■ 崔 穎席修明張進(jìn)生馮 江

醫(yī)院安全文化及其改進(jìn)策略的國外研究進(jìn)展

■ 崔 穎①席修明①張進(jìn)生①馮 江①

安全文化 改進(jìn)策略 不良事件

回顧國外醫(yī)院安全文化及其改進(jìn)策略的相關(guān)研究，明確安全文化的構(gòu)成要素，針對性地采取以證據(jù)為基礎(chǔ)的安全文化改進(jìn)策略，構(gòu)建患者安全保障體系，最大限度地減少患者傷害事件的發(fā)生。

醫(yī)院安全文化作為醫(yī)院文化的組成部分，其在確?；颊甙踩?、提升醫(yī)療質(zhì)量方面的重要作用日益受到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的廣泛關(guān)注[1]。研究表明，醫(yī)院安全文化與醫(yī)務(wù)人員行為、患者預(yù)后指標(biāo)之間均具有相關(guān)性[2]，積極的安全文化能夠促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的安全行為，提高其不良事件報告意愿，同時減少醫(yī)療不良事件和藥品差錯事件的發(fā)生，降低患者再住院率，縮短患者住院時間；此外，還能夠降低患者安全類指標(biāo)（PSIs）的發(fā)生率[3-4]和ICU患者的死亡率[5]。

然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要構(gòu)建或改進(jìn)安全文化，不僅要充分理解安全文化的內(nèi)涵及其構(gòu)成要素以便根據(jù)關(guān)鍵點采取針對性措施，而且要明確各項改進(jìn)措施的有效性、適用性和可持續(xù)性，進(jìn)而確保資源的合理配置。本文通過文獻(xiàn)檢索國外醫(yī)院安全文化及其改進(jìn)策略的相關(guān)研究，旨在為我國醫(yī)院安全文化的構(gòu)建及改進(jìn)提供依據(jù)。

1 安全文化的構(gòu)成要素

為了更好地理解安全文化，使其構(gòu)建或改進(jìn)的針對性和可操作性更強(qiáng)，國外學(xué)者[6]將安全文化的構(gòu)成分為7個要素：領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)隊合作、循證實踐、溝通、學(xué)習(xí)、公正、以患者為中心。

1.1 領(lǐng)導(dǎo)

領(lǐng)導(dǎo)是影響人們實現(xiàn)組織目標(biāo)的過程。在有效的安全管理中，各個層級的領(lǐng)導(dǎo)均發(fā)揮重要作用。不同管理者層級的安全管理職責(zé)詳見表1。

1.2 團(tuán)隊合作

團(tuán)隊合作（或稱團(tuán)隊行為），是兩個或兩個以上的人員為完成某項任務(wù)參與到活動中的一個動態(tài)過程，主要涉及團(tuán)隊結(jié)構(gòu)、團(tuán)隊動力和團(tuán)隊管理3個影響因素。在各醫(yī)療區(qū)域內(nèi)，團(tuán)隊結(jié)構(gòu)因患者需求而異，患者健康問題越復(fù)雜，對團(tuán)隊成員間跨學(xué)科合作的要求越高。團(tuán)隊動力是團(tuán)隊成員間相互作用的心理過程，表現(xiàn)為協(xié)調(diào)、溝通、合作、沖突管理和決策等行為現(xiàn)象。團(tuán)隊合作的影響因素及構(gòu)成詳見表2。

表1 不同管理者層級的安全管理職責(zé)

1.3 循證實踐

醫(yī)療服務(wù)過程中，患者安全實踐（或稱患者安全措施）必須是以證據(jù)為基礎(chǔ)的最佳實踐，如標(biāo)準(zhǔn)化的流程、協(xié)議、核查表或指南等。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量中心（The Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）通過對患者安全策略相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評估分析，推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)采納并付之實踐，包括10項強(qiáng)烈推薦措施和12項鼓勵執(zhí)行措施[7-8]。

1.4 溝通

溝通具有信息傳遞、情感交流、行為控制等功能。組織中的溝通分為單向（如書面指令）和雙向（如面談、電話、電子郵件）兩種，區(qū)別在于雙向交流能夠提供反饋以確保信息被雙方充分理解，將誤解降到最低程度。醫(yī)療服務(wù)過程中，一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)上的溝通值得注意：患者交接或轉(zhuǎn)科，病歷文書的記錄質(zhì)量，事件報告，低層級員工的個人意見表達(dá)以及規(guī)模較大的組織內(nèi)部和之間信息（如安全警告）傳遞障礙等。

