫(yī)護(hù)合作完成，在設(shè)計(jì)體系前期就需要醫(yī)護(hù)分別界定自己執(zhí)行的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，對(duì)于合作的項(xiàng)目，由執(zhí)行人員協(xié)商分成的比例。

3.3 計(jì)價(jià)材料與不計(jì)價(jià)材料維護(hù)

由于計(jì)價(jià)材料不扣獎(jiǎng)金核算單元的成本，而不計(jì)價(jià)材料全額扣成本，對(duì)于計(jì)價(jià)材料與不計(jì)價(jià)材料的維護(hù)直接關(guān)系到獎(jiǎng)金核算單元獎(jiǎng)金計(jì)算的準(zhǔn)確性，因此醫(yī)院必須對(duì)計(jì)價(jià)材料與不計(jì)價(jià)材料進(jìn)行明確界定。由于醫(yī)院涉及的材料的品種較多，同一品種又有較多的規(guī)格，因此計(jì)價(jià)材料與不計(jì)價(jià)材料維護(hù)工作量及難度較大。同時(shí)由于收費(fèi)過(guò)程中存在一些打包收費(fèi)項(xiàng)目，為了避免該項(xiàng)目的計(jì)獎(jiǎng)收入反而小于其消耗材料成本，對(duì)于包括在內(nèi)的材料應(yīng)定性為計(jì)價(jià)材料。

3.4 人員成本數(shù)據(jù)

人員成本根據(jù)實(shí)際考勤扣獎(jiǎng)，因此人員考勤的準(zhǔn)確性將影響?yīng)劷鸷怂憬Y(jié)果。此外，醫(yī)院人員類別較多，情況較為復(fù)雜。進(jìn)修人員、下鄉(xiāng)人員、援疆人員等并沒(méi)有增加獎(jiǎng)金核算單元的工作量，因此不扣人員成本，也不從獎(jiǎng)金核算單元分配獎(jiǎng)金，其獎(jiǎng)金由醫(yī)院直接承擔(dān)。輪轉(zhuǎn)人員還沒(méi)有納入獎(jiǎng)金核算單元統(tǒng)一核算獎(jiǎng)金，由醫(yī)院統(tǒng)一按規(guī)定發(fā)放，因此，這部分人員屬性界定也成為實(shí)施新績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系的關(guān)鍵。

3.5 數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)

實(shí)施新績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系過(guò)程中，醫(yī)療衛(wèi)生政策和醫(yī)院情況也在不斷變化之中，因此每月需要對(duì)獎(jiǎng)金核算結(jié)果進(jìn)行分析，防止異常情況導(dǎo)致獎(jiǎng)金核算結(jié)果不合理。此外，在新績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系中，獎(jiǎng)金核算單元每月房屋占用面積、設(shè)備折舊金額也是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變量。由于學(xué)科的發(fā)展，醫(yī)院可能新開(kāi)設(shè)獎(jiǎng)金核算單元或者獎(jiǎng)金核算單元可能增加執(zhí)行新醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，這些都需要時(shí)時(shí)關(guān)注，確保獎(jiǎng)金核算結(jié)果合理與準(zhǔn)確。

4 效果評(píng)價(jià)與討論

以RBRVS評(píng)估系統(tǒng)為指導(dǎo)的績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系突破了以往獎(jiǎng)金發(fā)放的局限性，改變了以往醫(yī)院按收分配、多收多得的逐利傾向，更好地體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的酬勞分配原則[2]。然而以RBRVS評(píng)估系統(tǒng)為指導(dǎo)的績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系也同樣具有局限性，首先該體系不能體現(xiàn)不同醫(yī)師執(zhí)行同一醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的能力差異。由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及收費(fèi)方式不一致，我們并不能照搬哈佛大學(xué)RVS數(shù)據(jù)，因此醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目點(diǎn)值的設(shè)定也是一個(gè)難點(diǎn)。此外，由于病種的不一樣，內(nèi)外科醫(yī)師的勞動(dòng)付出方式往往不一樣，內(nèi)科以藥物治療為主，而外科以手術(shù)治療為主，RBRVS評(píng)估系統(tǒng)是以醫(yī)師執(zhí)行操作項(xiàng)目為計(jì)獎(jiǎng)項(xiàng)目，導(dǎo)致內(nèi)科明顯低于外科，這樣同樣存在不公平。針對(duì)這些問(wèn)題我院引入了間接工作量獎(jiǎng)金、考核獎(jiǎng)罰，并根據(jù)管理需要界定了扣獎(jiǎng)成本項(xiàng)目。引入RBRVS原理，更多的是運(yùn)用其核心思想，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，因此，在運(yùn)用RBRVS原理時(shí)，不能完全套用，要注意因時(shí)制宜，因地制宜，根據(jù)醫(yī)院不同時(shí)期不同發(fā)展階段進(jìn)行繼承與發(fā)展，保證績(jī)效獎(jiǎng)金分配體系公平、有效、合理，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)發(fā)揮應(yīng)有的作用。

[1] 錢(qián)海波,胡善聯(lián).RBRVS研究評(píng)介[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),1993,22(9):63-66.

[2] 吳劍,葉金松,高峰,等.RBRVS評(píng)估系統(tǒng)在醫(yī)師績(jī)效管理中的實(shí)踐和體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院,2013,17(2):49-51.

Application of RBRVS in performance bonus distribution

/ CAI Zhanying// Chinese Hospitals. -2015,19（7）：56-57

performance bonus, RBRVS, bonus distribution

Objective: To create RBRVS based performance bonus distribution system. Methods: Guided by RBRVS theory, the bonus accounting unit were refined, the items for awarding and punishment were identified and countermeasures were also implemented as well. Results: It has achieved both economic benefit and social benefit which can described as the promotion of staff motivation and hospital visit and the better controlled hospital cost, especially the drugs and materials. Conclusions: It has given some reference on building workload and quality based performance assessment system and performance bonus distribution system in Public hospital.

's address：The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Shangcai Village, Nanbaixiang Town, Ouhai District, Wenzhou, 325000, Zhejiang Province, PRC

2015-02-26］（責(zé)任編輯 鮑文琦）

浙江省康恩貝醫(yī)院管理軟科學(xué)研究項(xiàng)目（2013ZHA-KEB104）；溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（R20130087）

①溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，325000 溫州市甌海區(qū)南白象鎮(zhèn)上蔡村

蔡戰(zhàn)英：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院財(cái)務(wù)處處長(zhǎng)、高級(jí)會(huì)計(jì)師

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