1.5 學(xué)習(xí)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有效避免因醫(yī)療系統(tǒng)或流程缺陷造成的不良事件發(fā)生，就必須從錯誤中學(xué)習(xí)并進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)；應(yīng)用根本原因分析法識別事件中的關(guān)鍵問題，制定預(yù)防措施和可行性計劃，形成安全報告，及時公布和反饋警示信息。教育培訓(xùn)至少應(yīng)包括安全學(xué)、高可靠性組織、安全文化評價和系統(tǒng)改進(jìn)等理論。此外，應(yīng)能夠從成功或失敗中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，鼓勵安全信息分享，并且評價學(xué)習(xí)過程、考慮學(xué)習(xí)計劃的連續(xù)性和創(chuàng)新性。

1.6 公正

公正文化是安全文化的基礎(chǔ)，它鼓勵非懲罰性的、免責(zé)的不良事件報告環(huán)境，但需要衡量是個人責(zé)任還是系統(tǒng)失誤?？梢酝ㄟ^回答下面4個問題進(jìn)行判斷：（1）醫(yī)療服務(wù)提供者的行為是否是惡意的？（2）醫(yī)療服務(wù)提供者是否受到酒精或藥物的影響？（3）醫(yī)療服務(wù)提供者是否意識到本人發(fā)生的錯誤？（4）類似錯誤是否會有兩到三個醫(yī)療服務(wù)提供者發(fā)生？

1.7 以患者為中心

《美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（第4版）中明確“以患者為中心”的一系列標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)闡述了患者安全目標(biāo)、醫(yī)療可及性與連續(xù)性、患者與家屬的權(quán)利、患者評估、治療等醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。

表2 團(tuán)隊合作的影響因素及構(gòu)成

表3 結(jié)構(gòu)化學(xué)科間會談交流工具表應(yīng)包含的內(nèi)容

2 以證據(jù)為基礎(chǔ)的安全文化改進(jìn)策略

安全文化改進(jìn)活動以醫(yī)院、科室、病區(qū)或醫(yī)療團(tuán)隊為單位開展，可以采取單一的干預(yù)措施，也可以采取由多個干預(yù)措施整合而成的一個多層面的綜合干預(yù)措施。一系列改進(jìn)策略被用于提升患者安全文化水平，并通過安全文化測評工具證實其有效性。

2.1 策略一：管理者巡視

管理者巡視（Executive Walk Rounds，簡稱EWRs）是醫(yī)院管理層與一線醫(yī)療服務(wù)提供者之間加強(qiáng)溝通交流、建立良好關(guān)系、識別和收集風(fēng)險信息以保障患者安全的一個干預(yù)項目[9-10]。通過醫(yī)院管理執(zhí)行者深入科室或病區(qū)、與員工共同討論患者安全問題、采取醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)行動及信息反饋等一系列活動，充分發(fā)揮一線醫(yī)療服務(wù)提供者的集體智慧，證實醫(yī)院及管理者的患者安全承諾，進(jìn)而改變醫(yī)療服務(wù)提供者的安全文化態(tài)度。

管理者巡視的頻次為每周1次或每4周3次，時間30-60分鐘，地點選擇工作區(qū)域或會議室，由質(zhì)量安全管理部門參加?？剖宜袉T工盡可能參加，但以自愿為原則。討論前，管理者需要向員工明確患者安全的重要性，巡視的目的旨在構(gòu)建安全文化，并保證談話內(nèi)容的保密性及免責(zé)性。討論后，要求參加人員將討論內(nèi)容告訴本科室或病區(qū)內(nèi)其他兩個未參加的員工，以此擴(kuò)大項目的影響力。

有效執(zhí)行管理者巡視需7個步驟[9]：（1）準(zhǔn)備。確保管理者的承諾和定期參與，以及質(zhì)量安全管理部門的資源保障；制定清晰的工作流程、具體的時間表和反饋機(jī)制。（2）進(jìn)度。預(yù)先制定管理者安全巡視時間表，協(xié)調(diào)管理者及其執(zhí)行團(tuán)隊、支持患者安全的員工和其他參與者的時間。（3）執(zhí)行巡視。確定會議地點、會議內(nèi)容（應(yīng)包括開場白和結(jié)束語）以及一系列特定問題。（4）追蹤。構(gòu)建一個強(qiáng)大的數(shù)據(jù)收集、跟蹤和排序流程。（5）報告。與多學(xué)科委員會分享巡視數(shù)據(jù)資料，將改進(jìn)項目分配給管理部門。（6）反饋。將結(jié)果和改進(jìn)措施以清晰的表格形式反饋給參與安全巡視的管理委員會和一線醫(yī)療服務(wù)提供者。（7）測評。評價安全巡視對于提高組織文化的有效性。

2.2 策略二：結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)項目結(jié)構(gòu)化教育培訓(xùn)（Structured Educational Intervention）項目[10]基于有效人為因素培訓(xùn)的4個關(guān)鍵原則：入門培訓(xùn)、行為內(nèi)化、反復(fù)強(qiáng)化、數(shù)據(jù)驅(qū)動改進(jìn)。以手術(shù)室這一不良事件發(fā)生率高、多科合作密切的特殊區(qū)域為例，從3個方面開展培訓(xùn)：連續(xù)規(guī)范化教育、團(tuán)隊自我評估（Team Self-Review，簡稱TSR）的理論與實踐、接近錯誤事件報告的理論與實踐。

2.2.1 連續(xù)規(guī)范化教育圍繞影響患者安全的非技術(shù)因素（或人為因素）這一主題，以學(xué)術(shù)報告會和研討會的形式開展，用于提升醫(yī)療服務(wù)提供者對于人為因素在影響手術(shù)室患者安全方面的理論認(rèn)知水平。

2.2.2 “團(tuán)隊自我評估”系統(tǒng)涉及術(shù)前準(zhǔn)備介紹和術(shù)后總結(jié)兩個方面。術(shù)前準(zhǔn)備介紹通常包括專業(yè)化外科手術(shù)排序、設(shè)備核查、患者名單、潛在技術(shù)障礙及人員因素（如團(tuán)隊在理解溝通上的準(zhǔn)備）等方面內(nèi)容。術(shù)后總結(jié)是由團(tuán)隊中任一成員發(fā)起的小型團(tuán)隊評價活動，主要反饋非技術(shù)因素方面存在的問題?？偨Y(jié)同時上報給研究組用于分析“團(tuán)隊自我評估”方法的成功經(jīng)驗和任務(wù)完成狀況，通過簡訊形式反饋給所有手術(shù)室員工和管理層?？梢岳娩浵駧в涗浺惶斓墓ぷ鲗嵺`，再以回放的形式刺激回憶、增強(qiáng)術(shù)后總結(jié)效果。

2.2.3 接近錯誤事件報告要求手術(shù)室員工以書面形式報告接近錯誤事件而非引起傷害的事件，經(jīng)過專業(yè)分析，為改進(jìn)提供依據(jù)，結(jié)果反饋給員工審議并采取行動。

2.3 策略三：結(jié)構(gòu)化學(xué)科間會談模式

結(jié)構(gòu)化學(xué)科間會談模式[11](Structured Inter-Disciplinary Round，簡稱SIDR），是一個將結(jié)構(gòu)化交流工具與學(xué)科間常規(guī)會議相結(jié)合的安全改進(jìn)策略，用于加強(qiáng)病區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊在制定診療計劃方面的合作與交流。一個由病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士、藥師和社會工作者以及病歷管理者組成的工作組，共同確定SIDR實施的最優(yōu)時間、地點、頻次以及結(jié)構(gòu)化交流工具的內(nèi)容，確保重要的患者診療計劃得到討論。如，按照工作組推薦，SIDR每天上午11:00在護(hù)士工作站開展，持續(xù)30-40分鐘，由一名病區(qū)醫(yī)療管理者和一名護(hù)理管理者共同執(zhí)行巡視，病區(qū)所有住院醫(yī)師、護(hù)士、藥師、社會工作者、病案管理者參加。結(jié)構(gòu)化交流工具應(yīng)用于病區(qū)內(nèi)所有24小時內(nèi)新入院患者，其他患者也需討論，但不采用結(jié)構(gòu)化表格。結(jié)構(gòu)化交流工具表應(yīng)包含的內(nèi)容見表3。

2.4 策略四：人力資源管理項目

人力資源管理項目(Crew Resource Management，簡稱CRM）[12]用于培訓(xùn)和提高組織人員的溝通、領(lǐng)導(dǎo)、人際關(guān)系、矛盾化解等團(tuán)隊交流與協(xié)作行為技能。通過溝通技能的培訓(xùn)，團(tuán)隊成員間可以相互檢查任務(wù)的完成情況，實現(xiàn)合作的最大化、失誤的最小化。CRM培訓(xùn)適用于所有高風(fēng)險臨床科室，外科系統(tǒng)通常會選擇技術(shù)相對穩(wěn)定、風(fēng)險相對較低、時間固定在60-90分鐘之間的常見手術(shù)開展模擬培訓(xùn)，共分為3個階段，詳見表4。

2.5 策略五：三位一體最佳患者安全項目

三位一體最佳患者安全項目（the Triad for Optimal Patient Safety project，簡稱TOPS）[13]通過開展多學(xué)科團(tuán)隊培訓(xùn)、構(gòu)建以病區(qū)為基礎(chǔ)的安全團(tuán)隊、患者參與團(tuán)隊工作并評價安全活動效果等措施改進(jìn)病區(qū)的安全文化。

表4 人力資源管理項目的3個階段—以手術(shù)項目為例

表5 以病區(qū)為基礎(chǔ)的綜合性安全項目（CUSP）工作步驟及流程

對病區(qū)護(hù)理人員、醫(yī)師、藥師及其他員工開展多學(xué)科團(tuán)隊培訓(xùn)，內(nèi)容包括（1）專家介紹安全文化及其現(xiàn)狀；（2）播放醫(yī)療傷害事件的視頻，圍繞“個人行為和醫(yī)療系統(tǒng)如何造成醫(yī)療錯誤的發(fā)生”展開討論；（3）以啟發(fā)誘導(dǎo)的教學(xué)方式介紹團(tuán)隊合作行為和溝通技能；（4）模擬臨床場景，小組角色扮演，新技能實踐及參與多學(xué)科間對話；（5）以對課程學(xué)習(xí)內(nèi)容和下一步工作的討論結(jié)束本階段培訓(xùn)。

培訓(xùn)完成后，構(gòu)建一支優(yōu)秀的多學(xué)科病區(qū)安全團(tuán)隊，即三位一體病區(qū)安全團(tuán)隊（Triad Unit Safety Teams，簡稱TrUSTs），旨在加強(qiáng)、維持并擴(kuò)展TOPS培訓(xùn)學(xué)習(xí)，圍繞病區(qū)患者安全問題開發(fā)跨學(xué)科合作的新機(jī)制。TrUSTs按醫(yī)院區(qū)域劃分，其核心功能是識別和捕獲員工通過網(wǎng)絡(luò)、紙質(zhì)或口頭報告的以病區(qū)為單位的安全問題，采取直接的行動或政策建議解決這些問題，作為智囊團(tuán)分析質(zhì)量和安全改進(jìn)活動，樹立團(tuán)隊合作的榜樣。此外，TrUSTs組織和傳遞患者安全教育活動，包括大型多學(xué)科會議和小組技能課程，以加強(qiáng)團(tuán)隊合作行為和溝通技巧。

患者以個人目標(biāo)的形式參與項目，護(hù)理人員與病區(qū)內(nèi)每一位患者及其家屬共同討論和確定他們的目標(biāo)，并記錄在每間病房的空白板上，呈現(xiàn)給所有的醫(yī)療服務(wù)提供者。

2.6 策略六：以病區(qū)為基礎(chǔ)的綜合性安全項目

以病區(qū)為基礎(chǔ)的綜合性安全項目（The Comprehensive Unit-based Safety Program，簡稱CUSP）[14]最初由病區(qū)自愿參與執(zhí)行，長期目標(biāo)是實現(xiàn)在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用。鼓勵安全文化測評得分較低的病區(qū)執(zhí)行CUSP，在病區(qū)表示有意愿參與后，由患者安全項目的培訓(xùn)人員向病區(qū)管理者介紹項目計劃，構(gòu)建團(tuán)隊并規(guī)劃下一步工作。項目培訓(xùn)人員、醫(yī)院高層管理者、項目團(tuán)隊與團(tuán)隊管理者需要在了解病區(qū)安全文化現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上共同制定項目執(zhí)行計劃。完整的CUSP項目詳見表5。

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Foreign research progress on strategies for improving patient safety culture

/ CUI Ying, XI Xiuming, ZHANG Jinsheng, FENG Jiang// Chinese Hospitals. -2015,19（7）：39-42

safety culture, improvement strategies, adverse events

Reviewed the foreign research on hospital safety culture and its improvement strategies, in order to make a full sense of the connotation and constituent elements of safety culture, take targeted and evidence-based strategies to improve safety culture, build patient safety guarantee system, and minimize adverse events on patients.

's address：Fuxing Hospital, Capital Medical University, No.20 Jia, Fuxingmenwai Street, Xicheng District, Beijing, 100038, PRC

2015-02-29］（責(zé)任編輯 鮑文琦）

北京市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃研究基地項目（BJDSHA004）

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院，100038 北京市西城區(qū)復(fù)興門外大街甲20號

席修明：首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院院長、主任醫(yī)師、教授

E-mail：xxm2937@sina.com